Toujeo

Human insulinanalog, langtidsvirkende.

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn (SoloStar, 1,5 ml penn) 300 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin glargin 300 enheter, sinkklorid, m-kresol, glyserol, saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker.

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn (DoubleStar, 3 ml penn) 300 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin glargin 300 enheter, sinkklorid, m-kresol, glyserol, saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker.

Indikasjoner

Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn ≥6 år.

Norsk legemiddelhåndbok: T3.1 Diabetes mellitus

Dosering

Individuell. Må kombineres med hurtigvirkende måltidsinsulin ved diabetes type 1. Kan gis sammen med andre blodglukosesenkende midler ved diabetes type 2. Styrke-enhetene er spesielle for Toujeo, og er ikke det samme som IE eller enhetene som angir styrken til andre insulinanaloger.
Generelt: Toujeo er tilgjengelig i 2 ferdigfylte penner; SoloStar og DoubleStar. Doseringsvinduet viser antall enheter som skal injiseres. Pennene er designet spesifikt for Toujeo, og det er derfor ikke nødvendig med rekalkulering av dosen for hver penn.

	Enheter og dosetrinn
Toujeo SoloStar (1,5 ml penn)	Gir doser fra 1-80 enheter i hver enkelt injeksjon, i trinn på 1 enhet.
Toujeo DoubleStar (3 ml penn)¹	Gir doser fra 2-160 enheter i hver enkelt injeksjon, i trinn på 2 enheter.

¹Anbefalt til pasienter som har behov for minst 20 enheter pr. dag, for å redusere risiko for underdosering.Ved bytte fra SoloStar til DoubleStar: Dersom pasientens tidligere dose var et oddetall (f.eks. 23 enheter), må dosen økes eller reduseres med 1 enhet (f.eks. 24 eller 22 enheter).
Voksne, ungdom og barn ≥6 år: Gis s.c. 1 gang daglig når som helst i løpet av døgnet, men til samme tid hver dag. Kan ved behov gis inntil 3 timer før/etter vanlig doseringstidspunkt. Oppstart (diabetes type 1): Kombineres med måltidsinsulin og krever individuell dosejustering. Oppstart (diabetes type 2): Daglig startdose er 0,2 enheter/kg kroppsvekt, etterfulgt av individuell dosejustering.
Omstilling mellom insulin glargin og Toujeo hos voksne, ungdom og barn ≥6 år: Omstilling fra insulin glargin 100 enheter/ml til Toujeo: Kan gjøres enhet for enhet, men ca. 10-18% høyere dose Toujeo kan være nødvendig. Omstilling fra Toujeo til insulin glargin 100 enheter/ml: Dosen reduseres ca. 20%. Tett metabolsk kontroll under omstillingen og i ukene etterpå.
Omstilling mellom andre basalinsuliner og Toujeo hos voksne, ungdom og barn ≥6 år: Omstilling fra andre basalinsuliner (middels eller lang virkningstid) til Toujeo: Det kan være nødvendig å endre basalinsulindosen samt justere annen antidiabetisk behandling. Omstilling fra basalinsulin som doseres 1 gang daglig til Toujeo 1 gang daglig kan gjøres enhet for enhet basert på tidligere dose basalinsulin. Ved omstilling fra basalinsulin gitt 2 ganger daglig til Toujeo 1 gang daglig, er anbefalt startdose Toujeo 80% av total daglig dose tidligere basalinsulin. Pasienter med høye insulindoser pga. antistoffer kan oppleve forbedret insulinrespons med Toujeo. Tett metabolsk kontroll under omstillingen og i ukene etterpå. Med bedret metabolsk kontroll og påfølgende økt insulinfølsomhet kan ytterligere dosejustering bli nødvendig. Dosejustering kan også bli nødvendig f.eks. dersom pasientens vekt eller livsstil endres, ved forandring av tidspunkt for insulindosen eller hvis andre forhold gir økt følsomhet for hypo- eller hyperglykemi. Omstilling fra Toujeo til andre basalinsuliner: Medisinsk overvåkning med tett metabolsk kontroll under omstilling og i ukene etterpå. Følg Felleskatalogteksten til legemidlet som det omstilles til.

Glemt dose: Kontroller blodsukker og fortsett med vanlig dosering. Det skal ikke injiseres dobbel dose for å oppveie glemt dose.

Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Insulinbehovet kan være redusert. Barn og ungdom: Kan brukes hos ungdom og barn ≥6 år etter samme prinsipp som voksne. Sikkerhet og effekt hos barn <6 år er ikke fastslått, ingen data. Eldre ≥65 år: Tiltagende forverring av nyrefunksjonen kan gi jevn nedgang i insulinbehov.

Tilberedning/Håndtering: Se pakningsvedlegget for bruksanvisning. Pennen må oppbevares i romtemperatur i minst 1 time før bruk. En ny steril kanyle må brukes til hver injeksjon og hver penn skal aldri brukes av flere enn 1 pasient, også om kanylen byttes. Gjenbruk av kanyler øker risikoen for blokkerte kanyler, som kan gi underdosering eller overdosering. Trekk aldri insulin ut av pennen med en sprøyte da dette kan føre til en alvorlig overdose.

Administrering: Injiseres s.c. i abdomen, overarm eller lår. Injeksjonssted skal roteres innen et injeksjonsområde og byttes på hver gang, for å redusere risikoen for lipodystrofi og kutan amyloidose. Pasienten skal instrueres i riktig bruk. Skal ikke gis i.v. (kan gi alvorlig hypoglykemi) eller i insulinpumper. Unngå feilmedisinering, se Forsiktighetsregler.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene.

Forsiktighetsregler

Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Skal ikke brukes til behandling av diabetisk ketoacidose. Ved utilstrekkelig glukosekontroll eller tendens til hyper-/hypoglykemi, må pasientens oppfølging av behandlingsopplegg, injeksjonssted og teknikk, samt andre faktorer, vurderes før ev. dosejustering. Injeksjonssted må roteres kontinuerlig for å redusere risiko for lipodystrofi og kutan amyloidose, da injeksjon i områder med slike reaksjoner kan gi forsinket insulinabsorpsjon og forverret glykemisk kontroll. Hypoglykemi er sett etter plutselig endring i injeksjonssted til et område uten reaksjoner. Overvåkning av blodglukose anbefales etter endring av injeksjonssted, og dosejustering av antidiabetika kan vurderes. Hypoglykemi: Tidspunkt for hypoglykemi kan variere når behandlingsopplegget endres. Det bør utvises særlig forsiktighet og økt grad av blodsukkerovervåkning i tilfeller hvor episoder av hypoglykemi kan ha spesiell klinisk betydning, f.eks. ved tydelig stenose i koronararteriene eller i blodkarene til hjernen, og ved proliferativ retinopati. Pasienten må være oppmerksom på situasjoner der varselsymptomene på hypoglykemi er redusert. Varselsymptomene på hypoglykemi kan være endret, mindre uttalte eller utebli hos enkelte risikogrupper. Den lange virketiden av insulin glargin kan forsinke bedringen etter hypoglykemi. Ved normal eller lav HbA1c, må det tas hensyn til muligheten for gjentatte ikke-merkbare (særlig nattlige) anfall av hypoglykemi. Faktorer som gir økt følsomhet for hypoglykemi krever særlig nøye kontroll, ev. dosejustering. Se SPC for ytterligere informasjon. Omstilling av insuliner: Siden insulin glargin 100 enheter/ml og Toujeo ikke er bioekvivalente eller byttbare, kan omstilling medføre behov for dosejustering, og skal bare gjøres med grundig medisinsk oppfølging. Det samme gjelder omstilling mellom en annen type/annet merke insulin og Toujeo. Samtidige sykdommer: Samtidige sykdommer krever intensivert metabolsk kontroll. I mange tilfeller er det indisert å måle ketoner i urin, ev. dosejustering. Insulinbehovet er ofte økt. Type 1-diabetikere skal fortsette å spise i det minste en liten mengde karbohydrater regelmessig, selv om de bare kan spise lite/ingen føde, kaster opp osv., og aldri utelate helt å ta insulin. Antistoffer mot insulin: I sjeldne tilfeller vil insulinantistoffer nødvendiggjøre dosejustering. Kombinasjon med pioglitazon: Hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av pioglitazon og insulin, spesielt ved risikofaktorer. Pasienten observeres mht. symptomer på hjertesvikt, vektøkning og ødem. Unngå feilmedisinering: Feilmedisinering hvor andre insuliner, særlig hurtigvirkende insuliner, ved en feil har blitt administrert istedenfor langtidsvirkende insuliner, er rapportert. Insulinetiketten må alltid kontrolleres før hver injeksjon. Hjelpestoffer: Inneholder <1 mmol (23 mg) natrium pr. dose, dvs. i praksis natriumfritt. Bilkjøring og bruk av maskiner: Hypo- og hyperglykemi kan redusere konsentrasjons- og reaksjonsevnen. Forholdsregler bør tas for å unngå dette. Spesielt ved nedsatte eller manglende forvarsler eller ved hyppige tilfeller av hypoglykemi bør det vurderes om bilkjøring og bruk av maskiner er tilrådelig.

Interaksjoner

Gå til interaksjonsanalyse

Blodglukosesenkende midler, ACE-hemmere, disopyramid, fibrater, fluoksetin, MAO-hemmere, pentoksyfyllin, propoksyfen, salisylater og sulfonamidantibiotika kan gi økt risiko for hypoglykemi. Kortikosteroider, danazol, diazoksid, diuretika, glukagon, isoniazid, østrogener og progestogener, fenotiazinderivater, somatropin, sympatomimetika, thyreoideahormoner, atypiske antipsykotika og proteasehemmere kan redusere den blodsukkersenkende virkningen. Betablokkere, klonidin, litiumsalter eller alkohol kan enten potensere eller svekke den blodsukkersenkende virkningen. Pentamidin kan gi hypoglykemi som i noen tilfeller etterfølges av hyperglykemi. Ved kombinasjon med antiadrenergika kan tegn på adrenerg motregulering svekkes eller utebli.

Graviditet, amming og fertilitet

Graviditet: Data indikerer ingen spesifikke skadelige effekter på graviditet og ingen spesifikke misdannelser eller føtal-/neonatal toksisitet. Bruk under graviditet kan vurderes ved klinisk behov. Nøye glukosekontroll er svært viktig.

Amming: Ingen forventede metabolske effekter hos diende barn. Det kan være nødvendig å justere insulindose og diett for ammende.

Fertilitet: Dyrestudier indikerer ikke direkte skadelige effekter.

Bivirkninger

Organklasse	Bivirkning
Generelle
Vanlige	Reaksjoner på injeksjonsstedet (rødhet, smerte, pruritus, utslett, hevelse, inflammasjon) som vanligvis går over i løpet av et par dager/uker
Sjeldne	Ødem (spesielt ved intensivert insulinbehandling etter tidligere dårlig metabolsk kontroll)
Hud
Vanlige	Lipodystrofi, som oftest lipohypertrofi (ved gjentatt injeksjon på samme sted)
Mindre vanlige	Lipoatrofi
Ukjent frekvens	Kutan amyloidose
Immunsystemet
Sjeldne	Straksallergiske reaksjoner (hudreaksjoner, angioødem, bronkospasme, hypotensjon, sjokk) som kan være livstruende
Ukjent frekvens	Dannelse av antistoffer mot insulin
Muskel-skjelettsystemet
Svært sjeldne	Myalgi
Nevrologiske
Svært sjeldne	Dysgeusi
Stoffskifte/ernæring
Svært vanlige	Hypoglykemi (kraftige anfall, især hvis de opptrer gjentatte ganger, kan føre til nevrologisk skade. Forlengede eller alvorlige hypoglykemiske episoder kan være livstruende)
Øye
Sjeldne	Synssvekkelse (markert endring i blodglukosekontroll kan gi forbigående synssvekkelse pga. midlertidig endring i linsens turgiditet og brytningsindeks)
	Retinopati (intensivert insulinbehandling med plutselig bedring i blodsukkerkontroll kan gi temporær forverring av diabetesretinopati. Ved proliferativ retinopati kan alvorlige hypoglykemianfall gi forbigående blindhet, spesielt hvis fotokoagulasjon ikke er utført)

Se for øvrig SPC for ytterligere informasjon.

Frekvens	Bivirkning
Svært vanlige
Stoffskifte/ernæring	Hypoglykemi (kraftige anfall, især hvis de opptrer gjentatte ganger, kan føre til nevrologisk skade. Forlengede eller alvorlige hypoglykemiske episoder kan være livstruende)
Vanlige
Generelle	Reaksjoner på injeksjonsstedet (rødhet, smerte, pruritus, utslett, hevelse, inflammasjon) som vanligvis går over i løpet av et par dager/uker
Hud	Lipodystrofi, som oftest lipohypertrofi (ved gjentatt injeksjon på samme sted)
Mindre vanlige
Hud	Lipoatrofi
Sjeldne
Generelle	Ødem (spesielt ved intensivert insulinbehandling etter tidligere dårlig metabolsk kontroll)
Immunsystemet	Straksallergiske reaksjoner (hudreaksjoner, angioødem, bronkospasme, hypotensjon, sjokk) som kan være livstruende
Øye	Synssvekkelse (markert endring i blodglukosekontroll kan gi forbigående synssvekkelse pga. midlertidig endring i linsens turgiditet og brytningsindeks)
	Retinopati (intensivert insulinbehandling med plutselig bedring i blodsukkerkontroll kan gi temporær forverring av diabetesretinopati. Ved proliferativ retinopati kan alvorlige hypoglykemianfall gi forbigående blindhet, spesielt hvis fotokoagulasjon ikke er utført)
Svært sjeldne
Muskel-skjelettsystemet	Myalgi
Nevrologiske	Dysgeusi
Ukjent frekvens
Hud	Kutan amyloidose
Immunsystemet	Dannelse av antistoffer mot insulin

Se for øvrig SPC for ytterligere informasjon.

Rapportering av bivirkninger

Overdosering/Forgiftning

Symptomer: Alvorlig og iblant langvarig og livstruende hypoglykemi.

Behandling: Milde tilfeller kan vanligvis behandles med oralt inntak av karbohydrater. Det kan bli nødvendig med justering av dose, matinntak eller fysisk aktivitet. Alvorlige episoder med koma, kramper eller nevrologisk svekkelse kan behandles med glukagon i.m./s.c. eller konsentrert glukose i.v. Fortsatt karbohydrattilførsel og observasjon kan bli nødvendig fordi hypoglykemi kan opptre på nytt etter klinisk bedring.

Egenskaper

Virkningsmekanisme: Senker blodsukkernivået ved å stimulere perifert glukoseopptak, særlig i skjelettmuskulatur og fettvev, og hemming av glukoseproduksjonen i lever. Hemmer lipolyse i fettceller, hemmer proteolyse og øker proteinsyntesen.

Absorpsjon: Langsom og forlenget. Foreligger oppløst ved lav pH og nøytraliseres etter s.c. injeksjon slik at det dannes mikroutfellinger som kontinuerlig frigjør små mengder insulin glargin. Gir forlenget frigjøring sammenlignet med insulin glargin 100 enheter/ml, pga. reduksjon i injeksjonsvolum, som gir mindre overflateareal. Effektvarighet 24-36 timer.

Halveringstid: T_¹/₂ er 18-19 timer, uavhengig av dosen. Steady state nås etter 3-4 dager.

Metabolisme: Raskt, til 2 aktive metabolitter.

Oppbevaring og holdbarhet

Før bruk: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C) og i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Skal ikke fryses eller plasseres ved fryseboks eller fryseelementer. Etter anbrudd: Penner i bruk oppbevares i inntil 6 uker i romtemperatur (<30°C), beskyttet fra direkte varme og lys, og skal ikke oppbevares i kjøleskap. Hetten må settes tilbake på pennen etter hver injeksjon, for å beskytte mot lys.

Pakninger, priser, refusjon og SPC

Toujeo, INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn (SoloStar, 1,5 ml penn):

Styrke	Pakning Varenr.	SPC¹	Refusjon² Byttegruppe	Pris (kr)³	R.gr.⁴
300 enheter/ml	3 × 1,5 ml (ferdigfylt penn, SoloStar) 445705		Blå resept -	514,30	C
300 enheter/ml	5 × 1,5 ml (ferdigfylt penn, SoloStar) 135216		Blå resept -	833,00	C

Toujeo, INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn (DoubleStar, 3 ml penn):

Styrke	Pakning Varenr.	SPC¹	Refusjon² Byttegruppe	Pris (kr)³	R.gr.⁴
300 enheter/ml	3 × 3 ml (ferdigfylt penn, DoubleStar) 447357		Blå resept -	992,30	C

¹Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på Legemiddelverkets nettside. Legemidler sentralt godkjent i EU/EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.

²Blåresept (T) gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO For H-resept, se Helsedirektoratet

³Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne *. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

⁴Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.

Sist endret: 28.09.2020
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)

Basert på SPC godkjent av SLV/EMA:

10.08.2020

Abdomen (Bukhule): Abdomen er det anatomiske begrepet for buken eller bukhulen.

Absorpsjon: Opptak i kroppen. Virkestoff absorberes av kroppen for å kunne transporteres til de steder de skal virke. Opptak kan skje gjennom tarmvegg, hud og slimhinner.

ACE-hemmer: (ACE: Angiotensin Converting Enzyme) Legemiddel som brukes til å senke blodtrykket. ACE-hemmere reduserer nivået av angiotensin. Angiotensin er et hormon som trekker sammen kroppens blodårer, og øker dermed motstanden i blodomløpet. Når angiotensinkonsentrasjonen reduseres, øker blodårenes diameter og blodtrykket reduseres.

Adrenerg: Som virker med eller som adrenalin.

Angioødem (Angionevrotisk ødem, Quinckes ødem): Hevelse i hud og slimhinner, ofte i ansiktet, øyne eller lepper. Kan i verste fall føre til pustebersvær og kvelning. Kan forekomme ved allergi, men varme, sollys og trykk kan også være utløsende faktorer. Oppstår noen ganger ved legemiddelbruk.

Antipsykotika (Antipsykotikum, Nevroleptikum, Nevroleptika): Legemiddel mot psykoser. I psykiatrien brukes benevnelsen antipsykotika synonymt med nevroleptika eller psykoleptika.

Diabetes mellitus: Finnes som to typer: Type 1 (insulinavhengig diabetes; skyldes at bukspyttkjertelen har for lav eller manglende insulinproduksjon), og type 2 (skyldes delvis at bukspyttkjertelen har for liten evne til insulinproduksjon, og delvis insulinresistens)

Diuretika (Diuretikum, Urindrivende middel): Legemidler som gjør at urinmengden øker. Dette fører til at kroppen kan kvitte seg med overflødig væske. Diuretika er ofte brukt ved for høyt blodtrykk (hypertensjon). De kalles også vanndrivende eller urindrivende legemidler.

Fertilitet (Fruktbarhet): Evnen til å få barn.

Forgiftning: Tilstand som skyldes inntak av giftige stoffer, slik som legemidler, rusmidler, kjemikalier eller stoffer som finnes naturlig i dyr og planter, i en slik mengde at det kan føre til alvorlig skade.

Glukagon: Hormon som produseres i bukspyttkjertelen og øker sukkernivået i blodet ved å sette i gang prosesser som bryter ned stoffet glykogen til glukose. Det har motsatt effekt av insulin. Glukagon fører også til at syredannelsen i magen hemmes.

Glukose (Dekstrose, Dextrose): Glukose = dekstrose (dekstrose er en eldre betegnelse på glukose). I Felleskatalogen er disse ofte omtalt som oppløsningsvæsker for ulike preparater til parenteral bruk.

Halveringstid (t1/2, T1/2): Tiden det tar til konsentrasjonen (mengden) av et virkestoff er halvert.

HbA1c: HbA1c er en langtidsprøve som gjenspeiler det gjennomsnittlige blodsukkeret de siste 6-8 uker før prøvetakingen. Man måler den andel hemoglobin som har bundet sukker til seg. Norge gikk over til ny skala for HbA1c (fra % til mmol/mol) 30. september 2018. Konverteringskalkulator finnes på www.noklus.no

Hyperglykemi (Høy blodglukose, Høy glukose i blod, Høyt blodsukker): Når blodglukosen er unormalt høyt. Oftest er årsaken diabetes, siden det dannes for lite av hormonet insulin. Mangel på insulin fører til cellene ikke kan ta opp glukose fra blodet.

Hypoglykemi (Føling, Insulinføling, Lav blodglukose, Lav glukose i blod, Lavt blodsukker): Lav blodglukose. Kan for eksempel skje når en diabetiker har injisert for mye insulin.

Hypotensjon (Lavt blodtrykk): Lavt blodtrykk kan føre til svimmelhet og besvimelse. Lavt blodtrykk kan være en bivirkning av behandling mot høyt blodtrykk. Normalt blotrykk er definert som overtrykk (systolisk trykk) 120 mm Hg og undertrykk (diastolisk trykk) 80 mm Hg.

I.m. (Intramuskulær, Intramuskulært): Begrepet betegner administrering av et parenteralt preparat som skal gis intramuskulært.

I.v. (Intravenøs, Intravenøst): Begrepet betegner administrering av et parenteralt preparat som skal gis intravenøst.

Indikasjoner: I medisinsk sammenheng brukes indikasjoner for å beskrive grunner til å igangsette et bestemt tiltak, slik som legemiddelbehandling.

Inflammasjon (Betennelse): Skade eller nedbrytning av kroppsvev.

Ketoacidose: Ketoacidose betyr at blodets surhetsgrad øker (pH i blodet synker), som følge av at antall ketonlegemer (stoffer/metabolitter som dannes ved fettforbrenningen) øker kraftig på kort tid. En sterk forsuring av blodet kan være livstruende.

Kontraindikasjoner: Forhold som i et spesielt tilfelle taler imot en viss handlemåte, f.eks. en behandlingsmetode. I Felleskatalogtekstene må de forhold som angis tolkes som absolutte kontraindikasjoner, hvilket betyr at bruken skal unngås helt.

Kortikosteroid: Steroidhormoner som produseres i binyrebarken. De kan inndeles i flere undergrupper: Glukokortikoider, mineralkortikoider og mannlige- og kvinnelige kjønnshormoner.

MAO-hemmere (MAOH): (MAOH: monoaminoksidasehemmer) MAO A-hemmere brukes til å behandle depresjon ved å øke nivået av monoaminer i hjernen. MAO B-hemmere brukes i kombinasjon med L-dopa til å behandle Parkinsons sykdom.

Metabolisme: Kjemiske prosesser i levende organismer som fører til omdannelse av tilførte (f.eks. legemidler) eller kroppsegne stoffer. Noen legemidler metaboliseres til inaktive metabolitter, mens andre metaboliseres til aktive metabolitter.

Metabolitt: En metabolitt oppstår når et stoff (f.eks. legemiddel) omdannes som følge av kjemiske prosesser i levende organismer (metabolisme). Noen legemidler metaboliseres til inaktive metabolitter, mens andre metaboliseres til aktive metabolitter.

S.c. (Subkutan, Subkutant): Begrepet betegner administrering av et parenteralt preparat som skal gis subkutant.

Steady state: Steady state (likevekt) er oppnådd når konsentrasjonen i blodet er stabil. Halveringstiden til et legemiddel påvirker tiden det tar før steady state oppnås.

Ødem (Væskeoppsamling, Væskeopphopning, Væskeansamling): Sykelig opphoping av væske i vevet utenfor cellene. Folkelig beskrives dette som ‘vann i kroppen’.