Methotrexate Orion

Forsiktighetsregler

Toksiske reaksjoner: Pga. risiko for alvorlige​/​fatale toksiske reaksjoner, skal pasienten informeres grundig om behandlingsrisiko (inkl. tidlige tegn​/​symptomer på toksisitet) og anbefalte sikkerhetstiltak. Pasienten skal informeres om at de må varsle lege umiddelbart ved alle tilfeller av symptomer på overdosering, og at symptomer på overdose skal overvåkes (inkl. rutinemessige laboratorietester). Pasienten skal overvåkes nøye under behandling, slik at tegn på mulige toksiske effekter​/​bivirkninger kan oppdages og undersøkes raskest mulig. Særlig nøye overvåkning kreves etter tidligere strålebehandling (spesielt i pelvis), funksjonsnedsettelse av det hematopoetiske system (f.eks. etter tidligere stråle- eller kjemoterapi), svekket generell tilstand samt høy alder, og hos svært unge barn. Doser >20 mg​/​uke kan være forbundet med betydelig økning i toksisitet, spesielt benmargssuppresjon. Graviditet, amming, prevensjon og fertilitet: Se eget avsnitt. Før igangsetting av behandling eller ved gjenopptagelse av behandling etter restitusjonsperiode: Følgende tester utføres: Fullstendig blodtelling med differensialtelling av blodceller og blodplater, leverenzymer, bilirubin, serumalbumin, nyrefunksjon, brystrøntgen. Hvis klinisk indisert, skal tuberkulose, hepatitt B og hepatitt C utelukkes. Under behandling: Følgende tester utføres: Undersøkelse av munnhule og hals for slimhinneendringer, fullstendig blodtelling med differensialtelling av blodceller og blodplater, lever- og nyrefunksjonstester, luftveisundersøkelse. Testene utføres ukentlig de første 2 ukene, deretter annenhver uke den neste måneden og deretter, avhengig av pasientens leukocyttnivå og stabilitet, minst 1 gang i måneden de neste 6 månedene og deretter minst hver 3. måned. Økt hyppighet av tester vurderes ved doseøkning. Eldre bør overvåkes med korte mellomrom for tidlige tegn på toksisitet. Levertoksisitet: Behandling skal ikke initieres, eller skal seponeres, ved vedvarende​/​signifikante avvik på leverfunksjonstester, andre ikke-invasive undersøkelser av leverfibrose eller leverbiopsier. Forbigående økning i transaminaser, 2-3 × ULN, er sett hos 13-20%. Vedvarende økte leverenzymer og​/​eller reduksjon av serumalbumin kan indikere alvorlig levertoksisitet. Ved vedvarende økte leverenzymer skal dosereduksjon​/​seponering vurderes. Histologiske forandringer, fibrose og, mer sjeldent, levercirrhose kan oppstå før avvik på leverfunksjonstester sees. Cirrhosetilfeller med normale transaminasenivåer er sett. Ikke‑invasive diagnostiske metoder for overvåkning av levertilstanden skal derfor vurderes, i tillegg til leverfunksjonstester. Leverbiopsi vurderes individuelt, iht. pasientens komorbiditeter og anamnese samt risiko relatert til biopsi. Risikofaktorer for levertoksisitet inkluderer tidligere overdrevet alkoholbruk, vedvarende økte leverenzymer, leversykdom i anamnesen, familiehistorie med arvelig leversykdom, diabetes mellitus, overvekt og tidligere kontakt med levertoksiske legemidler eller kjemiske forbindelser og langvarig metotreksatbehandling. Økt forsiktighet utvises ved insulinavhengig diabetes mellitus, da levercirrhose er sett uten transaminaseøkning ved metotreksatbehandling. Leverenzymer skal overvåkes mer nøye ved samtidig bruk av andre levertoksiske legemidler, se Interaksjoner. Lunger: Pasienten må overvåkes for symptomer på svekket lungefunksjon, og lungefunksjonsprøver må gjennomføres hvis nødvendig. Lungerelaterte symptomer (spesielt ikke-produktiv tørrhoste) eller ikke-spesifikk pneumonitt som oppstår under behandling, kan tyde på en potensielt farlig lesjon og krever seponering og nøye overvåkning. Klinisk bilde varierer, men pasienter med metotreksatindusert lungesykdom har vanligvis feber, hoste, dyspné eller hypoksemi. Brystrøntgen må tas for å utelukke infeksjon. Akutt​/​kronisk interstitiell pneumoni, ofte i forbindelse med eosinofili, kan forekomme og dødsfall er sett. Pasienten skal informeres om risikoen for pneumoni og rådes til å kontakte lege umiddelbart ved vedvarende hoste​/​dyspné. Pulmonal alveolær blødning er sett ved revmatologiske og relaterte indikasjoner. Kan være relatert til vaskulitt og annen komorbiditet. Ved mistanke om slik blødning, bør umiddelbare undersøkelser vurderes for å bekrefte diagnosen. Ved lungesymptomer seponeres behandlingen, og umiddelbar undersøkelse (inkl. brystrøntgen) må foretas for å utelukke infeksjon og tumorer. Ved mistanke om metotreksatindusert lungesykdom, bør kortikosteroidbehandling igangsettes og metotreksatbehandlingen skal ikke gjenopptas. Metotreksatindusert lungesykdom, som pneumonitt, kan oppstå akutt når som helst under behandlingen, er ikke alltid fullstendig reversibel og er sett ved alle doseringer. Opportunistiske infeksjoner kan forekomme, inkl. Pneumocystis jirovecii-pneumoni, som kan være fatal. Ved utvikling av lungesymptomer skal muligheten for Pneumocystis jirovecii-pneumoni tas med i vurderingen. Særlig forsiktighet kreves ved nedsatt lungefunksjon. Ved inaktive, kroniske infeksjoner (f.eks. herpes zoster, tuberkulose, hepatitt B eller C) kreves særlig forsiktighet, pga. mulighet for reaktivering. Nyrefunksjon: Overvåkes ved nyrefunksjonstester og urinprøver. Ved økt serumkreatininnivå bør dosen reduseres. Se også Dosering. Behandling med middels høye​/​høye metotreksatdoser bør ikke igangsettes ved pH i urin <7. Alkalisering av urin må testes med gjentatt pH-overvåkning (verdi ≥6,8) i minst 24 timer etter oppstart. Metotreksat utskilles via nyrene. Økte konsentrasjoner kan forventes ved nedsatt nyrefunksjon, og kan gi alvorlige bivirkninger. Ved mulig nedsatt nyrefunksjon (f.eks. hos eldre), bør overvåkning foretas med kortere mellomrom. Gjelder særlig ved samtidig bruk av legemidler som påvirker metotreksateliminasjonen, gir nyreskade (f.eks. NSAID) eller som kan gi hematopoetisk svekkelse. Ved risikofaktorer som nyrefunksjonslidelser, inkl. lett nedsatt nyrefunksjon, anbefales ikke samtidig bruk av NSAID. Dehydrering kan forsterke toksisk effekt av metotreksat. Hematopoetisk suppresjon: Kan oppstå plutselig og ved tilsynelatende trygge doser. Enhver alvorlig reduksjon av antall leukocytter/blodplater krever umiddelbar seponering og hensiktsmessig støttebehandling skal igangsettes. Pasienten bør oppmuntres til å rapportere alle tegn​/​symptomer på infeksjon. Ved samtidig bruk av hematotoksiske legemidler (f.eks. leflunomid), skal antall blodceller og blodplater overvåkes nøye. Se Interaksjoner. Immunsystemet: Kan svekke respons på vaksinasjoner og påvirke resultatet av immunologiske tester. Samtidig vaksinering med levende vaksiner skal ikke gis. Maligne lymfomer: Kan forekomme ved lavdose metotreksat, og i slike tilfeller skal behandling seponeres. Dersom lymfomene ikke forsvinner spontant, skal cytotoksisk behandling igangsettes. Pleuraeffusjoner/ascites: Bør dreneres før igangsetting av behandling. Se Dosering. Dehydrering: Tilstander som fører til dehydrering, f.eks. oppkast, diaré eller stomatitt, kan gi økt toksisitet pga. økt virkestoffnivå. I slike tilfeller skal behandlingen avbrytes inntil symptomene har opphørt. Økt virkestoffnivå bør identifiseres innen 48 timer etter behandling, ellers kan toksisiteten være irreversibel. Ved diaré og ulcerøs stomatitt skal behandlingen seponeres, da hemoragisk enteritt og fatal tarmperforasjon kan oppstå. Ved hematemese, svartfarget eller blodig avføring, skal behandlingen seponeres. Folsyretilskudd: Ved akutt toksisitet kan pasienten ha behov for folinsyrebehandling. Ved revmatoid artritt eller psoriasis, kan tilskudd av folsyre​/​folinsyre redusere toksisiteten. Før oppstart av folsyretilskudd, anbefales kontroll av vitamin B₁₂, særlig hos voksne >50 år, da inntak av folsyre kan maskere vitamin B₁₂-mangel. Vitamintilskudd: Vitaminpreparater​/​andre preparater som inneholder folsyre, folinsyre eller derivater av disse, kan gi redusert effekt av metotreksat. Fotosensibilitet: Fotosensibilitet manifestert ved en overdrevet solforbrenningsreaksjon er sett. Eksponering for intense sol- eller UV-stråler bør unngås med mindre det er medisinsk indisert. Pasienter bør bruke tilstrekkelig solbeskyttelse for å beskytte seg mot intenst sollys. Strålingsindusert dermatitt og solbrenthet kan komme tilbake ved metotreksatbehandling (recall-reaksjon). Psoriasislesjoner kan forverres ved UV-stråling og samtidig bruk av metotreksat. Hudtoksisitet: Alvorlige, noen ganger fatale, hudreaksjoner, inkl. toksisk epidermal nekrolyse (TEN) eller Stevens-Johnsons syndrom (SJS), er sett etter enkeltdoser og gjentatte doser. Epidermal nekrose, normalt ledsaget av leukopeni, trombocytopeni og slimhinneskader, er sett. Denne hudreaksjonen kan klinisk etterligne SJS eller TEN. Pasienten skal informeres om tegn​/​symptomer og oppsøke lege umiddelbart ved indikative tegn​/​symptomer. Ved tegn​/​symptomer på slike reaksjoner skal metotreksat seponeres umiddelbart og egnet behandling iverksettes. Intervensjon med folinsyre er beskrevet for epidermal nekrose. Metotreksat skal ikke reintroduseres med mindre SJS og TEN er utelukket. Encefalopati​/​leukoencefalopati: Er sett hos kreftpasienter. Kan ikke utelukkes hos pasienter uten kreftindikasjoner. Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML): Er sett, primært ved kombinasjon med andre immunsuppressiver. Kan være fatalt og bør overveies i differensialdiagnostikken hos immunsupprimerte med nyoppståtte​/​forverrede nevrologiske symptomer. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: CNS-symptomer, som utmatttelse og svimmelhet, kan forekomme og kan ha liten​/​moderat påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner.