Antiparkinsonmiddel.

N04B A02 (Karbidopa, Levodopa)



INTESTINALGEL: 1 ml inneh.: Levodopa 20 mg, karbidopa 5 mg (som monohydrat), karmellosenatrium, renset vann.


Indikasjoner

Fremskreden levodopafølsom Parkinsons sykdom med uttalte motoriske fluktuasjoner og hyperkinesi eller dyskinesi når andre tilgjengelige kombinasjoner av legemidler mot Parkinsons sykdom ikke har gitt tilfredsstillende resultater.

Dosering

Transabdominal tilgang og dosejusteringer skal gjøres i samarbeid med en nevrologiklinikk. Midlertidig nasoduodenal​/​nasojejunal sonde bør vurderes for å avgjøre om pasienten responderer positivt på behandlingsmetoden før en permanent perkutan endoskopisk gastrostomi med jejunal sonde (PEG-J) settes inn. Tilfeller der legen mener denne vurderingen ikke er nødvendig, kan man avstå fra den nasojejunale prøveperioden og behandling startes direkte med plassering av PEG-J. Dosen justeres individuelt til optimal klinisk respons, dvs. maksimering av funksjonell «on»-tid og minimering av antall og varighet av «off»-episoder (bradykinesi) og minimering av «on»-tid med invalidiserende dyskinesi. Initialt som monoterapi. Ved behov kan andre legemidler mot Parkinsons sykdom tas samtidig. Behandling med permanent sonde kan avbrytes når som helst ved å trekke ut sonden og la såret gro. Behandling bør deretter fortsette med orale legemidler inkl. levodopa​/​karbidopa. Total døgndose består av bolusdose om morgenen, kontinuerlig vedlikeholdsdose og ekstra bolusdoser, administrert i løpet av 16 timer, vanligvis i løpet av tidsrommet hvor pasienten er våken. Kan administreres i opptil 24 timer dersom medisinsk begrunnet.
Bolusdose om morgenen
Administreres med pumpe for raskt å komme opp i terapeutisk dosenivå (innen 10-30 minutter), og baseres på tidligere morgeninntak av levodopa + volumet til å fylle sonden. Total morgendose er vanligvis 5-10 ml, tilsv. 100-200 mg levodopa. Bør ikke overskride 15 ml (300 mg levodopa).
Kontinuerlig vedlikeholdsdose
Justerbar i trinn på 2 mg​/​time (0,1 ml​/​time) og beregnes ut fra tidligere daglige inntak av levodopa. Dersom tilleggsmedisiner seponeres bør dosen justeres. Dosen tilpasses individuelt og bør holdes i intervallet 1-10 ml​/​time (20-200 mg levodopa​/​time), og er vanligvis 2-6 ml​/​time (40-120 mg levodopa​/​time). Maks. anbefalt daglig dose er 200 ml. I svært sjeldne tilfeller kan en høyere dose være nødvendig.
Ekstra bolusdoser
Kan gis ved hypokinesi i løpet av dagen, vanligvis 0,5-2 ml. I sjeldne tilfeller kan en høyere dose være nødvendig. Dersom behovet for ekstra bolusdoser overstiger 5 ganger pr. dag bør vedlikeholdsdosen økes. Etter innledende doseinnstilling bør bolusdosen om morgenen, vedlikeholdsdosen og ekstra bolusdoser finjusteres i løpet av noen få uker. Etter en periode med tilfredsstillende behandling, kan lavere dose gi en tilfredsstillende klinisk respons.
Behandlingskontroll
Dislokasjon av intestinalsonde bakover inn i ventrikkelen, skal mistenkes ved plutselig redusert respons med tilbakefall av motoriske fluktuasjoner (pga. feilaktig ventrikkeltømming av preparatet til tynntarmen). Sondens plassering bør kontrolleres med røntgen, og sondespissen føres tilbake til duodenum​/​jejunum.
SeponeringPasienter bør overvåkes nøye når en brå reduksjon av dosen er påkrevd eller dersom det blir nødvendig å seponere behandlingen, spesielt hvis pasienten får antipsykotika (se Forsiktighetsregler).
Spesielle pasientgrupper
  • Nedsatt lever-​/​nyrefunksjon: Dosetitrering bør gjennomføres med forsiktighet hos pasienter med alvorlig nedsatt nyre- og leverfunksjon.
  • Barn og ungdom <18 år: Bruk er ikke relevant og anbefales ikke.
Tilberedning​/​Håndtering Kassetten er kun for engangsbruk og skal festes til den bærbare pumpen og systemet kobles til nasoduodenalsonden eller den transabdominale porten​/​duodenalsonden for administrering. Kun CADD-Legacy 1400 pumpe (CE-merket) skal brukes. En manual med instrukser for bruk av den bærbare pumpen leveres sammen med pumpen. Gelen kan bli svakt gul på slutten av lagringstiden uten at legemiddelkonsentrasjonen eller behandlingen påvirkes. Bruk ikke en åpnet kassett på nytt.
Administrering Gel til kontinuerlig intestinal administrering. Når en kassett skal tas i bruk, skal den festes til den bærbare pumpen og systemet kobles til nasoduodenalsonden eller duodenal-​/​jejunalsonden for administrering, iht. gitte instrukser. Ved langtidsadministrering bør gelen administreres med en bærbar pumpe direkte inn i duodenum eller øvre jejunum, vha. en permanent sonde via perkutan endoskopisk gastrostomi med en ytre transabdominal sonde og en indre intestinal sonde. Alternativt kan radiologisk gastrojejunostomi vurderes hvis perkutan endoskopisk gastrostomi ikke er egnet.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene. Trangvinkelglaukom, alvorlig hjertesvikt, alvorlig hjertearytmi, akutt slag. Ikke-selektive MAO-hemmere og selektive MAO-A-hemmere må seponeres minst 2 uker før oppstart. Duodopa kan gis samtidig med produsentens anbefalte dose av en selektiv MAO-B-hemmer (f.eks. selegilinhydroklorid). Tilstander hvor adrenergika er kontraindisert, f.eks. feokromocytom, hypertyreose og Cushings syndrom. Siden levodopa kan aktivere malignt melanom, bør ikke preparatet brukes ved mistenkt udiagnostisert hudlesjon eller tidligere melanom.

Forsiktighetsregler

Anbefales ikke ved legemiddelinduserte ekstrapyramidale reaksjoner. Bør administreres med forsiktighet ved alvorlige kardiovaskulære sykdommer eller lungesykdommer, bronkialastma, nyre-, lever- eller endokrin sykdom eller anamnese med magesår eller kramper. Hjertefunksjon bør kontrolleres spesielt nøye ved tidligere hjerteinfarkt med fortsatt atrieknute- eller ventrikulære arytmier i perioden med innledende dosejusteringer. Regelmessig kontroll av lever-, hematopoetisk-, kardiovaskulær- og nyrefunksjon anbefales ved langvarig behandling. Det kan være nødvendig å nedjustere dosen for å unngå levodopainduserte dyskinesier. Mentale forandringer: Pasienter bør kontrolleres nøye for utvikling av mentale forandringer, depresjon med selvmordstendenser og andre alvorlige mentale forandringer. Forsiktighet utvises ved tidligere eller nåværende psykose. Antipsykotika: Utvis forsiktighet ved samtidig bruk av antipsykotika med dopaminreseptorblokkerende egenskaper, spesielt D2-reseptorantagonister. Pasienten bør observeres nøye for avtagende antiparkinsoneffekt eller forverring av symptomer. Åpenvinkelglaukom: Forsiktighet utvises ved kronisk åpenvinkelglaukom. Kontroller nøye for endringer i intraokulært trykk. Ortostatisk hypotensjon: Preparatet kan indusere dette og gis med forsiktighet ved samtidig bruk av andre legemidler som kan gi ortostatisk hypotensjon. MNS-lignende symptomkompleks ved brå seponering: Et symptomkompleks som ligner MNS, inkl. muskelstivhet, økt kroppstemperatur, mentale forandringer (f.eks. agitasjon, forvirring, koma) og økt serumkreatinfosfokinase, er rapportert ved brå seponering. Rabdomyolyse sekundært til MNS eller alvorlige dyskinesier er sett i sjeldne tilfeller hos pasienter med Parkinsons sykdom, men er ikke rapportert i forbindelse med Duodopa. Pasienten bør observeres nøye når dosen av levodopa​/​karbidopakombinasjoner brått reduseres eller seponeres, spesielt hvis pasienten får antipsykotika. Impulskontrollforstyrrelser: Atferdssymptomer på impulskontrollforstyrrelser som patologisk spillavhengighet, økt libido, hyperseksualitet, tvangsmessig forbruk av penger eller innkjøp, overspising og tvangsmessig spising, kan opptre hos pasienter behandlet med dopaminagonister og annen dopaminerg behandling som inneholder levodopa. Behandlingen bør da revurderes. Melanom: Pasienter med Parkinson har høyere risiko for å utvikle melanom. Pasient​/​omsorgsperson bør rådes til å se etter melanomer regelmessig. Ideelt sett bør det utføres periodiske hudundersøkelser av kvalifiserte personer (f.eks. av dermatolog). Anestesi: Ved behov for generell anestesi kan behandling fortsette så lenge pasienten kan innta væske og legemidler peroralt. Dersom behandlingen må avbrytes midlertidig, kan samme dose som før påbegynnes så snart peroralt inntak av væske er tillatt. Demens: Ved mistenkt eller diagnostisert demens med nedsatt forvirringsterskel, bør pasientens pumpe kun håndteres av pleiere eller en omsorgsperson som er i stand til å gjøre dette. Hydrazin: Duodopa inneholder hydrazin, et nedbrytningsprodukt av karbidopa som kan være gentoksisk og mulig karsinogent. Gjennomsnittlig anbefalt daglig dose av Duodopa er 100 ml, inneholdende 2 g levodopa og 0,5 g karbidopa. Maks. anbefalt daglig dose er 200 ml. Dette inkluderer hydrazin på opptil en gjennomsnittlig eksponering på 4 mg​/​dag, med maks. 8 mg​/​dag. Klinisk betydning av denne hydrazineksponeringen er ikke kjent. Nedsatt evne til å håndtere systemet (pumpe, sondekoblinger): Kan medføre komplikasjoner og en pleier (f.eks. sykepleier, hjelpepleier eller omsorgsperson) bør hjelpe pasienten. Komplikasjoner med systemet: Er svært vanlige, f.eks. koblingslekkasje, dislokasjon av intestinalsonden. Forbigående abdominale smerter, infeksjon og lekkasje av væske kan forekomme etter kirurgi. En plutselig eller gradvis forverring av bradykinesi kan indikere en blokkering i sondesystemet. Tidligere kirurgi i øvre del av abdomen kan medføre vansker med legging av gastrostomi eller jejunostomi. Rapporterte komplikasjoner sett etter markedsføring og i kliniske studier inkluderer abscess, besoar, ileus, erosjon​/​sår på implantasjonsstedet, intestinal blødning, intestinal iskemi, intestinal obstruksjon, intestinal perforasjon, tarminvaginasjon, pankreatitt, peritonitt, pneumoni (inkl. aspirasjonspneumoni), pneumoperitoneum, postoperativ sårinfeksjon og sepsis. En besoar samlet rundt enden av den jejunale sonden kan fungere som en leder for intestinal obstruksjon eller dannelse av tarminvaginasjon. Abdominale smerter kan være symptom på ovennevnte komplikasjoner. Noen tilfeller kan være alvorlige og resultere i operasjon og​/​eller død. Pasienten bør rådes til å informere lege hvis de opplever noen av symptomene knyttet til ovennevnte hendelser. Dopaminergt dysreguleringssyndrom (DDS): Før behandlingsstart bør pasient og omsorgspersoner advares om den potensielle risikoen for å utvikle DDS, som er en vanedannende lidelse som resulterer i overdreven bruk av legemidlet. Polynevropati: Før behandlingsstart bør pasienten evalueres for historie med eller symptomer på polynevropati og kjente risikofaktorer, og deretter regelmessig. Laboratorieverdier og interferens med tester: Følgende er sett, og bør tas hensyn til: Forhøyet ureanitrogen, alkaliske fosfataser, ASAT, ALAT, LDH, bilirubin, blodsukker, kreatinin, urinsyre og positiv Coombs test, og redusert hemoglobin og hematokrit. Leukocytter, bakterier og blod i urinen er sett. Levodopa​/​karbidopa kan gi falskt positivt resultat ved bruk av dipstick for ketonuri. Glukoseoksidasemetoder kan gi falske negative resultater for glukosuri. Bilkjøring og bruk av maskiner: Preparatet kan ha påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Utvis forsiktighet ved bilkjøring og bruk av maskiner pga. søvnighet og plutselig innsettende søvn samt svimmelhet.

Interaksjoner

Følgende interaksjoner er kjent fra den generiske kombinasjonen levodopa​/​karbidopa: Ved kombinasjoner av levodopa og dekarboksylasehemmer samtidig med antihypertensiver, har symptomatisk postural hypotensjon forekommet. Dosejustering for antihypertensiver kan være nødvendig. Sjeldne rapporter om bivirkninger, inkl. hypertensjon og dyskinesi, som følge av samtidig bruk av TCA og karbidopa​/​levodopa-legemidler er sett. Antikolinergika kan virke synergistisk med levodopa og redusere tremor. Kombinert bruk kan imidlertid forverre unormale ufrivillige bevegelser. Antikolinergika kan redusere effekten av levodopa ved å forsinke dets absorpsjon. Justering av levodopadosen kan være nødvendig. Dopaminreseptorantagonister (noen antipsykotika og antiemetika), benzodiazepiner, isoniazid, fenytoin og papaverin kan redusere levodopas terapeutiske effekt og pasienten bør observeres nøye for tap av terapeutisk respons. Preparatet kan tas samtidig med selektive MAO-B-hemmere, samtidig bruk av selegilin og levodopa-karbidopa er forbundet med alvorlig ortostatisk hypotensjon. Det kan være nødvendig å redusere dosen av levodopa når en selektiv MAO-B-hemmer blir lagt til behandlingen. Samtidig bruk av COMT-hemmere kan øke levodopas biotilgjengelighet. Dosejustering av levodopa kan være nødvendig. Amantadin har synergistisk effekt og kan øke levodoparelaterte bivirkninger. En dosejustering av levodopa kan være nødvendig. Sympatomimetika kan øke kardiovaskulære bivirkninger relatert til levodopa. Levodopa kan danne chelater med jern i mage-tarmkanalen som medfører redusert absorpsjon av levodopa. Absorpsjon av levodopa kan påvirkes hos pasienter på proteinrik diett.

Graviditet, amming og fertilitet

GraviditetIngen​/​begrensede data vedrørende bruk til gravide. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksiske effekter. Ikke anbefalt under graviditet eller hos kvinner i fertil alder som ikke bruker prevensjon, med mindre fordelen for moren oppveier mulig risiko for fosteret.
AmmingLevodopa og muligens dets metabolitter utskilles i morsmelk. Levodopa reduserer laktasjonen. Karbidopa utskilles i melk hos dyr, men dette er ikke kjent for morsmelk hos mennesker. Amming bør avsluttes ved behandling.
FertilitetIngen bivirkninger på fertilitet er observert i prekliniske studier med karbidopa eller levodopa alene.

 

Bivirkninger

Frekvensintervaller: Svært vanlige (≥1​/​10), vanlige (≥1/100 til <1​/​10), mindre vanlige (≥1/1000 til <1​/​100), sjeldne (≥1/10 000 til <1​/​1000), svært sjeldne (<1/10 000) og ukjent frekvens.

Rapportering av bivirkninger


Overdosering/Forgiftning

SymptomerDystoni og dyskinesi. Blefarospasme kan være tidlig tegn på overdosering.
BehandlingPyridoksin har ingen effekt. Elektrokardiografisk overvåking bør brukes, pasienten bør observeres nøye for utvikling av hjertearytmier, og ved behov bør det gis antiarytmibehandling.

Egenskaper og miljø

KlassifiseringKombinasjon av levodopa og dekarboksylasehemmer.
VirkningsmekanismeLevodopa dekarboksyleres til dopamin i hjernen. Karbidopa passerer ikke blod-hjerne-barrieren og hemmer ekstracerebral dekarboksylering av levodopa. Større mengder levodopa blir derfor tilgjengelig for hjernen og omdanning til dopamin. Intestinal infusjon med individuelt tilpassede doser opprettholder plasmakonsentrasjonen av levodopa på jevne nivåer innenfor de individuelle terapeutiske vinduer. Terapeutiske effekter på motoriske fluktuasjoner og hyper-/dyskinesier oppnås ofte 1. behandlingsdag.
AbsorpsjonRaskt og effektivt fra tarmen via et høykapasitets transportsystem for aminosyrer. Absolutt biotilgjengelighet for levodopa fra orale levodopa​/​karbidopa tabletter med rask frisetting er rapportert å være 84-99%. En studie antyder at Duodopa har tilsvarende biotilgjengelighet.
ProteinbindingLevodopas proteinbinding i plasma er ubetydelig (rundt 10-30%). Ca. 36% av karbidopa er bundet til plasmaproteiner.
FordelingLevodopa transporteres inn i hjernen via transportmekanismen for store, nøytrale aminosyrer. Levodopas clearance og Vd er hhv. 0,3 liter​/​time​/​kg og 0,9-1,6 liter​/​kg, når det gis sammen med en dekarboksylasehemmer. Fordelingsforholdet for levodopa mellom erytrocytter og plasma er ca. 1.
HalveringstidNår levodopa administreres sammen med karbidopa er eliminasjons t1/2 ca. 1,5 time. T1/2 for karbidopa er ca. 2 timer.
MetabolismeLevodopa elimineres fullstendig, og metabolittene utskilles hovedsakelig i urin. Når levodopa koadministreres med karbidopa hemmes dekarboksylaseenzymet slik at metabolisme via COMT blir den viktigste metabolismeveien. Karbidopa metaboliseres til 2 hovedmetabolitter som primært skilles ut i urinen uforandret eller som glukuronidkonjugater. Uforandret karbidopa utgjør 30% av den totale urinutskillelsen.

Oppbevaring og holdbarhet

Oppbevares og transporteres nedkjølt ved 2-8°C. Oppbevar kassetten i ytterkartongen for å beskytte mot lys. Kassetten er kun til engangsbruk. Uåpnet: 15 uker holdbarhet. Åpnet: Brukes umiddelbart. Kan brukes inntil 24 timer når det er tatt ut fra kjøleskapet. Ubrukte rester og tomme​/​brukte kassetter bør leveres til apotek for destruksjon.

 

Pakninger, priser og refusjon

Duodopa, INTESTINALGEL:

Styrke Pakning
Varenr.
Refusjon Pris (kr) R.gr.
7 × 100 ml (plastpose)
095314

Blå resept

8 772,40 C

SPC (preparatomtale)

Duodopa INTESTINALGEL

Gå til godkjent preparatomtale

Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på nettsiden til Direktoratet for medisinske produkter (DMP). Legemidler sentralt godkjent i EU​/​EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.


Basert på SPC godkjent av DMP/EMA:

27.10.2023


Sist endret: 03.11.2023
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)