Nimbex

Muskelrelaksantium.

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 2 mg/ml: 1 ml inneh.: Cisatrakuriumbesilat tilsv. cisatrakurium 2 mg, benzensulfonsyre, vann til injeksjonsvæsker. pH 3-3,8. Uten konserveringsmiddel.

Indikasjoner

Muskelrelaksasjon ved generell anestesi.

Dosering

Monitorering av muskelfunksjon anbefales ved bruk av cisatrakurium, for å gi individuell dosering.
I.v. bolusinjeksjon hos voksne: Anbefalt intubasjonsdose er 0,15 mg/kg gitt i løpet av 5-10 sekunder, og intubering kan forsøkes etter 2 minutter. Høyere dose forkorter anslagstiden.

Initial dose (mg/kg)	Anestesi	Tid til 90% blokade (minutter)	Tid til maks. blokade (minutter)	Tid til 25% spontan recovery (minutter)
0,1	Opioid^a	3,4	4,8	45
0,15	Propofol	2,6	3,5	55
0,2	Opioid^a	2,4	2,9	65
0,25	Opioid^a	1,6	2,0	78

^aTiopental/fentanyl/midazolamNevromuskulær blokade kan opprettholdes med vedlikeholdsdoser på 0,03 mg/kg, som gir effekt i ytterligere 20 minutter ved opioid- eller propofolanestesi. Påfølgende vedlikeholdsdoser påvirker ikke recovery-profilen. Når spontan recovery inntrer, er den videre hastigheten uavhengig av dose. Under opioid- eller propofolanestesi er median tid fra 25-75% recovery 13 minutter, og 30 minutter fra 5-95% recovery. Nevromuskulær blokade med cistrakurium kan reverseres ved antikolinesteraser. Administrering av neostigmin ved 10% T₁ gir 25-75% recovery i løpet av ca. 4 minutter, og recovery fra 25% blokade til T₄: T₁ >0,7 etter ca. 9 minutter.
I.v. bolusinjeksjon hos barn 1 måned-12 år: Anbefalt startdose som for voksne, 0,15 mg/kg gitt i løpet av 5-10 sekunder. Denne dosen gir gode intubasjonsforhold 120 sekunder etter injeksjon. Dersom kortere virketid er ønsket, vil en dose på 0,1 mg/kg vanligvis gi de samme intubasjonsforhold i løpet av 120-150 sekunder. Cisatrakurium har kortere virketid og raskere spontan recovery-profil hos barn enn hos voksne. Forskjeller i farmakodynamisk profil mellom gruppene 1-11 måneder og 1-12 år er beskrevet i tabellen nedenfor:
Barn 1-11 måneder:

Initial dose (mg/kg)	Anestesi	Tid til 90% blokade (minutter)	Tid til maks. blokade (minutter)	Tid til 25% spontan recovery (minutter)
0,15	Halotan	1,4	2,0	52
0,15	Opioid^a	1,4	1,9	47

Barn 1-12 år:

Initial dose (mg/kg)	Anestesi	Tid til 90% blokade (minutter)	Tid til maks. blokade (minutter)	Tid til 25% spontan recovery (minutter)
0,08	Halotan	1,7	2,5	31
0,10	Opioid^a	1,7	2,8	28
0,15	Halotan	2,3	3,0	43
0,15	Opioid^a	2,6	3,6	38

^aTiopental/fentanyl/midazolamHalotan ventes å øke virketiden for cisatrakurium med 20%. Data foreligger ikke for isofluran- eller enflurananestesi, men det er sannsynlig at disse også øker virketiden for cisatrakurium med inntil 20%. Cisatrakurium er ikke studert ved intubering av barn i ASA-klasse III-IV. Det finnes begrensede data på barn <2 år som gjennomgår langvarig eller større operasjon. Bruk av cisatrakurium etter bruk av suksameton er ikke studert hos barn. En vedlikeholdsdose på 0,02 mg/kg ved halotananestesi gir klinisk effektiv nevromuskulær blokade i ytterligere 9 minutter. Påfølgende doser påvirker ikke selve recovery-profilen. Når spontan recovery inntrer, er den videre recovery-hastigheten uavhengig av dose. Mediantid fra 25-75% og fra 5-95% recovery under opioid- eller halotananestesi er hhv. 11 minutter og 28 minutter. Reversering med neostigmin ved 13% T₁-recovery gir fra 25-75% recovery i løpet av ca. 2 minutter og recovery fra 25% blokade til T₄: T₁ >0,7 etter ca. 5 minutter.
I.v. bolusinjeksjon hos pasienter med kardiovaskulære sykdommer: Cisatrakurium gitt som bolusinjeksjon (<5-10 sekunder) til voksne med kardiovaskulær sykdom (NYHA klasse I-III) som gjennomgår koronar-bypassoperasjon, har ikke vist klinisk relevante kardiovaskulære effekter i de doser som er studert (opp t.o.m. 0,4 mg/kg). Erfaringer er dog begrenset for doser over 0,3 mg/kg til disse pasientene. Cisatrakurium er ikke undersøkt hos barn som gjennomgår hjertekirurgi.
I.v. infusjon hos voksne og barn 2-12 år: Nevromuskulær blokade kan opprettholdes ved infusjon. Initial infusjonshastighet på 3 μg/kg/minutt (0,18 mg/kg/time) anbefales for å gi ca. 89-99% T₁-suppresjon etter tegn på spontan recovery. Etter en initial periode med stabilisering av nevromuskulær blokade vil infusjonshastigheter på 1-2 μg/kg/minutt (0,06-0,12 mg/kg/time) vanligvis være tilstrekkelig for å opprettholde tilfredsstillende blokade. Infusjonshastigheten vil avhenge av cisatrakuriumkonsentrasjonen i infusjonsoppløsningen, ønsket grad av nevromuskulær blokade og pasientens vekt. Tabellen under gir retningslinjer for bruk av ufortynnet cisatrakurium 2 mg/ml:

	Dose (μg/kg/minutt)
	1	1,5	2	3
Pasientens vekt (kg)	Infusjonshastighet (ml/time)
20	0,6	0,9	1,2	1,8
70	2,1	3,2	4,2	6,3
100	3	4,5	6	9

Jevn kontinuerlig infusjon av cisatrakurium er ikke assosiert med en progressiv økning eller nedgang i effekt av nevromuskulær blokade. Ved isofluran- eller enflurananestesi kan det være nødvendig å redusere infusjonshastigheten med opptil 40%. Etter avsluttet infusjon vil spontan recovery skje med omtrent samme hastighet som observert etter en bolusinjeksjon. Det finnes ikke tilstrekkelige data til å kunne gi doseringsanbefaling for vedlikeholdsbehandling av barn <2 år. Meget begrensede data fra kliniske studier med barn <2 år tyder imidlertid på at en vedlikeholdsdose på 0,03 mg/kg kan forlenge klinisk effektiv nevromuskulær blokade med inntil 25 minutter under opioidanestesi.

Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved alvorlig leversykdom. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved nyresvikt, men anslagstiden kan være lengre. Eldre: Dosejustering ikke nødvendig hos eldre, men anslagstiden kan være lengre.

Tilberedning/Håndtering: Preparatet er uten konserveringsmiddel og kan gis ufortynnet ved i.v. bolusinjeksjon eller fortynnet ved i.v. infusjon, se pakningsvedlegget. Ved ev. fortynning må dette gjøres rett før bruk. Fortynnet oppløsning i konsentrasjoner mellom 0,1-2 mg/ml er stabil i minst 24 timer ved 5-25°C i følgende infusjonsvæsker: Natriumklorid 9 mg/ml og glukose 50 mg/ml. Infusjonsvæskene skal ha inneremballasje av PVC eller polypropylen. Cisatrakurium er blandbar med følgende legemidler (når de gis i.v. via et Y-sett): Alfentanil, droperidol, fentanyl, midazolam og sufentanil. Når andre legemidler skal gis gjennom samme kanyle som cisatrakurium, anbefales det at hvert legemiddel skylles gjennom med egnet i.v. væske, f.eks. natriumklorid 9 mg/ml. Dersom en liten vene velges som injeksjonssted bør cisatrakurium skylles gjennom venen med egnet i.v. væske, f.eks. natriumklorid 9 mg/ml. Ubrukt oppløsning kasseres. Uforlikelighet: Er ikke kjemisk stabil ved fortynning med Ringer-laktat infusjonsvæske. Skal ikke blandes i samme sprøyte eller administreres samtidig gjennom samme kanyle som alkaliske oppløsninger, f.eks. tiopental. Cisatrakurium er uforlikelig med ketorolak, trometamol og propofol. Oppløsningen er hypoton og må ikke tilsettes blod som transfunderes.

Administrering: Til i.v. bruk.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for cisatrakurium, atrakurium eller benzensulfonsyre. Skal ikke gis til barn <1 måned pga. manglende data.

Forsiktighetsregler

Cisatrakurium lammer åndedrettsmuskulaturen. Bør kun brukes under overvåkning av anestesitrenet personale. Utstyr for intubasjon, opprettholdelse av kunstig ventilering og tilstrekkelig oksygenering skal være tilgjengelig. Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. En høy andel (>50%) kryss-sensitivitet er rapportert, og forsiktighet må utvises hos pasienter som tidligere har vært overfølsomme for andre nevromuskulære blokkere. Cisatrakurium har ingen klinisk effekt på hjerterytme, og vil ikke motvirke en ev. bradykardi. Initialdosen bør ikke overstige 0,02 mg/kg hos pasienter med myasthenia gravis eller andre nevromuskulære sykdommer, da de har utvist økt sensitivitet overfor ikke-depolariserende blokkere. Følsomheten overfor nevromuskulære blokkere kan endres ved alvorlig syre/base- og/eller serumelektrolyttavvik. Cisatrakurium er ikke undersøkt hos pasienter predisponert for malign hypertermi. Det er ikke gjort studier av cisatrakurium på pasienter som gjennomgår kirurgi med indusert hypotermi (25-28°C). Det kan antas at infusjonsraten som er nødvendig for å opprettholde adekvat kirurgisk avspenning signifikant reduseres. Cisatrakurium er ikke undersøkt hos pasienter med brannskader. Det kan forventes økt doseringsbehov og kortere virketid hos disse pasientene. Preparatet er hypotont, og skal ikke anvendes i samme infusjonsledning som en blodoverføring. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av andre legemidler via samme kanyle. Det er i sjeldne tilfeller blitt rapportert om krampeanfall hos intensivpasienter behandlet med atrakurium og andre legemidler (disse har vanligvis hatt en eller flere predisponerende risikofaktorer for kramper).

Interaksjoner

Gå til interaksjonsanalyse

Effekten av cisatrakurium kan forsterkes av anestesimidler som enfluran, isofluran, halotan og ketamin, andre ikke-depolariserende nevromuskulære blokkere, antibiotika (inkl. aminoglykosider, polymyksiner, spektinomycin, tetrasykliner, linkomycin og klindamycin), antiarytmika (inkl. propranolol, kalsiumblokkere, lidokain, prokainamid og kinidin), diuretika (inkl. furosemid, tiazider, mannitol og acetazolamid), magnesium- og litiumsalter og ganglieblokkere (trimetafan, heksameton). Kronisk behandling med fenytoin eller karbamazepin kan gi redusert effekt av cisatrakurium. Forhåndsadministrering av suksametonium har ingen innvirkning på varighet av nevromuskulær blokade etter en bolusdose cisatrakurium, eller på nødvendig infusjonsrate. Administrering av suksametonium for å forlenge effekt av ikke-depolariserende nevromuskulære blokkere kan resultere i en forlenget og kompleks blokade som vanskelig kan reverseres med antikolinesteraser. Enkelte legemidler kan i sjeldne tilfeller forverre eller demaskere latent myasthenia gravis eller indusere et myasthenialignende syndrom, og øke følsomheten overfor ikke-depolariserende nevromuskulære blokkere. Slike legemidler kan være forskjellige typer antibiotika, betablokkere (propranolol, oksprenolol), antiarytmika (prokainamid, kinidin), antirevmatiske midler (klorokin, D-penicillamin), trimetafan, klorpromazin, steroider, fenytoin og litium. Behandling med antikolinesteraser (f.eks. donepezil) kan redusere varighet og omfang av nevromuskulær blokade med cisatrakurium.

Graviditet, amming og fertilitet

Graviditet: Tilfredsstillende data for bruk hos gravide finnes ikke. Teratogen effekt er ikke sett i dyrestudier. Mengde cisatrakurium i foster er ca. 10% av mengden i moren. Preparatet bør ikke brukes under graviditet.

Amming: Ukjent om cisatrakurium eller dets metabolitter går over i morsmelk.

Fertilitet: Fertilitetsstudier ikke utført.

Bivirkninger

Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hjerte/kar: Bradykardi, hypotensjon. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte/kar: Rødme. Hud: Utslett. Luftveier: Bronkospasme. Svært sjeldne (<1/10 000): Immunsystemet: Anafylaktiske reaksjoner. Alvorlige anafylaktiske reaksjoner er rapportert svært sjeldent hos pasienter som samtidig behandles med et eller flere anestetika. Muskel-skjelettsystemet: Myopati, muskelsvekkelse. Hos intensivpasienter er det i enkelte tilfeller rapportert muskelsvekkelse og/eller myopati etter forlenget bruk av muskelrelaksantia. De fleste pasientene fikk samtidig kortikosteroider. Rapporter på disse hendelsene i assosiasjon med cisatrakurium er sjeldne, og det er ikke etablert noen årsakssammenheng.

Rapportering av bivirkninger

Overdosering/Forgiftning

Symptom på overdose vil være forlenget muskelparalyse og konsekvenser av dette. Det er essensielt å opprettholde pulmonal ventilasjon og arteriell oksygenering inntil tilstrekkelig spontan respirasjon kommer tilbake. Pasienten bør være sedert, da bevissthet ikke påvirkes. Recovery kan akselereres ved administrering av antikolinesteraser ved tegn til spontan bedring.

Egenskaper

Klassifisering: Benzylisokinolinforbindelse. Ikke-depolariserende muskelrelaksantium med middels lang virketid.

Virkningsmekanisme: Blokkerer kolinerge reseptorer på den motoriske endeplaten. Ingen signifikante vagolytiske eller ganglieblokkerende egenskaper ved anbefalte doser. Effekten kan reverseres av antikolinesteraser, f.eks. neostigmin. Dosen som gir 95% T₁-suppresjon, ED₉₅, er 0,05 mg/kg kroppsvekt ved opioidanestesi. ED₉₅ hos barn under halotananestesi er 0,04 mg/kg. Lineær farmakokinetikk i området 0,1-0,4 mg/kg.

Fordeling: Vd 121-161 ml/kg.

Halveringstid: 22-29 minutter.

Metabolisme: Ved fysiologisk pH og temperatur brytes stoffet ned ved Hofmanns eliminasjon til laudanosin og en monokvartær akrylmetabolitt, som hydrolyseres videre av uspesifikke plasmasteraser. Metabolittene har ingen nevromuskulær aktivitet.

Utskillelse: Clearance for voksne er 4,7-5,7 ml/minutt/kg. Eliminasjonen er hovedsakelig organuavhengig. Metabolittene utskilles primært via lever og nyrer. Det er observert høyere metabolittkonsentrasjoner hos pasienter med unormal nyre- eller leverfunksjon sammenlignet med andre pasienter.

Oppbevaring og holdbarhet

Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. Fortynnet oppløsning i konsentrasjoner mellom 0,1-2 mg/ml er stabil i minst 24 timer ved 5-25°C i infusjonsvæsker angitt under Tilberedning/Håndtering.

Pakninger, priser, refusjon og SPC

Nimbex, INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning:

Styrke	Pakning Varenr.	SPC¹	Refusjon² Byttegruppe	Pris (kr)³	R.gr.⁴
2 mg/ml	5 × 5 ml (glassamp.) 150714		- Byttegruppe	230,90	C
2 mg/ml	5 × 10 ml (glassamp.) 150797		- Byttegruppe	401,60	C

¹Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på Legemiddelverkets nettside. Legemidler sentralt godkjent i EU/EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.

²Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO.

³Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne *. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

⁴Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.

Sist endret: 11.10.2017
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)

Basert på SPC godkjent av SLV/EMA:

07.09.2017

Anafylaktisk reaksjon (Anafylaksi, Anafylakse): Akutt og alvorlig allergisk reaksjon med symptomer som feber, utslett, opphovning, pustebesvær og blodtrykksfall. Anafylaktisk sjokk er livstruende om man ikke setter i gang med legemiddelbehandling i form av antihistaminer og adrenalin.

Anestesi (Bedøvelse): Følelsesløshet, dvs. bortfall av sanseinntrykk slik som smertesans.

Antiarytmika (Antiarytmikum): Legemiddel som regulerer hjerterytmen og motvirker rytmeforstyrrelser i hjertet.

ASA-klasse (ASA-grad, ASA-klassifisering): ASA-klassifisering er et system for gradering av risiko (utarbeidet av American Society of Anesthesiologist) i forbindelse med anestesi og er delt inn i 5 risikogrupper (basert på allmenntilstand og tilleggssykdommer) hvor grad 1 = minimal risiko mens grad 5 = betydelig risiko.

Bradykardi: Defineres ofte som under 60 slag pr. minutt.

Clearance: Et mål på kroppens evne til å skille ut en substans pr. tidsenhet, vanligvis via nyrene.

Diuretika (Diuretikum, Urindrivende middel): Legemidler som gjør at urinmengden øker. Dette fører til at kroppen kan kvitte seg med overflødig væske. Diuretika er ofte brukt ved for høyt blodtrykk (hypertensjon). De kalles også vanndrivende eller urindrivende legemidler.

Fertilitet (Fruktbarhet): Evnen til å få barn.

Forgiftning: Tilstand som skyldes inntak av giftige stoffer, slik som legemidler, rusmidler, kjemikalier eller stoffer som finnes naturlig i dyr og planter, i en slik mengde at det kan føre til alvorlig skade.

Glukose (Dekstrose, Dextrose): Glukose = dekstrose (dekstrose er en eldre betegnelse på glukose). I Felleskatalogen er disse ofte omtalt som oppløsningsvæsker for ulike preparater til parenteral bruk.

Halveringstid (t1/2, T1/2): Tiden det tar til konsentrasjonen (mengden) av et virkestoff er halvert.

Hypertermi (Overopphetning): Unormal høy kroppstemperatur.

Hypotensjon (Lavt blodtrykk): Lavt blodtrykk kan føre til svimmelhet og besvimelse. Lavt blodtrykk kan være en bivirkning av behandling mot høyt blodtrykk. Normalt blotrykk er definert som overtrykk (systolisk trykk) 120 mm Hg og undertrykk (diastolisk trykk) 80 mm Hg.

I.v. (Intravenøs, Intravenøst): Begrepet betegner administrering av et parenteralt preparat som skal gis intravenøst.

Indikasjoner: I medisinsk sammenheng brukes indikasjoner for å beskrive grunner til å igangsette et bestemt tiltak, slik som legemiddelbehandling.

Kolinerge reseptorer: Reseptorer (nerveender) som er følsomme for acetylkolin. Forekommer bl.a. i det parasympatiske nervesystemet. De kolinerge reseptoreene deles inn i 2 typer; nikotinerge og muskarinerge reseptorer.

Kontraindikasjoner: Forhold som i et spesielt tilfelle taler imot en viss handlemåte, f.eks. en behandlingsmetode. I Felleskatalogtekstene må de forhold som angis tolkes som absolutte kontraindikasjoner, hvilket betyr at bruken skal unngås helt.

Kortikosteroid: Steroidhormoner som produseres i binyrebarken. De kan inndeles i flere undergrupper: Glukokortikoider, mineralkortikoider og mannlige- og kvinnelige kjønnshormoner.

Metabolisme: Kjemiske prosesser i levende organismer som fører til omdannelse av tilførte (f.eks. legemidler) eller kroppsegne stoffer. Noen legemidler metaboliseres til inaktive metabolitter, mens andre metaboliseres til aktive metabolitter.

Metabolitt: En metabolitt oppstår når et stoff (f.eks. legemiddel) omdannes som følge av kjemiske prosesser i levende organismer (metabolisme). Noen legemidler metaboliseres til inaktive metabolitter, mens andre metaboliseres til aktive metabolitter.

Myasthenia gravis: Alvorlig autoimmun sykdom som gir økt trettbarhet og svakhet i muskulaturen.

Opioid: Opioider er substanser som virker på opioidreseptorer i CNS (hjernen) og utøver smertestillende effekt. Legemidler i denne gruppen kan gi brukeren euforiske følelser, derfor kan de være vanedannende.

Vd (Distribusjonsvolum, Fordelingsvolum): Et teoretisk volum som beskriver hvordan et legemiddel fordeler seg i vev og blodbane. Ved et lavt distribusjonsvolum fordeler legemiddelet seg i liten grad utenfor blodbanen. Distribusjonsvolumet vil være ca. 5 liter hos et voksent menneske for et legemiddel som hovedsakelig befinner seg i plasma.