Kortikosteroid + adrenergikum + antikolinergikum.

R03A L09 (Formoterol, Glykopyrroniumbromid, Beklometason)



INHALASJONSAEROSOL, oppløsning 87 µg/5 µg/9 µg: Hver avgitte dose inneh.: Beklometasondipropionat 87 µg, formoterolfumaratdihydrat 5 µg, glykopyrronium 9 µg, vannfri etanol, saltsyre, norfluran (drivgass).


Indikasjoner

Vedlikeholdsbehandling hos voksne med moderat til alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom (kols), som ikke er adekvat behandlet med en kombinasjon av et inhalert kortikosteroid og en langtidsvirkende β2-agonist eller en kombinasjon av en langtidsvirkende β2agonist og en langtidsvirkende muskarinantagonist (for effekt på symptomkontroll og forebygging av eksaserbasjoner (se Egenskaper og SPC).

Dosering

Voksne inkl. eldre: 2 inhalasjoner (doser) 2 ganger daglig er anbefalt dose og maks. dosering.
Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen data, bør brukes med forsiktighet og pasienten må overvåkes for potensielle bivirkninger. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved lett til moderat nedsatt nyrefunksjon. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller nyresykdom i siste stadium som krever dialyse, spesielt hvis det er assosiert med signifikant vektreduksjon, skal bruk bare vurderes hvis forventet nytte oppveier potensiell risiko, og pasienten må overvåkes for potensielle bivirkninger. Barn og ungdom <18 år: Bruk ikke relevant.
Administrering: Til inhalasjon, for instruksjon se pakningsvedlegg/SPC. Pasienten bør vises riktig bruk av inhalatoren, og inhalasjonsteknikk bør kontrolleres regelmessig. Etter inhalasjon skal pasienten skylle munnen, gurgle med vann uten å svelge det, eller pusse tennene.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene.

Forsiktighetsregler

Ikke for akutt bruk: Ikke indisert for behandling av akutte episoder av bronkospasme eller akutt kols-eksaserbasjon (dvs. som nødbehandling). Overfølsomhet: Umiddelbare overfølsomhetsreaksjoner er rapportert. Ved tegn på allergiske reaksjoner, spesielt angioødem (inkl. puste- eller svelgevansker, hevelse av tungen, leppene og ansiktet), urticaria eller hudutslett, må preparatet seponeres umiddelbart, og alternativ behandling iverksettes. Paradoksal bronkospasme: Kan oppstå med umiddelbar økning i hvesing og kortpustethet, og må behandles umiddelbart med hurtigvirkende inhalert bronkodilatator (lindring). Preparatet må seponeres umiddelbart, pasienten undersøkes og alternativ behandling iverksettes om nødvendig. Forverring av sykdom: Behandling skal ikke stoppes brått. Økt bruk av bronkodilatator som anfallsinhalator indikerer en forverring av underliggende sykdom, og behandlingen bør revurderes. Brå og progressiv forverring av kols er potensielt livstruende, og medisinsk vurdering må foretas umiddelbart. Kardiovaskulære effekter: Forsiktighet må utvises ved hjertearytmier, spesielt 3. grads AV-blokk og takyarytmier, idiopatisk subvalvulær aortastenose, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, alvorlig hjertesykdom (spesielt akutt hjerteinfarkt, iskemisk hjertesykdom, kongestiv hjertesvikt), okklusive karsykdommer (spesielt arteriosklerose), arteriell hypertensjon og aneurisme. Forsiktighet bør utvises ved kjent eller mistenkt forlengelse av QTC-intervallet. Ved anestesi med halogenerte anestetika, må det sikres at preparatet ikke brukes i minst 12 timer før anestesien starter, pga. risiko for hjertearytmier. Forsiktighet må utvises ved tyreotoksikose, diabetes mellitus, feokromocytom og ubehandlet hypokalemi. Pneumoni: Økt forekomst av pneumoni, inkl. pneumoni som krever sykehusinnleggelse, er sett ved bruk av inhalasjonskortikosteroider, og forsiktighet må utvises da kliniske kjennetegn ligner symptomene på forverrring av kols. Risikofaktorer inkluderer røyking, høy alder, lav kroppsmasseindeks (BMI) og alvorlig kols. Systemiske kortikosteroideffekter: Kan forekomme, spesielt ved høye doser foreskrevet over lang tid. Mulige systemiske effekter omfatter: Cushings syndrom, Cushing-lignende symptomer, adrenalsuppresjon, vekstretardasjon, reduksjon i benmineraltetthet, katarakt, glaukom og psykologiske eller atferdsmessige effekter, inkl. psykomotorisk hyperaktivitet, søvnforstyrrelser, angst, depresjon eller aggresjon. Det er viktig at pasienten vurderes regelmessig. Preparatet bør administreres med forsiktighet ved aktiv eller latent tuberkulose, sopp- og virusinfeksjon i luftveiene. Hypokalemi: Behandling med β2-agonister kan potensielt gi alvorlig hypokalemi og negative kardiovaskulære effekter. Utvis spesielt stor forsiktighet ved alvorlig kols, da effekten kan intensiveres av hypoksi. Forsiktighet utvises ved bruk av flere bronkodilatatorer som anfallsmedisin, serumkaliumnivåene må da overvåkes. Hyperglykemi: Inhalasjon av formoterol kan gi økt blodsukkernivå. Blodsukkeret må overvåkes etter etablerte retningslinjer for diabetespasienter. Antikolinerg effekt: Forsiktighet må utvises ved vinkelblokkglaukom, prostatahyperplasi eller urinretensjon. Pasienten må informeres om å søke legehjelp ved symptomer på akutt vinkelblokkglaukom. Synsforstyrrelser: Synsforstyrrelser kan forekomme ved bruk av systemiske og topikale kortikosteroider. Ved symptomer som tåkesyn/andre synsforstyrrelser skal pasienten vurderes for henvisning til øyelege for evaluering av mulige årsaker, som grå stær, grønn stær eller sjeldne sykdommer som sentral serøs korioretinopati (CSCR).

Interaksjoner

Gå til interaksjonsanalyse

Glykopyrronium: Elimineres hovedsakelig via nyrene, og interaksjoner kan potensielt forekomme med legemidler som påvirker nyreutskillelsen. Samtidig bruk av cimetidin ga økning i AUC på 16% og reduksjon i nyreclearance på 20% for glykopyrronium. Langvarig samtidig bruk av andre antikolinerge legemidler er ikke studert, og anbefales derfor ikke. Beklometason: Forsiktighet bør utvises og nøye overvåkning anbefales ved samtidig bruk av potente CYP3A-hemmere. Formoterol: Ikke-kardioselektive betablokkere (inkl. øyedråper) skal unngås. Hvis de av tvingende grunner må administreres, kommer effekten av formoterol til å reduseres eller oppheves. Samtidig bruk av andre betaadrenergika kan gi potensielle tilleggseffekter, og forsiktighet må utvises. Samtidig bruk av kinidin, disopyramid, prokainamid, antihistaminer, MAO-hemmere, TCA og fentiaziner kan forlenge QT-intervallet og øke risikoen for ventrikulære arytmier. I tillegg kan levodopa, levotyroksin, oksytocin og alkohol hemme hjertetoleransen mot β2-sympatomimetika. Samtidig behandling med MAO-hemmere, inkl. legemidler med lignende egenskaper, kan fremskynde overfølsomhetsreaksjoner. Det er økt risiko for arytmier ved anestesi med halogenerte hydrokarboner. Samtidig behandling med xantinderivater, steroider eller diuretika kan forsterke en mulig hypokalemisk effekt. Hypokalemi kan øke tendensen til arytmier ved samtidig bruk av digitalisglykosider. Hjelpestoffer: Preparatet inneholder en liten mengde etanol. Det er et teoretisk potensial for interaksjon hos spesielt sensitive pasienter som tar disulfiram eller metronidazol.

Graviditet, amming og fertilitet

Graviditet: Ingen/begrensede data. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Glukokortikoider kan forårsake effekter i tidlig gestasjonsfase, mens formoterol har tokolytiske effekter. Det anbefales å unngå bruk under graviditet og fødsel. Skal bare brukes hvis forventet nytte oppveier potensiell risiko for fosteret. Spedbarn og nyfødte som fødes av mødre som mottar anselige doser, må observeres for adrenalsuppresjon.
Amming: Ingen humane data. Beklometasondipropionat og dets metabolitter utskilles i morsmelk. Ukjent om formoterol eller glykopyrronium (inkl. metabolittene deres) utskilles i morsmelk, men de er påvist i melken til diegivende dyr. Antikolinergika som glykopyrronium, kan undertrykke laktasjon. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering.
Fertilitet: Ikke studert hos mennesker, dyrestudier har vist nedsatt fertilitet.

 

Bivirkninger

OrganklasseBivirkning
Blod/lymfe
Mindre vanligeGranulocytopeni1
Svært sjeldneTrombocytopeni1
Endokrine
Svært sjeldneBinyresuppresjon1
Gastrointestinale
Mindre vanligeDiaré1, dysfagi1, dyspepsi1, karies1, kvalme, munntørrhet, stomatitt (aftøs), svie på leppene1
Generelle
Mindre vanligeFatigue1
SjeldneAsteni
Svært sjeldnePerifert ødem1
Hjerte
Mindre vanligeAtrieflimmer, forlenget QT-tid i EKG, palpitasjoner, takyarytmi1, takykardi
SjeldneNodal rytme, sinusbradykardi, stabil angina pectoris1, ustabil angina pectoris, ventrikulære ekstrasystoler1
Hud
Mindre vanligeHyperhidrose1, kløe, urticaria1, utslett1
SjeldneAngioødem1
Immunsystemet
Mindre vanligeAllergisk dermatitt1
SjeldneOverfølsomhetsreaksjoner (inkl. erytem, leppe-, ansikts-, øye- og faryngealødem)
Infeksiøse
VanligeFaryngitt, nasofaryngitt1, oral candidiasis, pneumoni (hos kols-pasienter)1, urinveisinfeksjon1
Mindre vanligeGastroenteritt1, influensa1, oral soppinfeksjon, orofaryngeal candidiasis, rhinitt1, sinusitt1, vulvovaginal candidiasis1, øsofageal candidiasis1
SjeldneNedre luftveisinfeksjon (soppinfeksjon)
Kar
Mindre vanligeFlushing1, hyperemi1, hypertensjon
SjeldneBlodekstravasasjon
Luftveier
VanligeDysfoni
Mindre vanligeEpistakse1, halsirritasjon, hoste, slimhoste1
SjeldneFaryngeal inflammasjon, faryngealt erytem, orofaryngeal smerte, paradoksal bronkospasme1, tørr hals
Svært sjeldneDyspné1
Muskel-skjelettsystemet
Mindre vanligeMuskel-skjelettsmerte i bryst1, muskelkramper, myalgi, smerter i ekstremitetene1
Svært sjeldneVeksthemming1
Nevrologiske
VanligeHodepine
Mindre vanligeDysgeusi1, hypoestesi1, svimmelhet, tremor
SjeldneHypersomni
Nyre/urinveier
SjeldneDysuri, nefritt1, urinretensjon
Psykiske
Mindre vanligeRastløshet1
SjeldneInsomni
Ukjent frekvensAggresjon1, angst, atferdsforandringer (hovedsakelig hos barn)1, depresjon1, psykomotorisk hyperaktivitet1, søvnforstyrrelser1
Stoffskifte/ernæring
Mindre vanligeHyperglykemi, hypokalemi
SjeldneRedusert appetitt
Undersøkelser
Mindre vanligeRedusert kortisol1, økt CRP1, økt blodplatetall1, økt insulin i blod1, økte frie fettsyrer1, økte ketonlegemer i blod1
SjeldneRedusert blodtrykk1, økt blodtrykk1
Svært sjeldneRedusert bentetthet1
Øre
Mindre vanligeOtosalpingitt1
Øye
Svært sjeldneGlaukom1, katarakt1
Ukjent frekvensTåkesyn (se også Forsiktighetsregler)1

1Bivirkninger sett ved bruk av minst én av de individuelle komponentene.

FrekvensBivirkning
Vanlige
InfeksiøseFaryngitt, nasofaryngitt1, oral candidiasis, pneumoni (hos kols-pasienter)1, urinveisinfeksjon1
LuftveierDysfoni
NevrologiskeHodepine
Mindre vanlige
Blod/lymfeGranulocytopeni1
GastrointestinaleDiaré1, dysfagi1, dyspepsi1, karies1, kvalme, munntørrhet, stomatitt (aftøs), svie på leppene1
GenerelleFatigue1
HjerteAtrieflimmer, forlenget QT-tid i EKG, palpitasjoner, takyarytmi1, takykardi
HudHyperhidrose1, kløe, urticaria1, utslett1
ImmunsystemetAllergisk dermatitt1
InfeksiøseGastroenteritt1, influensa1, oral soppinfeksjon, orofaryngeal candidiasis, rhinitt1, sinusitt1, vulvovaginal candidiasis1, øsofageal candidiasis1
KarFlushing1, hyperemi1, hypertensjon
LuftveierEpistakse1, halsirritasjon, hoste, slimhoste1
Muskel-skjelettsystemetMuskel-skjelettsmerte i bryst1, muskelkramper, myalgi, smerter i ekstremitetene1
NevrologiskeDysgeusi1, hypoestesi1, svimmelhet, tremor
PsykiskeRastløshet1
Stoffskifte/ernæringHyperglykemi, hypokalemi
UndersøkelserRedusert kortisol1, økt CRP1, økt blodplatetall1, økt insulin i blod1, økte frie fettsyrer1, økte ketonlegemer i blod1
ØreOtosalpingitt1
Sjeldne
GenerelleAsteni
HjerteNodal rytme, sinusbradykardi, stabil angina pectoris1, ustabil angina pectoris, ventrikulære ekstrasystoler1
HudAngioødem1
ImmunsystemetOverfølsomhetsreaksjoner (inkl. erytem, leppe-, ansikts-, øye- og faryngealødem)
InfeksiøseNedre luftveisinfeksjon (soppinfeksjon)
KarBlodekstravasasjon
LuftveierFaryngeal inflammasjon, faryngealt erytem, orofaryngeal smerte, paradoksal bronkospasme1, tørr hals
NevrologiskeHypersomni
Nyre/urinveierDysuri, nefritt1, urinretensjon
PsykiskeInsomni
Stoffskifte/ernæringRedusert appetitt
UndersøkelserRedusert blodtrykk1, økt blodtrykk1
Svært sjeldne
Blod/lymfeTrombocytopeni1
EndokrineBinyresuppresjon1
GenerellePerifert ødem1
LuftveierDyspné1
Muskel-skjelettsystemetVeksthemming1
UndersøkelserRedusert bentetthet1
ØyeGlaukom1, katarakt1
Ukjent frekvens
PsykiskeAggresjon1, angst, atferdsforandringer (hovedsakelig hos barn)1, depresjon1, psykomotorisk hyperaktivitet1, søvnforstyrrelser1
ØyeTåkesyn (se også Forsiktighetsregler)1

1Bivirkninger sett ved bruk av minst én av de individuelle komponentene.

Rapportering av bivirkninger


Overdosering/Forgiftning

Symptomer: Tegn og symptomer pga. virkningene av de individuelle komponentene.
Behandling: Støttende, passende overvåkning ved behov.

Egenskaper

Klassifisering: Kombinasjon av et kortikosteroid, en β2-agonist og en muskarinreseptorantagonist. Aerosolpartiklene i Trimbow er ekstra små/fine, noe som fører til en kraftigere effekt enn formuleringer med større partikler (100 µg beklometasondipropionat i Trimbow tilsvarer 250 µg beklometasondipropionat i en formulering som ikke er ekstra fin). For ytterligere informasjon om effekt, se SPC.
Virkningsmekanisme: Beklometasondipropionat og dens aktive metabolitt, beklometason-17-monopropionat, virker betennelseshemmende i lungene. Formoterol er en selektiv β2-agonist som virker avslappende på glatt bronkialmuskulatur. Bronkodilaterende effekt inntrer innen 1-3 minutter etter inhalasjon, og varer i 12 timer etter enkeltdose. Glykopyrronium er en langtidsvirkende muskarinreseptorantagonist med høy affinitet og selektivitet for M3-reseptorer i forhold til M2-reseptorer, og virker ved å blokkere acetylkolins bronkokonstriktive effekt på luftveienes glatte muskelceller, og dilaterer dermed luftveiene.
Absorpsjon: Bruk med inhalsjonskammer øker tilførselen. Beklometasondipropionat: Raskt. Omdannes til aktiv metabolitt før absorpsjon via lungene. Absolutt biotilgjengelighet av uendret beklometasondipropionat og beklometason 17-monopropionat er hhv. ca. 2% og 62% av nominell dose. Formoterol: Absorberes fra lunger og mage-tarmkanal. Andelen av inhalert dose som svelges kan strekke seg fra 60-90%. Minst 65% av andelen som svelges absorberes fra mage-tarmkanalen. Cmax nås innen 0,5-1 time (oral dosering). Glykopyrronium: Langsom, variabel og ufullstendig gastrointestinal absorpsjon, >80% av systemisk eksponering er fra lungeabsorpsjon. Absolutt biotilgjengelighet er 12,8%.
Proteinbinding: Beklometasondipropionat og aktiv metabolitt: Moderat høy. Formoterol: 61-64%, 34% til albumin.
Fordeling: Beklometasondipropionat og aktiv metabolitt: Vd hhv. 20 liter og 424 liter (i.v. dosering). Glykopyrronium: Vd 6420 liter (ved inhalasjon).
Halveringstid: Beklometasondipropionat og aktiv metabolitt: Plasmaclearance hhv. 150 og 120 liter/time (i.v. dosering). Terminal t1/2 er hhv. 0,5 time og 2,7 timer. Formoterol: 2-3 timer (oral dosering). Nyreclearance er 150 ml/minutt. Glykopyrronium: 5-12 timer (ved inhalasjon). Gjennomsnittlig nyreclearance er 281-396 ml/minutt.
Metabolisme: Beklometasondipropionat: Svært rask metabolisme via esteraseenzymer som er tilstede i tarmvæske, serum, lunger og lever. Formoterol: Metaboliseres i utstrakt grad, spesielt i leveren. Hovedbanen involverer direkte konjugering ved fenolhydroksylgruppen og O-demetylering vha. CYP2D6, CYP2C19 og CYP2C9, etterfulgt av konjugering ved fenol-2'-hydroksylgruppen. Glykopyrronium: Hydroksylering vha. CYP2D6.
Utskillelse: Beklometasondipropionat og aktiv metabolitt: Hovedsakelig via feces som polare metabolitter. Formoterol: 67% av en oral dose utskilles i urin (hovedsakelig som metabolitter), resten i feces. Glykopyrronium: 13-14,5% i urin.

Oppbevaring og holdbarhet

Før utlevering: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Etter utlevering: Oppbevares ved høyst 25°C i maks. 4 måneder.

 

Pakninger, priser, refusjon og SPC

Trimbow, INHALASJONSAEROSOL, oppløsning:

StyrkePakning
Varenr.
SPC1Refusjon2
Byttegruppe
Pris (kr)3R.gr.4
87 µg/5 µg/9 µg120 doser (inhalator)
449455
Blå resept
-
713,80C
3 × 120 doser (inhalator)
395923
Blå resept
-
2068,90C

1Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på Legemiddelverkets nettside. Legemidler sentralt godkjent i EU/EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.

2Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO.

3Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne *. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

4Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.


Sist endret: 09.11.2020
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)


Basert på SPC godkjent av SLV/EMA:

18.06.2020