Triumeq

ViiV Healthcare


Antiviralt middel, inkl. nukleosid revers transkriptasehemmere.

J05A R13 (Abakavir, Dolutegravir, Lamivudin)



TABLETTER, filmdrasjerte 50 mg/600 mg/300 mg: Hver tablett inneh.: Dolutegravir 50 mg, abakavirsulfat tilsv. abakavir 600 mg, lamivudin 300 mg, mannitol, hjelpestoffer. Fargestoff: Titandioksid (E 171), sort og rødt jernoksid (E 172).


Indikasjoner

Behandling av voksne og ungdom >12 år, som veier minst 40 kg, som er infisert med humant immunsviktvirus (hiv). Alle pasienter, uavhengig av etnisitet, bør screenes for HLA-B*5701-allelet før initiering av behandling med abakavir (se Forsiktighetsregler). Pasienter med ukjent HLA-B*5701-status som tidligere har tolerert abakavir bør også screenes før gjenoppstart av abakavir. Kjente bærere av HLA-B*5701-allelet bør ikke bruke abakavir.

Dosering

Behandlingen bør initieres av lege med erfaring i behandling av hiv-infeksjon.
Voksne og ungdom >12 år og ≥40 kg: Anbefalt dose er 1 tablett 1 gang daglig. Anbefales ikke til pasienter <40 kg. Separate preparater av dolutegravir, abakavir eller lamivudin bør benyttes dersom seponering eller dosejustering av ett av virkestoffene er indisert.
Glemt dose: Glemt dose bør tas så raskt som mulig, med mindre neste dose skal tas innen 4 timer. Da bør glemt dose ikke tas, og vanlig doseringsplan følges.
Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Abakavir metaboliseres hovedsakelig i leveren. Ingen kliniske data for pasienter med moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon, og bruk anbefales derfor ikke, med mindre det vurderes som nødvendig. Ved lett nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh 5-6) er tett oppfølging påkrevd, inkl. overvåkning av plasmanivået av abakavir om mulig. Nedsatt nyrefunksjon: Ikke anbefalt ved ClCR <50 ml/minutt. Barn <12 år eller <40 kg: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Eldre >65 år: Begrenset erfaring. Ingenting tilsier at dosen må justeres.
Administrering: Svelges med væske. Kan tas med eller uten mat.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene. Samtidig bruk av legemidler med smalt terapeutisk vindu som er substrat for OCT2 inkl., men ikke begrenset til, fampridin (også kjent som dalfampridin).

Forsiktighetsregler

Selv om effektiv viral suppresjon med antiretroviral behandling reduserer risiko for seksuell overføring av hiv-infeksjon betraktelig, kan en gjenværende risiko ikke utelukkes. Forholdsregler for å forhindre overføring bør tas iht. nasjonale retningslinjer. Resistens mot integrasehemmere: Siden anbefalt dose med dolutegravir er 50 mg 2 ganger daglig, er bruk av Triumeq ikke anbefalt ved resistens overfor integrasehemmere. Overfølsomhetsreaksjoner: Abakavir og dolutegravir er forbundet med risiko for overfølsomhetsreaksjoner. Bærere av HLA-B*5701-allelet har økt risiko for overfølsomhetsreaksjoner for abakavir, men det kan også oppstå hos ikke-bærere. HLA-B*5701-status skal derfor alltid avklares før behandlingsstart. Pasienter med positiv HLA-B*5701-status, eller negativ HLA-B*5701-status som har hatt en mistenkt overfølsomhetsreaksjon under behandling med abakavir, skal ikke bruke Triumeq. Seponeres umiddelbart ved mistanke om overfølsomhetsreaksjon, og behandling med abakavir eller dolutegravir må aldri gjenopptas. Forsinket avbrudd i behandling etter utbruddet av overfølsomhet, kan resultere i en livstruende reaksjon. Klinisk status, inkl. leveraminotransferaser og bilirubin, bør overvåkes. Etter en mistenkt overfølsomhetsreaksjon overfor abakavir, kan gjenopptagelse av abakavirbehandling medføre at symptomene kommer raskt tilbake (i løpet av noen timer). Tilbakefallet er vanligvis alvorligere enn den innledende reaksjonen, og kan omfatte livstruende hypotensjon og død. Symptomer på overfølsomhetsreaksjoner kan forekomme når som helst under behandlingen, men er vanligst de første 6 ukene. Nesten alle overfølsomhetsreaksjoner mot abakavir omfatter feber og/eller utslett. Andre symptomer er beskrevet nærmere under Bivirkninger, bl.a. luftveissymptomer og gastrointestinale symptomer, som kan føre til feildiagnostisering av en overfølsomhetsreaksjon som luftveissykdom (lungebetennelse, bronkitt, faryngitt) eller gastroenteritt. I meget sjeldne tilfeller er det sett overfølsomhetsreaksjoner hos pasienter som gjenopptok abakavirbehandling, og som ikke hadde forutgående symptomer på overfølsomhetsreaksjon. Hvis behandlingen skal gjenopptas hos slike pasienter, må medisinsk assistanse være lett tilgjengelig. Vekt og metabolske parametre: Vektøkning og økning i lipid- og glukosenivåene i blodet kan forekomme under antiretroviral behandling. For monitorering av lipidnivåer og glukose i blodet, vises det til etablerte retningslinjer for hiv-behandling. Lipidforstyrrelser skal behandles slik det anses klinisk hensiktsmessig. Leversykdom: Sikkerhet og effekt er ikke etablert ved signifikant underliggende leversykdom. Anbefales ikke ved moderat til alvorlig nedsatt leverfunksjon. Pasienter med nedsatt leverfunksjon, inkl. kronisk aktiv hepatitt, har økt forekomst av abnormal leverfunksjon ved antiretroviral kombinasjonsbehandling, og må monitoreres. Ved tegn på forverring av leversykdom må opphold eller seponering vurderes. Pasienter med kronisk hepatitt B eller C som behandles med antiretroviral kombinasjonsterapi, har økt risiko for alvorlige og potensielt fatale leverbivirkninger. Ved samtidig behandling med antivirale midler mot hepatitt B eller C, se preparatomtalen for disse. Ved seponering hos pasienter koinfisert med hepatitt B anbefales regelmessig måling av leverfunksjon og markører for HBV-replikasjon, ettersom seponering av lamivudin kan gi akutt forverring av hepatitt. Myokardinfarkt: Observasjonsstudier har vist en assosiasjon mellom myokardinfarkt og bruk av abakavir, men årsakssammenheng er ikke bekreftet. Nødvendige forholdsregler bør tas for å redusere alle risikofaktorer som kan påvirkes (f.eks. røyking, hypertensjon og hyperlipidemi). Immunt reaktiveringssyndrom: Ved alvorlig immunsvikt ved behandlingsoppstart, kan det oppstå en inflammatorisk reaksjon på asymptomatiske eller gjenværende opportunistiske patogener. Alvorlige kliniske tilstander eller forverring av symptomer sees ev. innen de første få ukene eller månedene etter at kombinasjonsbehandling er initiert. F.eks. cytomegalovirus-retinitt, generaliserte og/eller fokale mykobakterieinfeksjoner og Pneumocystis jirovecii-pneumoni (PCP). Autoimmune sykdommer (f.eks. Graves sykdom og autoimmun hepatitt) er rapportert i den immune reaktiveringsfasen. Tidspunkt for utbrudd er imidlertid variabelt, og kan forekomme mange måneder etter behandlingsstart. Overvåkning av leververdiene er anbefalt ved samtidig infeksjon med hepatitt B og/eller C ved behandlingsstart, da økning i leververdier forenlig med immunt reaktiveringssyndrom er sett. Opportunistiske infeksjoner: Pasienten bør informeres om at antiretrovirale midler ikke er en kur, og at de fortsatt kan utvikle opportunistiske infeksjoner og andre komplikasjoner som følge av hiv-infeksjon. De bør være under klinisk oppfølging av lege med erfaring i behandling av hiv-relaterte sykdommer. Osteonekrose: Osteonekrose er rapportert i særlig grad ved fremskreden hiv-sykdom og/eller langtidseksponering for antiretroviral kombinasjonsbehandling. Pasienten bør rådes til å kontakte lege ved leddverk og smerte, leddstivhet eller bevegelsesproblemer. Mitokondriell dysfunksjon: Se Graviditet, amming og fertilitet.

Interaksjoner

Interaksjonsstudier er kun utført hos voksne. Se tabellen for kombinasjoner som ikke er anbefalt eller krever dosejustering. Effekt på dolutegravir, abakavir og lamivudin: Dolutegravir metaboliseres hovedsakelig via UGT1A1, og er også et substrat for UGT1A3, UGT1A9, CYP3A4, P-gp og BCRP, og legemidler som induserer disse enzymene kan derfor redusere plasmakonsentrasjon og terapeutisk effekt av dolutegravir. Samtidig administrering med legemidler som hemmer disse enzymene kan øke plasmakonsentrasjonen av dolutegravir. Absorpsjonen av dolutegravir reduseres av visse antacida. Abakavir metaboliseres via UGT-enzymer og alkohol dehydrogenase. Samtidig administrering av induktorer eller hemmere av UGT-enzymer eller legemidler som elimineres via alkohol dehydrogenase kan endre eksponeringen av abakavir. Lamivudin utskilles renalt. Aktiv renal sekresjon av lamivudin i urin skjer via OCT2 og MATE1 og MATE-2K. Effekt av dolutegravir: Dolutegravir kan øke plasmakonsentrasjonen av legemidler som utskilles vha. OCT2 eller MATE-1. Pasienten bør følges nøye og dosejustering kan være nødvendig. Hemming av OAT3 er ikke undersøkt, mulig økning i plasmakonsentrasjonen av legemidler som utskilles via OAT3. In vitro-studier viser at abakavir har potensiale til å hemme CYP1A1 og begrenset potensiale til å hemme metabolisme via CYP3A4. Abakavir hemmer MATE1, klinisk betydning er ukjent.

Triumeq kombinert med

Anbefalinger vedrørende samtidig bruk

Etravirin uten boostret proteasehemmer

Reduserer dolutegravir. Anbefalt dose dolutegravir er 50 mg 2 ganger daglig. Triumeq er derfor ikke anbefalt ved bruk av etravirin uten at det samtidig gis atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir eller lopinavir/ritonavir.

Efavirenz, nevirapin

Kombinasjon med Triumeq er ikke anbefalt.

Emtricitabin, didanosin, stavudin, zidovudin

Triumeq anbefales ikke brukt i kombinasjon med emtricitabin, siden både lamivudin og emtricitabin er cytidinanaloger (dvs. en risiko for intracellulære interaksjoner).

Tipranavir + ritonavir

Samtidig bruk ikke anbefalt, fordi anbefalt dose dolutegravir er 50 mg 2 ganger daglig når disse kombineres.

Ribavirin

Forsiktighet bør utvises.

Trimetoprim/sulfametoksazol

Dosejustering nødvendig ved nedsatt nyrefunksjon.

Karbamazepin, okskarbamazepin, fenytoin, fenobarbital, johannesurt (prikkperikum)

Anbefalt dose dolutegravir er 50 mg 2 ganger daglig, derfor anbefales ikke Triumeq.

Kladribin

Samtidig bruk er ikke anbefalt.

Metadon

Ny titrering av metadon kan av og til være påkrevet.

Metformin

Dolutegravir øker metforminkonsentrasjonen. Dosejustering av metformin kan være nødvendig, for å opprettholde glykemisk kontroll og ved moderat nedsatt nyrefunksjon, pga. økt risiko for laktacidose grunnet økning i metforminkonsentrasjonen.

Rifampicin

Samtidig bruk er ikke anbefalt, fordi anbefalt dose dolutegravir er 50 mg 2 ganger daglig når disse kombineres.

Sorbitol

Unngå langvarig bruk sammen med legemidler som inneholder sorbitol eller andre osmotisk virkende sukkerholdige alkoholer (f.eks. xylitol, mannitol, laktitol, maltitol) når det er mulig. Vurder hyppigere overvåkning av virusmengden av hiv-1 når samtidig langvarig bruk ikke kan unngås.

Magnesium/aluminiumholdig antacida, kalsiumtilskudd, jerntilskudd eller multivitaminer som inneholder kalsium, jern eller magnesium

Bør tas godt atskilt i tid fra inntak av Triumeq (minimum 2 timer etter eller 6 timer før).

Riociguat

Reduksjon av riociguatdosen kan være nødvendig.


Graviditet, amming og fertilitet

Graviditet: Det er sett en liten økning av nevralrørsdefekter ved eksponering for dolutegravir ved unnfangelsestidspunkt, sammenlignet med behandling uten dolutegravir. Fertile kvinner skal få råd om potensiell risiko for nevralrørsdefekt, inkl. vurdering av effektiv prevensjon. Før planlagt graviditet, skal fordeler og risiko ved fortsatt behandling drøftes med pasienten. Hvis graviditet bekreftes i 1. trimester skal fordeler og risiko ved fortsatt behandling sammenlignet med bytte til et annet antiviralt regime drøftes med pasienten, hvor det tas hensyn til gestasjonsalder og den kritiske tidsperioden for utvikling av nevralrørsdefekt. Data tyder ikke på økt risiko for større medfødte misdannelser hos barn av mødre som brukte dolutegravir under graviditet, men er utilstrekkelige for vurdering av risikoen for nevralrørsdefekter. Data om bruk i 2. og 3.trimester indikerer ingen økt risiko for toksisitet hos foster/nyfødt. Skal kun brukes i 2. og 3. trimester dersom forventet fordel oppveier mulig risiko for fosteret. Dolutegravir krysser placenta hos dyr. Abakavir og lamivudin kan hemme cellulær DNA-replikasjon, og abakavir er vist karsinogent i dyremodeller. Klinisk relevans av disse funnene er ukjent. Nukleosid- og nukleotidanaloger kan påvirke mitokondriefunksjonen i varierende grad (mest tydelig med stavudin, didanosin og zidovudin). Det er rapportert mitokondriell dysfunksjon hos hiv-negative spedbarn eksponert in utero og/eller postnatalt for nukleosidanaloger (disse ble hovedsakelig behandlet med regimer som inneholdt zidovudin). De viktigste bivirkningene er hematologiske forstyrrelser (anemi, nøytropeni) og metabolske forstyrrelser (hyperlaktatemi, hyperlipasemi). Disse bivirkningene er ofte forbigående. Senere forekommende nevrologiske forstyrrelser er rapportert (hypertoni, kramper, unormal atferd); det er ukjent om slike nevrologiske forstyrrelser er forbigående eller permanente. Disse funnene bør vurderes for alle barn som eksponeres for nukleosid- og nukleotidanaloger in utero, og som presenterer alvorlige kliniske funn av ukjent etiologi, særlig nevrologiske funn. Funnene påvirker ikke gjeldende nasjonale retningslinjer for bruk av antiretroviral behandling av gravide for å forhindre vertikal overføring av hiv.
Amming: Dolutegravir utskilles i små mengder i morsmelk. Utilstrekkelig informasjon om effekt på nyfødte/spedbarn. Lamivudin og abakavir utskilles i morsmelk. Ingen tilgjengelige data angående sikkerhet ved bruk av abakavir og lamivudin hos spedbarn yngre enn 3 måneder. For å unngå hiv-overføring anbefales det at hiv-infiserte mødre ikke under noen omstendighet ammer sine barn.
Fertilitet: Ingen humane data. Dyrestudier indikerer ingen effekt på fertilitet.

 

Bivirkninger

Rapportering av bivirkninger


Overdosering/Forgiftning

Symptomer: Ingen spesifikke symptomer eller tegn utover kjente bivirkninger.
Behandling: Det bør gis støttende behandling basert på klinisk tilstand og nødvendig oppfølging. Lamivudin er dialyserbar, og kontinuerlig hemodialyse kan forsøkes, men behandlingen er ikke undersøkt.

Egenskaper

Virkningsmekanisme: Dolutegravir hemmer hiv-integrase ved å binde seg til integrasens aktive sete og blokkere trinnet for strengoverføring i retroviral deoksyribonukleinsyre (DNA)-integrasjon, som er vesentlig for hiv-replikasjonssyklusen. Abakavir og lamivudin er potente og selektive hemmere av hiv-1 og hiv-2. Metaboliseres intracellulært til lamivudin-TP og karbovir-TP som hemmer hiv revers transkriptase og gir kjedeterminering av viralt DNA. Hos ubehandlede pasienter som har fått dolutegravir + 2 NRTIer, er det ikke sett utvikling av resistens mot integraseklassen eller mot NRTI-klassen (oppfølging 48-96 uker). Hos pasienter med tidligere terapisvikt, men naive for integraseklassen, er det sett lite resistensutvikling etter behandling med dolutegravir. For ytterligere informasjon, se preparatomtale for Tivicay og Kivexa.
Absorpsjon: Raskt. Median Tmax for dolutegravir er 2-3 timer, for abakavir 1,5 timer og for lamivudin 1 time. Biotilgjengelighet av peroralt abakavir og lamivudin hos voksne er hhv. 83% og 80-85%.
Proteinbinding: Dolutegravir: >99% til humant plasmaprotein, uavhengig av dolutegravirkonsentrasjonen. Fri fraksjon av dolutegravir i plasma øker ved lavt nivå av serumalbumin (<35 g/liter), som sees ved moderat nedsatt leverfunksjon. Abakavir: 49%. Lamivudin: 36%.
Fordeling: Vd for dolutegravir er 12,5 liter, for abakavir 0,8 liter/kg og for lamivudin 1,3 liter/kg.
Halveringstid: Terminal t1/2 for dolutegravir er ~14 timer. Tilsynelatende clearance er ca. 1 liter/time. T1/2 er ca. 1,5 time for abakavir, og ca. 5-7 timer for lamivudin.
Metabolisme: Dolutegravir: Metaboliseres primært gjennom glukuronidering via UGT1A1 med en mindre CYP3A-komponent. Abakavir: Metaboliseres hovedsakelig i lever, ca. 66% omdannes.
Utskillelse: Dolutegravir: 53% uforandret i feces. Ukjent om alt eller deler av dette er uabsorbert aktiv substans eller biliær utskillelse av det glukuroniderte konjugatet som kan brytes videre ned og danne modersubstansen i tarmlumen. 32% via urin. Abakavir: Ca 2% uendret via nyre sammen med hoveddelen av metabolittene. Resten elimineres i feces. Lamivudin: Primært uendret via nyrene.

 

Pakninger, priser og refusjon

Triumeq, TABLETTER, filmdrasjerte:

Styrke Pakning
Varenr.
Refusjon1 Pris (kr)2 R.gr.3
50 mg/600 mg/300 mg 30 stk. (boks)
569257
H-resept 10885,90 C

1Blåresept (T) gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO For H-resept, se Helsedirektoratet

2Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne *. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

3Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.


SPC (preparatomtale)

Triumeq TABLETTER, filmdrasjerte 50 mg/600 mg/300 mg

Gå til godkjent preparatomtale


Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på Legemiddelverkets nettside. Legemidler sentralt godkjent i EU/EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.

Basert på SPC godkjent av SLV/EMA:

14.01.2021


Sist endret: 09.06.2021
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)