Nimbex

Muskelrelaksantium.

Står ikke på WADAs dopingliste

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 2 mg/ml: 1 ml inneh.: Cisatrakuriumbesilat tilsv. cisatrakurium 2 mg, benzensulfonsyre, vann til injeksjonsvæsker. pH 3-3,8. Uten konserveringsmiddel.

Indikasjoner

Muskelrelaksasjon ved generell anestesi.

Dosering

Monitorering av muskelfunksjon anbefales ved bruk av cisatrakurium, for å gi individuell dosering.
I.v. bolusinjeksjon hos voksne: Anbefalt intubasjonsdose er 0,15 mg/kg gitt i løpet av 5-10 sekunder, og intubering kan forsøkes etter 2 minutter. Høyere dose forkorter anslagstiden.

Initial dose (mg/kg)	Anestesi	Tid til 90% blokade (minutter)	Tid til maks. blokade (minutter)	Tid til 25% spontan recovery (minutter)
0,1	Opioid^a	3,4	4,8	45
0,15	Propofol	2,6	3,5	55
0,2	Opioid^a	2,4	2,9	65
0,25	Opioid^a	1,6	2,0	78

^aTiopental/fentanyl/midazolamNevromuskulær blokade kan opprettholdes med vedlikeholdsdoser på 0,03 mg/kg, som gir effekt i ytterligere 20 minutter ved opioid- eller propofolanestesi. Påfølgende vedlikeholdsdoser påvirker ikke recovery-profilen. Når spontan recovery inntrer, er den videre hastigheten uavhengig av dose. Under opioid- eller propofolanestesi er median tid fra 25-75% recovery 13 minutter, og 30 minutter fra 5-95% recovery. Nevromuskulær blokade med cistrakurium kan reverseres ved antikolinesteraser. Administrering av neostigmin ved 10% T₁ gir 25-75% recovery i løpet av ca. 4 minutter, og recovery fra 25% blokade til T₄: T₁ >0,7 etter ca. 9 minutter.
I.v. bolusinjeksjon hos barn 1 måned-12 år: Anbefalt startdose som for voksne, 0,15 mg/kg gitt i løpet av 5-10 sekunder. Denne dosen gir gode intubasjonsforhold 120 sekunder etter injeksjon. Dersom kortere virketid er ønsket, vil en dose på 0,1 mg/kg vanligvis gi de samme intubasjonsforhold i løpet av 120-150 sekunder. Cisatrakurium har kortere virketid og raskere spontan recovery-profil hos barn enn hos voksne. Forskjeller i farmakodynamisk profil mellom gruppene 1-11 måneder og 1-12 år er beskrevet i tabellen nedenfor:
Barn 1-11 måneder:

Initial dose (mg/kg)	Anestesi	Tid til 90% blokade (minutter)	Tid til maks. blokade (minutter)	Tid til 25% spontan recovery (minutter)
0,15	Halotan	1,4	2,0	52
0,15	Opioid^a	1,4	1,9	47

Barn 1-12 år:

Initial dose (mg/kg)	Anestesi	Tid til 90% blokade (minutter)	Tid til maks. blokade (minutter)	Tid til 25% spontan recovery (minutter)
0,08	Halotan	1,7	2,5	31
0,10	Opioid^a	1,7	2,8	28
0,15	Halotan	2,3	3,0	43
0,15	Opioid^a	2,6	3,6	38

^aTiopental/fentanyl/midazolamHalotan ventes å øke virketiden for cisatrakurium med 20%. Data foreligger ikke for isofluran- eller enflurananestesi, men det er sannsynlig at disse også øker virketiden for cisatrakurium med inntil 20%. Cisatrakurium er ikke studert ved intubering av barn i ASA-klasse III-IV. Det finnes begrensede data på barn <2 år som gjennomgår langvarig eller større operasjon. Bruk av cisatrakurium etter bruk av suksameton er ikke studert hos barn. En vedlikeholdsdose på 0,02 mg/kg ved halotananestesi gir klinisk effektiv nevromuskulær blokade i ytterligere 9 minutter. Påfølgende doser påvirker ikke selve recovery-profilen. Når spontan recovery inntrer, er den videre recovery-hastigheten uavhengig av dose. Mediantid fra 25-75% og fra 5-95% recovery under opioid- eller halotananestesi er hhv. 11 minutter og 28 minutter. Reversering med neostigmin ved 13% T₁-recovery gir fra 25-75% recovery i løpet av ca. 2 minutter og recovery fra 25% blokade til T₄: T₁ >0,7 etter ca. 5 minutter.
I.v. bolusinjeksjon hos pasienter med kardiovaskulære sykdommer: Cisatrakurium gitt som bolusinjeksjon (<5-10 sekunder) til voksne med kardiovaskulær sykdom (NYHA klasse I-III) som gjennomgår koronar-bypassoperasjon, har ikke vist klinisk relevante kardiovaskulære effekter i de doser som er studert (opp t.o.m. 0,4 mg/kg). Erfaringer er dog begrenset for doser over 0,3 mg/kg til disse pasientene. Cisatrakurium er ikke undersøkt hos barn som gjennomgår hjertekirurgi.
I.v. infusjon hos voksne og barn 2-12 år: Nevromuskulær blokade kan opprettholdes ved infusjon. Initial infusjonshastighet på 3 μg/kg/minutt (0,18 mg/kg/time) anbefales for å gi ca. 89-99% T₁-suppresjon etter tegn på spontan recovery. Etter en initial periode med stabilisering av nevromuskulær blokade vil infusjonshastigheter på 1-2 μg/kg/minutt (0,06-0,12 mg/kg/time) vanligvis være tilstrekkelig for å opprettholde tilfredsstillende blokade. Infusjonshastigheten vil avhenge av cisatrakuriumkonsentrasjonen i infusjonsoppløsningen, ønsket grad av nevromuskulær blokade og pasientens vekt. Tabellen under gir retningslinjer for bruk av ufortynnet cisatrakurium 2 mg/ml:

	Dose (μg/kg/minutt)
	1	1,5	2	3
Pasientens vekt (kg)	Infusjonshastighet (ml/time)
20	0,6	0,9	1,2	1,8
70	2,1	3,2	4,2	6,3
100	3	4,5	6	9

Jevn kontinuerlig infusjon av cisatrakurium er ikke assosiert med en progressiv økning eller nedgang i effekt av nevromuskulær blokade. Ved isofluran- eller enflurananestesi kan det være nødvendig å redusere infusjonshastigheten med opptil 40%. Etter avsluttet infusjon vil spontan recovery skje med omtrent samme hastighet som observert etter en bolusinjeksjon. Det finnes ikke tilstrekkelige data til å kunne gi doseringsanbefaling for vedlikeholdsbehandling av barn <2 år. Meget begrensede data fra kliniske studier med barn <2 år tyder imidlertid på at en vedlikeholdsdose på 0,03 mg/kg kan forlenge klinisk effektiv nevromuskulær blokade med inntil 25 minutter under opioidanestesi.

Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved alvorlig leversykdom. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved nyresvikt, men anslagstiden kan være lengre. Eldre: Dosejustering ikke nødvendig hos eldre, men anslagstiden kan være lengre.

Tilberedning/Håndtering: Preparatet er uten konserveringsmiddel og kan gis ufortynnet ved i.v. bolusinjeksjon eller fortynnet ved i.v. infusjon, se pakningsvedlegget. Ved ev. fortynning må dette gjøres rett før bruk. Fortynnet oppløsning i konsentrasjoner mellom 0,1-2 mg/ml er stabil i minst 24 timer ved 5-25°C i følgende infusjonsvæsker: Natriumklorid 9 mg/ml og glukose 50 mg/ml. Infusjonsvæskene skal ha inneremballasje av PVC eller polypropylen. Cisatrakurium er blandbar med følgende legemidler (når de gis i.v. via et Y-sett): Alfentanil, droperidol, fentanyl, midazolam og sufentanil. Når andre legemidler skal gis gjennom samme kanyle som cisatrakurium, anbefales det at hvert legemiddel skylles gjennom med egnet i.v. væske, f.eks. natriumklorid 9 mg/ml. Dersom en liten vene velges som injeksjonssted bør cisatrakurium skylles gjennom venen med egnet i.v. væske, f.eks. natriumklorid 9 mg/ml. Ubrukt oppløsning kasseres. Uforlikelighet: Er ikke kjemisk stabil ved fortynning med Ringer-laktat infusjonsvæske. Skal ikke blandes i samme sprøyte eller administreres samtidig gjennom samme kanyle som alkaliske oppløsninger, f.eks. tiopental. Cisatrakurium er uforlikelig med ketorolak, trometamol og propofol. Oppløsningen er hypoton og må ikke tilsettes blod som transfunderes.

Administrering: Til i.v. bruk.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for cisatrakurium, atrakurium eller benzensulfonsyre. Skal ikke gis til barn <1 måned pga. manglende data.

Forsiktighetsregler

Cisatrakurium lammer åndedrettsmuskulaturen. Bør kun brukes under overvåkning av anestesitrenet personale. Utstyr for intubasjon, opprettholdelse av kunstig ventilering og tilstrekkelig oksygenering skal være tilgjengelig. Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. En høy andel (>50%) kryss-sensitivitet er rapportert, og forsiktighet må utvises hos pasienter som tidligere har vært overfølsomme for andre nevromuskulære blokkere. Cisatrakurium har ingen klinisk effekt på hjerterytme, og vil ikke motvirke en ev. bradykardi. Initialdosen bør ikke overstige 0,02 mg/kg hos pasienter med myasthenia gravis eller andre nevromuskulære sykdommer, da de har utvist økt sensitivitet overfor ikke-depolariserende blokkere. Følsomheten overfor nevromuskulære blokkere kan endres ved alvorlig syre/base- og/eller serumelektrolyttavvik. Cisatrakurium er ikke undersøkt hos pasienter predisponert for malign hypertermi. Det er ikke gjort studier av cisatrakurium på pasienter som gjennomgår kirurgi med indusert hypotermi (25-28°C). Det kan antas at infusjonsraten som er nødvendig for å opprettholde adekvat kirurgisk avspenning signifikant reduseres. Cisatrakurium er ikke undersøkt hos pasienter med brannskader. Det kan forventes økt doseringsbehov og kortere virketid hos disse pasientene. Preparatet er hypotont, og skal ikke anvendes i samme infusjonsledning som en blodoverføring. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av andre legemidler via samme kanyle. Det er i sjeldne tilfeller blitt rapportert om krampeanfall hos intensivpasienter behandlet med atrakurium og andre legemidler (disse har vanligvis hatt en eller flere predisponerende risikofaktorer for kramper).

Interaksjoner

For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se M03A C11
Effekten av cisatrakurium kan forsterkes av anestesimidler som enfluran, isofluran, halotan og ketamin, andre ikke-depolariserende nevromuskulære blokkere, antibiotika (inkl. aminoglykosider, polymyksiner, spektinomycin, tetrasykliner, linkomycin og klindamycin), antiarytmika (inkl. propranolol, kalsiumblokkere, lidokain, prokainamid og kinidin), diuretika (inkl. furosemid, tiazider, mannitol og acetazolamid), magnesium- og litiumsalter og ganglieblokkere (trimetafan, heksameton). Kronisk behandling med fenytoin eller karbamazepin kan gi redusert effekt av cisatrakurium. Forhåndsadministrering av suksametonium har ingen innvirkning på varighet av nevromuskulær blokade etter en bolusdose cisatrakurium, eller på nødvendig infusjonsrate. Administrering av suksametonium for å forlenge effekt av ikke-depolariserende nevromuskulære blokkere kan resultere i en forlenget og kompleks blokade som vanskelig kan reverseres med antikolinesteraser. Enkelte legemidler kan i sjeldne tilfeller forverre eller demaskere latent myasthenia gravis eller indusere et myasthenialignende syndrom, og øke følsomheten overfor ikke-depolariserende nevromuskulære blokkere. Slike legemidler kan være forskjellige typer antibiotika, betablokkere (propranolol, oksprenolol), antiarytmika (prokainamid, kinidin), antirevmatiske midler (klorokin, D-penicillamin), trimetafan, klorpromazin, steroider, fenytoin og litium. Behandling med antikolinesteraser (f.eks. donepezil) kan redusere varighet og omfang av nevromuskulær blokade med cisatrakurium.

Gå til interaksjonsanalyse

Graviditet, amming og fertilitet

Graviditet: Tilfredsstillende data for bruk hos gravide finnes ikke. Teratogen effekt er ikke sett i dyrestudier. Mengde cisatrakurium i foster er ca. 10% av mengden i moren. Preparatet bør ikke brukes under graviditet.

Amming: Ukjent om cisatrakurium eller dets metabolitter går over i morsmelk.

Fertilitet: Fertilitetsstudier ikke utført.

Cisatrakurium

Bivirkninger

Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hjerte/kar: Bradykardi, hypotensjon. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte/kar: Rødme. Hud: Utslett. Luftveier: Bronkospasme. Svært sjeldne (<1/10 000): Immunsystemet: Anafylaktiske reaksjoner. Alvorlige anafylaktiske reaksjoner er rapportert svært sjeldent hos pasienter som samtidig behandles med et eller flere anestetika. Muskel-skjelettsystemet: Myopati, muskelsvekkelse. Hos intensivpasienter er det i enkelte tilfeller rapportert muskelsvekkelse og/eller myopati etter forlenget bruk av muskelrelaksantia. De fleste pasientene fikk samtidig kortikosteroider. Rapporter på disse hendelsene i assosiasjon med cisatrakurium er sjeldne, og det er ikke etablert noen årsakssammenheng.

Rapportering av bivirkninger

Overdosering/Forgiftning

Symptom på overdose vil være forlenget muskelparalyse og konsekvenser av dette. Det er essensielt å opprettholde pulmonal ventilasjon og arteriell oksygenering inntil tilstrekkelig spontan respirasjon kommer tilbake. Pasienten bør være sedert, da bevissthet ikke påvirkes. Recovery kan akselereres ved administrering av antikolinesteraser ved tegn til spontan bedring.

Egenskaper

Klassifisering: Benzylisokinolinforbindelse. Ikke-depolariserende muskelrelaksantium med middels lang virketid.

Virkningsmekanisme: Blokkerer kolinerge reseptorer på den motoriske endeplaten. Ingen signifikante vagolytiske eller ganglieblokkerende egenskaper ved anbefalte doser. Effekten kan reverseres av antikolinesteraser, f.eks. neostigmin. Dosen som gir 95% T₁-suppresjon, ED₉₅, er 0,05 mg/kg kroppsvekt ved opioidanestesi. ED₉₅ hos barn under halotananestesi er 0,04 mg/kg. Lineær farmakokinetikk i området 0,1-0,4 mg/kg.

Fordeling: Vd 121-161 ml/kg.

Halveringstid: 22-29 minutter.

Metabolisme: Ved fysiologisk pH og temperatur brytes stoffet ned ved Hofmanns eliminasjon til laudanosin og en monokvartær akrylmetabolitt, som hydrolyseres videre av uspesifikke plasmasteraser. Metabolittene har ingen nevromuskulær aktivitet.

Utskillelse: Clearance for voksne er 4,7-5,7 ml/minutt/kg. Eliminasjonen er hovedsakelig organuavhengig. Metabolittene utskilles primært via lever og nyrer. Det er observert høyere metabolittkonsentrasjoner hos pasienter med unormal nyre- eller leverfunksjon sammenlignet med andre pasienter.

Oppbevaring og holdbarhet

Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. Fortynnet oppløsning i konsentrasjoner mellom 0,1-2 mg/ml er stabil i minst 24 timer ved 5-25°C i infusjonsvæsker angitt under Tilberedning/Håndtering.

Sist endret: 11.10.2017
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)

Basert på SPC godkjent av SLV/EMA:

07.09.2017

Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på Legemiddelverkets nettside. Legemidler sentralt godkjent i EU/EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.

Nimbex, INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning:

Styrke	Pakning Varenr.	Refusjon¹ Byttegruppe	Pris (kr)²	R.gr.³	SPC
2 mg/ml	5 × 5 ml (glassamp.) 150714	- Byttegruppe	230,90	C	SPC_ICON
2 mg/ml	5 × 10 ml (glassamp.) 150797	- Byttegruppe	401,60	C	SPC_ICON

¹Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO.

²Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne * i kolonnen Pris. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

³Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.

Ordforklaringer til teksten

Ordforklaringer

anafylaktisk reaksjon (anafylaksi): Akutt og alvorlig allergisk reaksjon med symptomer som feber, utslett, opphovning, pustebesvær og blodtrykksfall. Anafylaktisk sjokk er livstruende om man ikke setter i gang med legemiddelbehandling i form av antihistaminer og adrenalin.

anestesi (bedøvelse): Følelsesløshet, dvs. bortfall av sanseinntrykk slik som smertesans.

antiarytmika (antiarytmikum): Legemiddel som regulerer hjerterytmen og motvirker rytmeforstyrrelser i hjertet.

asa-klasse: ASA-klassifisering er et system for gradering av risiko (utarbeidet av American Society of Anesthesiologist) i forbindelse med anestesi og er delt inn i 5 risikogrupper (basert på allmenntilstand og tilleggssykdommer) hvor grad 1 = minimal risiko mens grad 5 = betydelig risiko.

bradykardi (refleksbradykardi): Defineres ofte som under 60 slag pr. minutt.

clearance: Et mål på kroppens evne til å skille ut en substans pr. tidsenhet, vanligvis via nyrene.

diuretika (diuretikum, urindrivende middel): Legemidler som gjør at urinmengden øker. Dette fører til at kroppen kan kvitte seg med overflødig væske. Diuretika er ofte brukt ved for høyt blodtrykk (hypertensjon). De kalles også vanndrivende eller urindrivende legemidler.

fertilitet (fruktbarhet): Evnen til å få barn.

forgiftning: Tilstand som skyldes inntak av giftige stoffer, slik som legemidler, rusmidler, kjemikalier eller stoffer som finnes naturlig i dyr og planter, i en slik mengde at det kan føre til alvorlig skade.

glukose (dekstrose, dextrose): Glukose = dekstrose (dekstrose er en eldre betegnelse på glukose). I Felleskatalogen er disse ofte omtalt som oppløsningsvæsker for ulike preparater til parenteral bruk.

halveringstid (t1/2, t1/2): Tiden det tar til konsentrasjonen (mengden) av et virkestoff er halvert.

hypertermi: Unormal høy kroppstemperatur.

hypotensjon (lavt blodtrykk): Lavt blodtrykk kan føre til svimmelhet og besvimelse. Lavt blodtrykk kan være en bivirkning av behandling mot høyt blodtrykk. Normalt blotrykk er definert som overtrykk (systolisk trykk) 120 mm Hg og undertrykk (diastolisk trykk) 80 mm Hg.

i.v. (intravenøs, intravenøst): Begrepet betegner administrering av et parenteralt preparat som skal gis intravenøst.

indikasjoner: I medisinsk sammenheng brukes indikasjoner for å beskrive grunner til å igangsette et bestemt tiltak, slik som legemiddelbehandling.

kolinerge reseptorer: Reseptorer (nerveender) som er følsomme for acetylkolin. Forekommer bl.a. i det parasympatiske nervesystemet. De kolinerge reseptoreene deles inn i 2 typer; nikotinerge og muskarinerge reseptorer.

kontraindikasjoner: Forhold som i et spesielt tilfelle taler imot en viss handlemåte, f.eks. en behandlingsmetode. I Felleskatalogtekstene må de forhold som angis tolkes som absolutte kontraindikasjoner, hvilket betyr at bruken skal unngås helt.

kortikosteroid: Steroidhormoner som produseres i binyrebarken. De kan inndeles i flere undergrupper: Glukokortikoider, mineralkortikoider og mannlige- og kvinnelige kjønnshormoner.

metabolisme: Kjemiske prosesser i levende organismer som fører til omdannelse av tilførte (f.eks. legemidler) eller kroppsegne stoffer. Noen legemidler metaboliseres til inaktive metabolitter, mens andre metaboliseres til aktive metabolitter.

metabolitt: En metabolitt oppstår når et stoff (f.eks. legemiddel) omdannes som følge av kjemiske prosesser i levende organismer (metabolisme). Noen legemidler metaboliseres til inaktive metabolitter, mens andre metaboliseres til aktive metabolitter.

myasthenia gravis: Alvorlig autoimmun sykdom som gir økt trettbarhet og svakhet i muskulaturen.

opioid (opiat): Opioider/opiater er en fellesbetegnelse for en stor gruppe stoffer, og er enten hentet fra naturen (f.eks. morfin), produsert kjemisk (f.eks. petidin) eller forekommer naturlig i kroppen (f.eks. endorfiner). De virker smertestillende ved å påvirke sentralnervesystemet. Legemidler i denne gruppen kan gi brukeren euforiske følelser, derfor kan de være vanedannende.

utskillelse (ekskresjon): Hvordan kroppen skiller ut virkestoff og eventuelle metabolitter. Utskillelse av legemidler skjer hovedsakelig via nyrene eller via gallen.

vd (distribusjonsvolum, fordelingsvolum): Et teoretisk volum som beskriver hvordan et legemiddel fordeler seg i vev og blodbane. Ved et lavt distribusjonsvolum fordeler legemiddelet seg i liten grad utenfor blodbanen. Distribusjonsvolumet vil være ca. 5 liter hos et voksent menneske for et legemiddel som hovedsakelig befinner seg i plasma.

	Andre kvartære ammoniumforbindelser M03A C Aminoglykosider J01G Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt og forlenget muskelrelakserende effekt. Interaksjonsmekanisme Additive farmakodynamiske effekter. Aminoglykosider hemmer frigjøringen av acetylkolin fra nerveendene og kan også muligens redusere følsomheten for acetylkloin postsynaptisk. Monitorering Pasienten bør overvåkes ekstra lenge etter avsluttet bruk av muskelrelaksantia. Dette gjelder ikke minst pasienter med hypokalsemi, nedsatt nyrefunksjon og muskelsvekkelse av annen årsak i tillegg. Kildegrunnlag Kasusrapporter Kilder Dotan ZA, Hana R, Simon D et al. The effect of vecuronium is enhanced by a large rather than a modest dose of gentamicin as compared with no preoperative gentamicin. Anesth Analg 2003; 96: 750–4. Dupuis JY, Martin R, Tetrault JP. Atracurium and vecuronium interaction with gentamicin and tobramycin. Can J Anaesth 1989; 36: 407–11. Harwood TN, Moorthy SS. Prolonged vecuronium-induced neuromuscular blockade in children. Anesth Analg 1989; 68: 534–6. Jedeikin R, Dolgunski E, Kaplan R et al. Prolongation of neuromuscular blocking effect of vecuronium by antibiotics. Anaesthesia 1987; 42: 858–60. Regan AG, Perumbetti PPV. Pancuronium and gentamicin interaction in patients with renal failure. Anesth Analg 1980; 59: 393.
	Andre kvartære ammoniumforbindelser M03A C Antikolinesteraser N06D A Vis detaljer Klinisk konsekvens Antagonistisk effekt Interaksjonsmekanisme Kolinesterasehemmere gir økte nivåer av acetylkolin ved morotisk endeplate. Monitorering Pasienten bør følges med tanke på mangelfull nevromuskulær blokade. Kildegrunnlag Kasusrapporter Kilder Hunter AR. Tetrahydroaminacrine in anaesthesia. Br J Anaesth 1965; 37: 505–13.
	Andre kvartære ammoniumforbindelser M03A C Antikolinesteraser N07A A Vis detaljer Klinisk konsekvens Antagonistisk effekt Interaksjonsmekanisme Kolinesterasehemmere gir økte nivåer av acetylkolin ved morotisk endeplate. Monitorering Pasienten bør følges med tanke på mangelfull nevromuskulær blokade. Kildegrunnlag Kasusrapporter Kilder Hunter AR. Tetrahydroaminacrine in anaesthesia. Br J Anaesth 1965; 37: 505–13.
	Andre kvartære ammoniumforbindelser M03A C Dantrolen M03C A01 Vis detaljer Klinisk konsekvens Mulig forlenget nevromuskulær blokade (vist i en kasusrapport med vekuronium, ikke i andre). Interaksjonsmekanisme Dantrolen reduserer de intramuskulære kalsiumnivåene og kan også muligens hemme kalsiummediert nevromuskulær transmisjon. Dette kan gi en additiv muskelrelakserende effekt. Dosetilpasning Dosebehovet for den nevromuskuære blokkeren kan være noe lavere ved samtidig bruk av dantrolen. Monitorering Pasienten bør følges klinisk med tanke på forlenget muskelrelakserende effekt. Kildegrunnlag Kasusrapporter Kilder Driessen JJ, Wuis EW, Gielen MJ. Prolonged vecuronium neuromuscular blockade in a patient receiving orally administered dantrolene. Anesthesiology 1985; 62: 523–4. Nakayama M, Iwasaki H, Fujita S et al. Neuromuscular effects of vecuronium in patients receiving long-term administration of dantrolene. Masui 1993; 42: 1508–10.
	Andre kvartære ammoniumforbindelser M03A C Hydantoinderivater N03A B Vis detaljer Klinisk konsekvens Nedsatt muskelrelakserende effekt ved kronisk bruk av fenytoin (gjelder trolig ikke mivacurium), økt muskelrelakserende effekt ved akutt bruk av fenytoin Interaksjonsmekanisme Usikker. Mulig at langtidsbruk av fenytoin øker nivåene av acetykolin ved morotisk endeplate, men kan også skyldes økt metabolisme av nevromuskulære blokkere pga. induksjon av CYP-enzymer. Monitorering Pasienten bør følges med tanke på forlenget nevromuskulær blokade ved akutt bruk av fenytoin og mangelfull nevromuskulær blokade ved kronisk bruk av fenytoin. Kildegrunnlag Kasusrapporter Kilder Borden H, Clarke MT, Katz H. The use of pancuronium bromide in patients receiving lithium carbonate. Can Anaesth Soc J 1974; 21: 79–82. Tempelhoff R, Modica PA, Jellish WS et al. Resistance to atracurium-induced neuromuscular blockade in patients with intractable seizure disorders treated with anticonvulsants. Anesth Analg 1990; 71: 665–9. Wright PMC, McCarthy G, Szenohradszky J et al. Influence of chronic phenytoin administration on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of vecuronium. Anesthesiology 2004; 100: 626–33.
	Andre kvartære ammoniumforbindelser M03A C Karbamazepin N03A F01 Vis detaljer Klinisk konsekvens Nedsatt muskelrelakserende effekt ved kronisk bruk av karbamazepin (gjelder trolig ikke mivacurium), økt muskelrelakserende effekt ved akutt bruk av karbamazepin. Interaksjonsmekanisme Usikker. Mulig at langtidsbruk av karbamazepin øker nivåene av acetykolin ved morotisk endeplate, men kan også skyldes økt metabolisme av nevromuskulære blokkere pga. induksjon av CYP-enzymer. Monitorering Pasienten bør følges med tanke på forlenget nevromuskulær blokade ved akutt bruk av karbamazpin og mangelfull nevromuskulær blokade ved kronisk bruk av karbamazpin. Kildegrunnlag Kasusrapporter Kilder Richard A, Girard F, Girard DC et al. Cisatracurium-induced neuromuscular blockade is affected by chronic phenytoin or carbamazepine treatment in neurosurgical patients. Anesth Analg 2005; 100: 538–44.
	Andre kvartære ammoniumforbindelser M03A C Klindamycin J01F F01 Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt og forlenget muskelrelakserende effekt. Interaksjonsmekanisme Mest trolig additive farmakodynamiske effekter, men eksakt mekansime er ukjent. Monitorering Pasienten bør overvåkes ekstra lenge etter avsluttet bruk av muskelrelaksantia. Kildegrunnlag Kasusrapporter Kilder Fogdall RP, Miller RD. Prolongation of a pancuronium-induced neuromuscular blockade by clindamycin. Anesthesiology 1974; 41: 407–8. Sloan PA, Rasul M. Prolongation of rapacuronium neuromuscular blockade by clindamycin and magnesium. Anesth Analg 2002; 94: 123–4. de Gouw NE, Crul JF, Vandermeersch E et al. Interaction of antibiotics on pipecuronium-induced neuromuscular blockade. J Clin Anesth 1993; 5: 212–5.
	Andre kvartære ammoniumforbindelser M03A C Magnesiumsulfat B05X A05 Vis detaljer Klinisk konsekvens Raskere innsettende, økt og forlenget muskelrelakserende effekt (i en studie økte virketiden for vekuronium fra 25 til 43 minutter). Interaksjonsmekanisme Usikker mekanisme. Det er foreslått at magnesium kan hemme frisetting av acetylkolin ved motorisk endeplate. Dosetilpasning En dosereduksjon av det muskelrelakseresnde midlet bør overveies. Monitorering Det kan bli nødvendig å intubere pasienten raskere enn vanlig. Det kan også bli behov for forlenget mekanisk ventilasjon. Kildegrunnlag Kasusrapporter Kilder Fuchs-Buder T, Wilder-Smith OH, Borgeat A et al. Interaction of magnesium sulphate with vecuronium-induced neuromuscular block. Br J Anaesth 1995;74: 405-9. Yoshida A, Itoh Y, Nagaya K et al. Prolonged relaxant effects of vecuronium in patients with deliberate hypermagnesemia: time for caution in cesarean section. J Anesth 2006; 20:33.5.
	Andre kvartære ammoniumforbindelser M03A C Amfotericin B J02A A01 Vis detaljer Klinisk konsekvens Mulig økt og forlenget muskelrelakserende effekt. Interaksjonsmekanisme Amfotericin B kan føre til hypokalemi, noe som øker effekten av muskelrelakserende midler. Kildegrunnlag Indirekte data Kilder Drutz DJ, Fan JH, Tai TY et al. Hypokalemic rhabdomyolysis and myoglobinuria following amphotericin B therapy. JAMA 1970; 211: 824–6.
	Andre kvartære ammoniumforbindelser M03A C Botulintoksin M03A X01 Vis detaljer Klinisk konsekvens Gjensidig forsterket effekt Interaksjonsmekanisme Additive farmakodynamiske effekter. Kildegrunnlag Indirekte data Kilder SPC Botox
	Andre kvartære ammoniumforbindelser M03A C Kalsiumantagonister C08 - Kalsiumantagonister C08C - Selektive kalsiumantagonister med primært vaskulær virkning C08C A - Dihydropyridinderivater C08C A01 - Amlodipin C08C A02 - Felodipin C08C A03 - Isradipin C08C A04 - Nikardipin C08C A05 - Nifedipin C08C A06 - Nimodipin C08C A07 - Nisoldipin C08C A08 - Nitrendipin C08C A09 - Lacidipin C08C A10 - Nilvadipin C08C A11 - Manidipin C08C A12 - Barnidipin C08C A13 - Lerkanidipin C08C A14 - Cilnidipin C08C A15 - Benidipin C08C A16 - Klevidipin C08C A55 - Nifedipin, kombinasjoner C08C X - Andre selektive kalsiumantagonister med primært vaskulær virkning C08C X01 - Mibefradil C08D - Selektive kalsiumantagonister med direkte virkning på hjertet C08D A - Fenylalkylaminderivater C08D A01 - Verapamil C08D A02 - Gallopamil C08D A51 - Verapamil, kombinasjoner C08D B - Benzotiazepinderivater C08D B01 - Diltiazem C08E - Ikke-selektive kalsiumantagonister C08E A - Fenylalkylaminderivater C08E A01 - Fendilin C08E A02 - Bepridil C08E X - Andre ikke-selektive kalsiumantagonister C08E X01 - Lidoflazin C08E X02 - Perheksilin C08G - Kalsiumantagonister og diuretika C08G A - Kalsiumantagonister og diuretika C08G A01 - Nifedipin og diuretika C08G A02 - Amlodipin og diuretika C09B B - ACE-hemmere og kalsiumantagonister C09B B02 - Enalapril og lerkanidipin C09B B03 - Lisinopril og amlodipin C09B B04 - Perindopril og amlodipin C09B B05 - Ramipril og felodipin C09B B06 - Enalapril og nitrendipin C09B B07 - Ramipril og amlodipin C09B B10 - Trandolapril og verapamil C09B B12 - Delapril og manidipin C09D B - Angiotensin II reseptorblokkere (ARBs) og kalsiumkanal blokkere C09D B01 - Valsartan og amlodipin C09D B02 - Olmesartanmedoksomil og amlodipin C09D B04 - Telmisartan og amlodipin C09D B05 - Irbesartan og amlodipin C09D B06 - Losartan og amlodipin C09D B07 - Kandesartan og amlodipin C09D B08 - Valsartan og lerkanidipin C09D X01 - Valsartan, amlodipin og hydroklortiazid Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt muskelrelakserende effekt (mer enn 50 % dosereduksjon for å unngå forlenget effekt er vist for vekuron i kombinasjon med verapamil og diltiazem i.v., mens det ikke er noen slik effekt når det er brukt nifedipin p.o.). Alt i alt er det mer trolig at det er administrasjonsveien som er viktig for denne effekten av kalsiumantagonistene, enn at det skulle være forskjell mellom de ulike midlene. Interaksjonsmekanisme Mest trolig er mekanismen at kalsium er involvert i frigjøringen av acetylkolin ved den nevromuskulære endeplaten, og at denne effekten hemmes av kalsiumantagonister. Dermed vil dette virke additivt til effekten til den kolinesterasehemmende effekten til muskelrelaksantia. Kildegrunnlag Interaksjonsstudier Kilder Bell PF, Mirakhur RK, Elliott P. Onset and duration of clinical relaxation of atracurium and vecuronium in patients on chronic nifedipine therapy. Eur J Anaesthesiol 1989; 6: 343–6. Takasaki Y, Naruoka Y, Shimizu C et al. Diltiazem potentiates the neuromuscular blockade by vecuronium in humans. Jpn J Anesthesiol 1995; 44: 503–7. Takiguchi M, Takaya T. Potentiation of neuromuscular blockade by calcium channel blockers. Tokai J Exp Clin Med 1994; 19: 131–7. van Poorten JF, Dhasmana KM, Kuypers RS et al. Verapamil and reversal of vecuronium neuromuscular blockade. Anesth Analg 1984; 63: 155–7.
	Andre kvartære ammoniumforbindelser M03A C Kinidin C01B A01 - Kinidin C01B A51 - Kinidin, kombinasjoner ekskl. psykoleptika C01B A71 - Kinidin, kombinasjon med psykoleptika Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt og forlenget muskelrelakserende effekt Interaksjonsmekanisme Usikker. Mulig at kindin hemmer enzmet kolin acetyltransferase morotisk endeplate, noe som vil øke effekten av depolarisende muskelrelaksantia. Kildegrunnlag Kasusrapporter Kilder Schmidt JL, Vick NA, Sadove MS. The effect of quinidine on the action of muscle relaxants. JAMA 1963; 183: 669–71. Way WL, Katzung BG, Larson CP. Recurarization with quinidine. JAMA 1967; 200: 163–4.
	Andre kvartære ammoniumforbindelser M03A C Litium N05A N Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt og forlenget muskelrelakserende effekt Interaksjonsmekanisme Usikker mekanisme. Kildegrunnlag Kasusrapporter Kilder Borden H, Clarke MT, Katz H. The use of pancuronium bromide in patients receiving lithium carbonate. Can Anaesth Soc J 1974; 21: 79–82. Rosner TM, Rosenberg M. Anesthetic problems in patients taking lithium. J Oral Surg 1981; 39: 282–5. Tempelhoff R, Modica PA, Jellish WS et al. Resistance to atracurium-induced neuromuscular blockade in patients with intractable seizure disorders treated with anticonvulsants. Anesth Analg 1990; 71: 665–9.
	Andre kvartære ammoniumforbindelser M03A C Merkaptopurin L01B B02 Vis detaljer Klinisk konsekvens Nedsatt muskelrelakserende effekt (vist for pankuron) Interaksjonsmekanisme Usikker mekanisme. Muligens nedsatt kolinesteraseaktivitet. Kildegrunnlag Interaksjonsstudier Kilder Gramstad L. Atracurium, vecuronium and pancuronium in end-stage renal failure. Dose-response properties and interactions with azathioprine. Br J Anaesth 1987; 59: 995–1003. Vetten KB. Immunosuppressive therapy and anaesthesia. S Afr Med J 1973; 47: 767–70.
	Perifert virkende muskelrelakserende midler M03A Vankomycin A07A A09 - Vankomycin J01X A01 - Vankomycin Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt og forlenget muskelrelakserende effekt. Interaksjonsmekanisme Ukjent. Mest trolig additive farmakodynamiske effekter. Kildegrunnlag Kasusrapporter Kilder Glicklich D, Figura I. Vancomycin and cardiac arrest. Ann Intern Med 1984; 101: 880–1. Huang KC, Heise A, Shrader AK et al. Vancomycin enhances the neuromuscular blockade of vecuronium. Anesth Analg 1990; 71: 194–6.