Tegretol

Tegretol Retard

Novartis


Antiepileptikum.

N03A F01 (Karbamazepin)



MIKSTUR, suspensjon 20 mg/ml: Tegretol: 1 ml inneh.: Karbamazepin 20 mg, sorbitol 175 mg, propylenglykol 25 mg, sorbinsyre (E 200), metyl- og propylparahydroksybenzoat (E 218 og E 216), renset vann, hjelpestoffer. Karamellsmak.


TABLETTER, udrasjerte 100 mg og 200 mg: Tegretol: Hver tablett inneh.: Karbamazepin 100 mg, resp. 200 mg, hjelpestoffer.


DEPOTTABLETTER, drasjerte 200 mg og 400 mg: Tegretol Retard: Hver depottablett inneh.: Karbamazepin 200 mg, resp. 400 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Gult og rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171).


Indikasjoner

Epilepsi; komplekse partielle og enkle partielle anfall. Primærgeneraliserte anfall, sekundærgeneraliserte anfall med utvikling til tonisk kloniske anfallstyper. Blandede epilepsiformer. Genuin trigeminusnevralgi. Alkoholabstinens. Sentralt betinget diabetes insipidus. Symptomatisk lindring av smerter ved diabetisk nevropati. Behandling av akutt manisk episode. Profylaktisk behandling av bipolar affektiv lidelse.

Dosering

Et forsiktig doseringsopplegg bør etterstrebes, spesielt hos eldre, pga. interaksjoner med andre legemidler og endret farmakokinetikk av antiepileptika. Terapeutisk serumkonsentrasjon: Store individuelle variasjoner, men vanligvis i området 17-50 μmol/liter. Før behandlingsstart skal alle pasienter med han-kinesisk eller thailandsk opphav screenes for HLA-B*1502 før behandlingsstart, da allelet er en sterk indikator på risikoen for utvikling av alvorlig karbamazepin-indusert Stevens-Johnsons syndrom. Tabletter og mikstur anbefales dosert 3(-4) ganger daglig og depottabletter 2 ganger daglig. Depottablettene har noe lavere biotilgjengelighet (15%) sammenlignet med konvensjonelle tabletter. Dette synes ikke å ha noen innvirkning på effekten, men for et lite antall pasienter vil en doseøkning være nødvendig. Ved overgang fra tabletter til mikstur bør samme dose (mg/dag) gis, men dosen bør fordeles i kortere intervaller.
Epilepsi
Monoterapi bør etterstrebes. For å forebygge initiale doseavhengige bivirkninger bør karbamazepin innsettes i langsomt stigende doser. Dosen bør justeres etter individuelle behov for å oppnå tilstrekkelig anfallskontroll, og bestemmes vanligvis av total karbamazepin i serum på ca. 4-12 µg/ml (17-50 µmol/liter). Voksne: Initialt 100-200 mg 1-2 ganger daglig. Dosen økes deretter gradvis til effektiv vedlikeholdsdose som normalt er 800-1200 mg daglig. For noen pasienter er 1600-2000 mg nødvendig.
Trigeminusnevralgi
Tilpasses individuelt med gradvis økende dose. Fra 200-400 mg 1. dag økes dosen gradvis til smertefrihet inntrer, vanligvis ved 600-800 mg daglig. Dosen kan deretter reduseres til minste effektive vedlikeholdsdose. Maks. anbefalt dose er 1200 mg/dag. Ved oppnådd smertelindring bør behandlingen seponeres gradvis, inntil nytt anfall oppstår.
Alkoholabstinens
600 mg daglig er vanligvis tilstrekkelig dose. Kan i vanskelige tilfeller økes til 1200 mg daglig og kombineres med klometiazol.
Diabetes insipidus
Vanlig dose til voksne er 400-600 mg daglig.
Diabetisk nevropati
Vanligvis 400-800 mg daglig.
Maniske episoder/vedlikeholdsbehandling av bipolar affektiv lidelse
Tilpasses individuelt i området 400-1600 mg daglig. Normaldosering er 400-600 mg fordelt på 2-3 doser. Ved akutte maniske episoder bør dosen økes relativt raskt, mens små doseøkninger anbefales ved vedlikeholdsterapi av bipolar lidelse.
Seponering Norsk legemiddelhåndbok: Forslag til nedtrapping og seponering

Interaksjonsanalyse av legemiddellisten anbefales før seponering. Opphør av interaksjoner ved seponering kan gi økt/redusert virkning av gjenværende legemidler.

Brå seponering kan utløse anfall, og derfor bør seponering gjøres gradvis over en 6-måneders periode. Dersom en brå seponering likevel er nødvendig hos en epilepsipasient, bør overgangen til et annet antiepileptikum skje i kombinasjon med et egnet legemiddel, f.eks. diazepam i.v. eller rektalt.
Spesielle pasientgrupper
  • Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett eller moderat nedsatt leverfunksjon. Alvorlig nedsatt leverfunksjon krever dosereduksjon pga. økt clearance.
  • Nedsatt nyrefunksjon: Ingen indikasjon på doseendring foreligger.
  • Barn og ungdom: Epilepsi: For barn <4 år initieres behandlingen med 20-60 mg daglig, og økes annenhver dag med 20-60 mg. Barn >4 år kan starte med 100 mg daglig, og øke med 100 mg hver uke. Vedlikeholdsdose: 10-20 mg/kg kroppsvekt daglig fordelt på flere doser (100 mg = 5 ml mikstur): <1 år: 100-200 mg daglig, 1-5 år: 200-400 mg daglig, 6-10 år: 400-600 mg daglig, 11-15 år: 600-1000 mg daglig, >15 år: 800-1200 mg daglig. Maks. anbefalt dose: <6 år: 35 mg/kg/dag. 6-15 år: 1000 mg/dag. >15 år: 1200 mg/dag. Diabetes insipidus: Dosen reduseres avhengig av barnets vekt og alder.
  • Eldre: Trigeminusnevralgi: Initialdose på 100 mg 2 ganger daglig anbefales. Økes gradvis til smertefrihet inntrer (vanligvis ved 200 mg 3-4 ganger daglig). Kan deretter reduseres til minste effektive vedlikeholdsdose. Maks. anbefalt dose er 1200 mg/dag. Ved oppnådd smertelindring bør behandlingen seponeres gradvis, inntil nytt anfall oppstår.
Administrering Kan tas med eller uten mat. Mikstur: Ristes før bruk. Tabletter: Kan deles (delestrek). Depottabletter: Skal ikke tygges. Kan deles (delestrek).

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene eller strukturelt nært beslektede forbindelser (f.eks. TCA). AV-blokk. Benmargsdepresjon. Tidligere hepatisk porfyri (f.eks. akutt intermitterende porfyri, porfyria variegata, porfyria cutanea tarda). Samtidig behandling med MAO-hemmere (se Interaksjoner).

Forsiktighetsregler

Pasienter som behandles med karbamazepin bør få medisinsk oppfølging. Bør kun gis dersom klinisk effekt oppveier mulig risiko og kun under nøye oppfølging ved tidligere hjerte-, lever- eller nyreskade, og ved hematologiske bivirkninger som følge av annen medisinering eller ved periodevis karbamazepinbehandling. Behandling med MAO-hemmer bør være avsluttet minst 2 uker før karbamazepinbehandling kan starte. Hematologiske effekter: Aplastisk anemi og agranulocytose er sett. Full blodstatus bør tas før behandlingsstart og deretter regelmessig under behandlingen. Forbigående eller vedvarende senkning av trombocytter og antall leukocytter kan forekomme. Vanligvis er dette forbigående og det er lite trolig at dette signaliserer starten av aplastisk anemi eller agranulocytose. Dersom antallet leukocytter eller trombocytter er lavt eller faller betraktelig i løpet av behandlingen, må pasienten følges med hyppige kontroller. Behandlingen bør avbrytes ved tegn til signifikant benmargsdepresjon. Pasienten bør gjøres oppmerksom på tidlige tegn/symptomer på hematologiske, dermatologiske eller hepatiske reaksjoner, og må oppfordres til å kontakte lege umiddelbart ved feber, sår hals, utslett, munnsår eller hudblødninger. Alvorlige hudreaksjoner: Alvorlige hudreaksjoner, inkl. toksisk epidermal nekrolyse (TEN) og Stevens-Johnsons syndrom (SJS) er sett. Bør seponeres ved symptomer/tegn på TEN eller SJS, som kan være livstruende og fatale, og sykehusinnleggelse kan være nødvendig. Pasienten bør informeres om tegn/symptomer, og overvåkes nøye. SJS og TEN utvikles primært i de første behandlingsmånedene, og behandlingen må seponeres permanent hvis tilfelle. Det er økende belegg for at forskjellige humane leukocyttantigen (HLA)-alleler har betydning ved predisponering for immunmedierte bivirkninger. Sammenheng med HLA-A*3101-allelet og alvorlige hudreaksjoner: HLA-A*3101-allelet er forbundet med økt risiko for karbamazepininduserte hudreaksjoner (inkl. SJS, TEN, DRESS, AGEP og makulopapuløst utslett) hos personer med europeisk og japansk avstamming. Forekomsten av HLA-A*3101-allelet varierer i stor grad mellom etniske populasjoner. Risikoen for karbamazepininduserte hudreaksjoner (primært mindre alvorlige) i den generelle befolkningen er 5%. Hos personer av europeisk avstamming med HLA-A*3101-allelet øker risikoen til 26%, mens fravær av allelet reduserer risikoen til 3,8%. Det er ikke tilstrekkelig grunnlag for å anbefale screening for HLA-A*3101 før behandling med karbamazepin igangsettes. Screening er generelt ikke anbefalt for pasienter som er under karbamazepinbehandling, da risikoen for SJS/TEN, AGEP, DRESS og makulopapuløst utslett overveiende inntreffer under behandlingens første få måneder, uavhengig av HLA-A*3101-status. Er pasienter kjent HLA-A*3101-positive, kan bruk av karbamazepin vurderes dersom fordelene oppveier risikoen. Sammenheng med HLA-B*1502-allelet og alvorlige hudreaksjoner: Ved karbamazepinbehandling er HLA-B*1502-allelet sterkt assosiert med risiko for utvikling av alvorlige hudreaksjoner som SJS/TEN hos individer av han-kinesisk og thailandsk opprinnelse, der ca. 10% er bærere av dette allelet. Disse skal om mulig screenes for HLA-B*1502 før behandlingsoppstart. Ved positiv test bør behandling unngås med mindre ikke annet alternativ foreligger. Negativ test for HLA-B*1502 gir lav risiko for SJS, men kan forekomme. Høyere rapporteringsrater av SJS (sjelden i stedet for svært sjelden) er rapportert i noen asiatiske land hvor HLA-B*1502-prevalensen i populasjonen er høyere. Tester har vist at HLA-B*1502-prevalensen er ubetydelig hos europeiske, afrikanske og latinamerikanske befolkningsgrupper, innfødte i Amerika, og hos japanere og koreanere (<1%). Screening er generelt ikke anbefalt hos de som allerede bruker karbamazepin eller hvor HLA-B*1502-prevalensen er lav, da risiko for SJS/TEN stort sett er begrenset til de første behandlingsmånedene, uavhengig av HLA-B*1502-status. Bruk skal unngås hos HLA-B*1502-positive med mindre fordeler tydelig oppveier risiko. Unngå bruk av andre legemidler assosiert med SJS/TEN hos HLA-B*1502-positive, når andre behandlingsalternativer er like akseptable. Testing for tilstedeværelse av HLA-A*3101\HLA-B*1502: «High-resolution» HLA-A*3101\HLA-B*1502 genotyping er anbefalt. Testen er positiv om enten 1 eller 2 av aktuelt allel påvises. Begrensninger med genetisk screening: Genetiske screeningresultater må aldri erstatte passende klinisk vurdering og pasienthåndtering. Andre dermatologiske bivirkninger: Milde hudutslett som isolert makuløst eller makulopapuløst eksantem kan også oppstå, og er vanligvis forbigående og ufarlige. De forsvinner vanligvis i løpet av noen dager eller uker, enten ved fortsatt behandling eller dosereduksjon. Det kan være vanskelig å skille tidlige tegn på alvorlige reaksjoner fra milde og forbigående reaksjoner, og pasienten må derfor følges nøye mtp. umiddelbar seponering dersom hudreaksjonen forverres ved fortsatt bruk. HLA-A*3101 er forbundet med mindre alvorlige kutane bivirkninger, som hypersensitivitetssyndrom uten kramper eller ikke-alvorlig utslett (makulopapuløst utslett), og kan forutsi risikoen av disse reaksjonene. Hypersensitivitet: Karbamazepin kan utløse hypersensitivitetsreaksjoner, inkl. legemiddelutslett med eosinofili og systemiske symptomer (DRESS). Skal straks seponeres ved tegn/symptomer på hypersensitivitetsreaksjoner. Ca. 25-30% av pasientene som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner ved bruk av karbamazepin vil kunne oppleve hypersensitivitetsreaksjoner ved bruk av okskarbazepin. Krysshypersensitivitet mellom karbamazepin og aromatiske antiepileptika (f.eks. fenytoin, primidon og fenobarbital) kan også forekomme. Anfall: Brukes med forsiktighet ved blandede epilepsiformer, inkl. atypiske og typiske absenser, da karbamazepin kan forverre krampeanfall. I tilfelle forverring av anfallene skal preparatet seponeres umiddelbart. En økning i anfallshyppigheten kan oppstå ved bytte fra orale formuleringer til stikkpiller. Lever-/nyrefunksjon: Initial og regelmessig kontroll av urin, BUN og leverfunksjon, spesielt hos eldre og ved leversykdom i anamnesen. Skal seponeres ved forverring av leverdysfunksjon eller aktiv leversykdom. Det anbefales urinanalyse og måling av serumurea før oppstart og ved regelmessig kontroll. Hyponatremi: Kan oppstå ved karbamazepinbehandling. Utsatte pasienter, spesielt eldre, bør følges opp med kontroll av natriumbalansen. Hypotyreoidisme: Karbamazepin kan redusere serumkonsentrasjoner av thyreoideahormoner gjennom enzyminduksjon. Pasienter med hypotyreoidisme trenger derfor å øke dosen av thyreoideaerstatningsbehandling. Monitorering av thyreoideafunksjon anbefales. Antikolinerge effekter: Karbamazepin har svak antikolinerg effekt, og pasienter med økt intraokulært trykk og urinretensjon må følges nøye. Karbamazepin kan gi munntørrhet. God munnhygiene er viktig. Psykiske effekter: Mulighet for å aktivere latente psykoser, og hos eldre konfusjon eller agitasjon. Det er vist en liten økning for risiko for selvmordstanker og selvmordsrelatert atferd ved bruk av antiepileptika for flere indikasjoner. Pasienten bør overvåkes for tegn på selvmordstanker eller selvmordsrelatert atferd, og nødvendig behandling vurderes. Pasienten og pårørende bør oppfordres til å søke medisinsk hjelp omgående dersom selvmordstanker eller selvmordsrelatert atferd oppstår. Graviditet, amming og fertilitet: Kan forårsake fosterskader, se Graviditet, amming og fertilitet. Fertile kvinner bør informeres om nødvendigheten av å konsultere lege hvis graviditet planlegges, for å diskutere mulig bytte til alternativ behandling før unnfangelse og før prevensjonen avbrytes. De bør rådes til å kontakte lege umiddelbart hvis de blir gravide eller tror de kan være gravide. Pga. enzyminduksjon kan svikt i terapeutisk effekt av østrogen- og/eller gestagenpreparater forekomme. Gjennombruddsblødninger kan forekomme hos kvinner som bruker orale antikonseptiva, og påliteligheten av disse kan derfor påvirkes. Kvinner i fertil alder bør derfor benytte alternative prevensjonsmidler. Monitorering av plasmanivå: Serumkonsentrasjonen må følges nøye ved dramatisk økning i anfallsfrekvensen, verifisering av compliance, graviditet, behandling av barn og ungdom, ved mistenkt nedsatt absorpsjon eller toksisitet pga. annen samtidig medisinering. Forekomst av CNS-bivirkninger kan være tegn på relativ overdosering eller signifikant fluktasjon i plasmanivået. Kontroll av plasmanivået anbefales. Seponering: Se Dosering. Fall: Behandlingen kan gi ataksi, svimmelhet, søvnighet, hypotensjon og forvirringstilstander som kan føre til fall og medfølgende benbrudd eller andre skader. Ved sykdommer/tilstander eller bruk av legemidler som kan øke disse effektene, bør man jevnlig vurdere risikoen for fall ved langvarig bruk. Generelt: Plantebaserte legemidler med johannesurt (prikkperikum) bør ikke brukes sammen med karbamazepin pga. risiko for redusert klinisk effekt av karbamazepin, se Interaksjoner. Hjelpestoffer: Alle legemiddelformer: Inneholder <1 mmol (23 mg) natrium pr. tablett/ml, og er så godt som natriumfritt. Depottabletter: Inneholder makrogolglyserolhydroksystearat som kan gi urolig mage og diaré. Mikstur: Inneholder parahydroksybenzoat som kan gi allergiske reaksjoner (muligens først etter en stund). Inneholder sorbitol og bør ikke brukes ved medfødt fruktoseintoleranse. Sorbitol kan gi ubehag i mage-tarmkanalen og virke lett avførende. Inneholder propylenglykol som kan forårsake bivirkninger hos nyfødte ved samtidig bruk av andre alkoholdehydrogenase-substrater, f.eks. etanol. Bilkjøring og bruk av maskiner: Kan påvirke reaksjonsevnen, spesielt i starten av behandlingen, og det må utvises forsiktighet ved bilkjøring eller bruk av maskiner.

Interaksjoner