Metex

Forsiktighetsregler

Pasienten må få tydelig beskjed om at behandlingen kun skal administreres 1 gang i uken, ikke hver dag. Pasienten skal være under passende overvåkning, slik at tegn på ev. toksiske effekter eller bivirkninger kan oppdages og vurderes med minimal forsinkelse. Behandlingen bør derfor kun initieres og overvåkes av lege med kunnskap og erfaring innen antimetabolittbehandling. Pga. muligheten for alvorlige eller til og med fatale toksiske reaksjoner, må legen fortelle pasienten om alle relaterte risikoer og anbefalte sikkerhetstiltak. Fullstendig blodtelling med differensialtelling og telling av trombocytter, testing for leverenzymer, bilirubin, serumalbumin, røntgen thorax og nyrefunksjonstester, anbefales før metotreksatbehandling startes eller gjenopptas etter en hvileperiode. Ved klinisk indikasjon må tuberkulose og hepatitt ekskluderes. Følgende undersøkelser og sikkerhetstiltak anbefales i løpet av behandlingen (minst 1 gang pr. måned i løpet av de første 6 månedene, og deretter hver 3. måned): Økt overvåkingsfrekvens bør vurderes hvis dosen økes. 1. Undersøkelse av munn og hals for slimhinneendringer. 2. Fullstendig blodtelling med differensialtelling og telling av trombocytter. Enhver betydelig nedgang av antall hvite blodlegemer eller trombocytter indiserer umiddelbar seponering og egnet støttende behandling. Pasienten skal oppfordres til å rapportere alle tegn og symptomer som kan tyde på infeksjon. Pasienter som samtidig benytter hematotoksiske legemidler (f.eks. leflunomid) bør overvåkes nøye med blodcelletelling og telling av trombocytter. 3. Leverfunksjonstester: Behandling bør ikke startes, eller bør seponeres, ved vedvarende/signifikante unormale leverfunksjonstester, andre ikke-invasive undersøkelser av leverfibrose eller leverbiopsier. Midlertidig økte transaminaser på 2-3 × ULN med hyppighet på 13-20% er rapportert. Vedvarende økning av leverenzymer og/eller reduksjon i serumalbumin kan være indikasjon på alvorlig hepatotoksisitet. Ved vedvarende økning av leverenzymer skal dosereduksjon/seponering vurderes. Histologiske endringer, fibrose og, i sjeldnere tilfeller, levercirrhose, kan forekomme uten foregående unormale leverfunksjonstester. Det finnes tilfeller av cirrhose med normale transaminaser. Ikke-invasive diagnostiske metoder for overvåkning av leverstatus skal derfor overveies i tillegg til leverfunksjonstester. Leverbiopsi må overveies individuelt mht. komorbiditeter, anamnese og risiko forbundet med biopsi. Risikofaktorer for hepatotoksisitet inkluderer høyt tidligere alkoholinntak, vedvarende økning av leverenzymer, anamnese med leversykdom, familiær anamnese med arvelig leversykdom, diabetes mellitus, fedme og tidligere eksponering for hepatotoksiske legemidler eller kjemikalier og langvarig metotreksatbehandling. Andre hepatotoksiske legemidler skal ikke gis under metotreksatbehandling med mindre det er helt nødvendig. Inntak av alkohol bør unngås. Nærmere overvåkning av leverenzymer bør utføres ved samtidig bruk av andre hepatotoksiske legemidler. Økt forsiktighet bør utvises ved insulinavhengig diabetes mellitus, da isolerte tilfeller av levercirrhose har oppstått under metotreksatbehandling uten økte transaminaser. 4. Nyrefunksjonen skal overvåkes vha. nyrefunksjonstester og urinanalyse. Hos pasienter med økt sannsynlighet for nedsatt nyrefunksjon (f.eks. hos eldre), bør kontroller utføres oftere. Dette gjelder særlig ved samtidig behandling med legemidler som påvirker eliminasjonen av metotreksat, kan forårsake nyreskade (f.eks. NSAID) eller som kan føre til redusert blodcelledannelse. Dehydrering kan også intensivere toksisiteten av metotreksat. 5. Vær oppmerksom på symptomer på nedsatt lungefunksjon og om nødvendig må lungefunksjonstest utføres. Påvirkning av lungene krever rask diagnostisering og seponering. Lungesymptomer (særlig tørr, ikke-produktiv hoste) eller ikke-spesifikk pneumonitt som oppstår under behandling, kan være tegn på en potensielt farlig lesjon og kan kreve at behandlingen avbrytes og tilstanden undersøkes nøye. Akutt eller kronisk interstitiell pneumonitt, ofte forbundet med eosinofili i blodet, kan oppstå, og dødsfall er rapportert. Selv om det er kliniske variasjoner, må infeksjoner utelukkes hos typiske pasienter med metotreksatindusert lungesykdom som omfatter feber, hoste, dyspné, hypoksemi og infiltrat på røntgen thorax. Denne lesjonen kan oppstå ved alle doser. Pulmonal alveolær blødning er rapportert ved revmatologiske og relaterte indikasjoner, kan være relatert til vaskulitt og annen komorbiditet. Ved mistanke om dette bør umiddelbare undersøkelser vurderes. 6. Metotreksat kan svekke responsen på vaksinering og påvirke resultatet av immunologiske tester. Spesiell forsiktighet bør utvises ved tilstedeværelse av inaktive, kroniske infeksjoner (f.eks. herpes zoster, tuberkulose, hepatitt B eller C) pga. mulig aktivering. Samtidig vaksinering med levende vaksiner må ikke utføres. Maligne lymfomer kan oppstå hos pasienter som får lave metotreksatdoser, og i slike tilfeller må behandlingen avsluttes. Dersom lymfomene ikke viser tegn på spontan regresjon, må cytotoksisk behandling igangsettes. Det er rapportert at samtidig administrering av folatantagonister, f.eks. trimetoprim/sulfametoksazol, i sjeldne tilfeller har ført til akutt megaloblastisk pancytopeni. Strålingsindusert dermatitt og solforbrenning kan vende tilbake under metotreksatbehandling (recall-reaksjon). Psoriasislesjoner kan forverres under UV-stråling og samtidig administrering av metotreksat. Eliminasjon av metotreksat er redusert hos pasienter med et 3. distribusjonsområde (ascites, pleuraeffusjoner). Slike pasienter må overvåkes spesielt nøye med tanke på toksisitet, og krever dosereduksjon eller i enkelte tilfeller seponering av metotreksat. Pleuraeffusjoner og ascites må dreneres før oppstart av metotreksatbehandling. Diaré og sårdannende stomatitt kan være toksiske effekter som gjør det nødvendig å avbryte behandlingen, hvis ikke kan blødende enteritt og død som følge av intestinal perforasjon forekomme. Preparater som inneholder folsyre, folinsyre eller derivater av disse, kan redusere effekten av metotreksat. Ved behandling av psoriasis skal metotreksat begrenses til moderat til alvorlig psoriasis som ikke gir adekvat respons på topikale behandlingsformer, men kun når diagnosen er fastslått vha. biopsi og/eller etter dermatologisk konsultasjon. Sentralnervøse symptomer, som tretthet og svimmelhet, kan oppstå under behandlingen. Preparatet har liten til moderat påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Encefalopati/leukoencefalopati er rapportert hos onkologiske pasienter som har fått behandling med metotreksat, og kan ikke utelukkes for behandling med metotreksat ved ikke onkologiske indikasjoner. Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML): Tilfeller av PML er rapportert ved metotreksatbehandling, primært i kombinasjon med andre immunsuppressiver. PML kan være fatalt og bør overveies i differensialdiagnostikken hos immunsupprimerte med nyoppståtte/forverrede nevrologiske symptomer. Fertilitet og reproduksjon: Se Graviditet, amming og fertilitet. Barn: Bør ikke gis til barn <3 år pga. utilstrekkelige data (se Dosering). Hjelpestoffer: Inneholder <1 mmol (23 mg) natrium pr. dose, og er så godt som natriumfritt.