Indikasjoner | Nye metoder | Dosering | Tilberedning | Administrering | Legemiddelfoto | Instruksjonsfilmer | Kontraindikasjoner | Forsiktighetsregler | Interaksjoner | Graviditet, amming og fertilitet | Bivirkninger | Overdosering og forgiftning | Egenskaper og miljø | Oppbevaring og holdbarhet | Andre opplysninger | Utleveringsbestemmelser | Pakninger uten resept | Pakninger, priser og refusjon | Medisinbytte | SPC (preparatomtale)

INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 10 mg/ml + 3 mg/ml: 1 ml inneh.: Paracetamol 10 mg, ibuprofennatriumdihydrat tilsv. ibuprofen 3 mg, cysteinhydrokloridmonohydrat, dinatriumfosfatdihydrat, mannitol, saltsyre og natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker.


Indikasjoner

Til kortvarig, symptomatisk behandling av akutte, moderate smerter hos voksne der en i.v. administreringsvei er vurdert klinisk nødvendig og/eller når andre administreringssveier ikke er mulig.

Dosering

Kun til i.v. administrering og korttidsbruk i opptil 2 dager. Bivirkninger kan reduseres ved å bruke laveste effektive dose med kortest mulig varighet for å kontrollere symptomer.
Voksne ≥50 kg
Gi 1 hetteglass (100 ml) som infusjon over 15 minutter, hver 6. time ved behov. Ikke overskrid en total daglig dose på 4 hetteglass (400 ml), som tilsvarer 4000 mg (4 g) paracetamol og 1200 mg ibuprofen.
Voksne ≤50 kg
Dosen skal beregnes etter vekt, med en dose på 1,5 ml pr. kg (paracetamol 15 mg/kg + ibuprofen 4,5 mg/kg), som infusjon over 15 minutter, hver 6. time ved behov. Dette tilsvarer en maks. enkeltdose på 75 ml (destruer gjenværende legemiddel i hetteglasset), og en total daglig dose på 3000 mg (3 g) paracetamol og 900 mg ibuprofen.
Spesielle pasientgrupper
  • Nedsatt leverfunksjon: Bruk av paracetamol ved høyere doser enn anbefalt kan føre til levertoksisitet inkl. leversvikt og dødsfall. Ved ytterligere risikofaktorer for levertoksisitet, som hepatocellulær svikt, kronisk alkoholisme, kronisk underernæring (lave glutationreserver i leveren) eller dehydrering, bør en total daglig dose på 3000 mg (3 g) paracetamol ikke overskrides. Bruk ved alvorlig leversvikt er kontraindisert. Ved symptomer/tegn på nedsatt leverfunksjon eller unormale leverfunksjonsprøver, bør det undersøkes for risikoen for å utvikle en mer alvorlig leverreaksjon ved behandling med ibuprofen, og Comboval bør seponeres. Dersom det utvikles kliniske tegn/symptomer på leversykdom eller det forekommer systemiske manifestasjoner (f.eks. eosinofili, utslett osv.), skal preparatet seponeres.
  • Nedsatt nyrefunksjon: Forsiktighet bør utvises ved bruk av ibuprofen ved nedsatt nyrefunksjon. Bruk er kontraindisert ved alvorlig nyresvikt. Doseringen bør fastsettes individuelt. Startdosen bør reduseres ved lett til moderat nedsatt nyrefunksjon. Dosen bør holdes lavest mulig og brukes over kortest mulig tid for å kontrollere symptomene. Nyrefunksjonen bør overvåkes.
  • Barn og ungdom <18 år: Bruk er kontraindisert.
  • Eldre: Varsomhet bør utvises ved valg av dose, og startes vanligvis i det laveste doseintervallet. Dette er mtp. den høye frekvensen av nedsatt lever-, nyre- eller hjertefunksjon og samtidig sykdom eller annen legemiddelbehandling. Eldre har økt risiko for alvorlige konsekvenser av bivirkninger. Dersom NSAID anses nødvendig, bør laveste effektive dose brukes over kortest mulig tid. Behandlingen bør følges opp regelmessig, og seponeres dersom man ikke ser nytte eller det oppstår intoleranse. Pasienten bør overvåkes regelmessig for gastrointestinal blødning ved NSAID-behandling.
Tilberedning/Håndtering Trekk opp oppløsningen med en 0,8 mm kanyle (21-gauge), og perforer proppen loddrett på det angitte stedet. Til pasienter <50 kg og som ikke trenger et fullt hetteglass (100 ml), eller dersom det trengs mindre enn et fullt hetteglass til en enkeltdose, skal den korrekte mengden infunderes og gjenværende oppløsning kasseres. Kontroller oppløsningen visuelt for partikler og misfarging før administrering, når oppløsning og forpakning gjør det mulig. Dersom synlige, ugjennomsiktige partikler, misfarging eller andre fremmedlegemer sees, skal oppløsningen ikke brukes. Preparatet skal kun brukes til 1 pasient ved 1 tilfelle. Inneholder ikke antimikrobielt konserveringsmiddel. Ubrukt oppløsning skal kasseres. Uforlikelighet: Preparatet skal ikke blandes med fortynningsmidler eller andre legemidler, da det ikke er gjort studier på uforlikelighet.
Administrering Gis som i.v. infusjon over 15 minutter. Nøye overvåkning er nødvendig, spesielt mot slutten av infusjonen, uavhengig av administreringsvei. Overvåkningen mot slutten av infusjonen er spesielt viktig ved infusjon via sentralt venekateter for å unngå luftembolisme.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene eller andre NSAID. Alvorlig hjertesvikt (NYHA-klasse IV). Pasienter med aktiv alkoholisme ettersom kronisk overdrevet alkoholinntak kan predisponere for levertoksisitet (pga. paracetamolinnholdet). Pasienter som har fått astma, urtikaria eller allergilignende reaksjoner etter bruk av acetylsalisylsyre eller andre NSAID. Pasienter med gastrointestinal blødning eller perforasjon i anamnesen relatert til tidligere behandling med NSAID. Pasienter med aktivt eller tidligere tilbakevendende magesår/blødning (2 eller flere forskjellige episoder med påvist sårdannelse eller blødning). Alvorlig lever- eller nyresvikt. Pasienter med cerebrovaskulær eller annen akutt blødning. Pasienter med blodlevringssykdommer og tilstander med økt tendens til blødning. Pasienter med alvorlig dehydrering (som skyldes oppkast, diaré eller utilstrekkelig væskeinntak). 3. trimester av graviditeten. Pasienter <18 år.

Forsiktighetsregler

Preparatet er ment til korttidsbruk, og bruk anbefales ikke >2 dager. Samtidig bruk med andre NSAID, inkl. selektive COX-2-hemmere, bør unngås. Unngå risiko for overdosering ved å kontrollere at andre legemidler ikke inneholder paracetamol eller NSAID, og observer maks. anbefalt dose. Kardiovaskulære trombotiske hendelser: Kliniske studier tyder på at bruk av ibuprofen, spesielt ved høy dose (2400 mg/dag), kan være forbundet med en liten økt risiko for arterielle trombotiske hendelser (f.eks. hjerteinfarkt eller slag). Epidemiologiske studier tyder generelt ikke på noen sammenheng mellom lavdose ibuprofen (f.eks. 1200 mg/dag) og en økt risiko for arterielle trombotiske hendelser. Pasienter med ukontrollert hypertensjon, kongestiv hjertesvikt (NYHA II-III), etablert iskemisk hjertesykdom, perifer arteriesykdom og/eller cerebrovaskulær sykdom bør kun behandles med ibuprofen etter nøye vurdering. Høye doser (2400 mg/dag) bør unngås. Det skal også foretas nøye vurdering før oppstart med langvarig behandling av pasienter med risikofaktorer for kardiovaskulære hendelser (f.eks. hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus og røyking), spesielt ved behov for høye doser av ibuprofen (2400 mg/dag). Nedsatt leverfunksjon: Bruk av paracetamol ved høyere doser enn anbefalt kan føre til levertoksisitet inkl. leversvikt og dødsfall. Leverfunksjonen hos pasienter med nedsatt leverfunksjon eller leversykdom i anamnesen, og som står på langtidsbehandling med ibuprofen eller paracetamol, bør overvåkes regelmessig ettersom ibuprofen er rapportert å ha en mindre eller forbigående effekt på leverenzymer. Dosereduksjon anbefales ved tegn på forverret leverfunksjon. Behandlingen bør seponeres ved utvikling av alvorlig leversvikt. Alvorlige leverreaksjoner, inkl. gulsott og i sjeldne tilfeller dødelig hepatitt, er rapportert med ibuprofen. Dersom unormale leverfunksjonsprøver vedvarer eller forverres, eller dersom det utvikles kliniske tegn/symptomer på leversykdom, eller det forekommer systemiske manifestasjoner (f.eks. eosinofili, utslett osv.), skal ibuprofen seponeres. Begge virkestoffene er rapportert å gi levertoksisitet inkl. leversvikt, spesielt paracetamol. Nedsatt nyrefunksjon: Paracetamol kan brukes uten dosejustering ved kronisk nyresykdom. Det er minimal risiko for paracetamoltoksisitet ved moderat til alvorlig nyresvikt. Når det gjelder ibuprofeninnholdet i preparatet bør det imidlertid vises varsomhet ved behandlingsoppstart hos pasienter med dehydrering. De 2 primære ibuprofenmetabolittene utskilles primært i urinen, og nedsatt nyrefunksjon kan føre til at disse akkumuleres. Betydningen av dette er ukjent. NSAID kan gi nefrotoksisitet i ulike former: Interstitiell nefritt, nefrotisk syndrom og nyresvikt. Nedsatt nyrefunksjon forårsaket av ibuprofen er vanligvis reversibel. Ved nedsatt nyre-, hjerte- eller leverfunksjon, pasienter som tar diuretika og ACE-hemmere samt hos eldre, skal det utvises varsomhet ettersom bruk av NSAID kan gi svekket nyrefunksjon. Hos disse pasientene bør dosen holdes så lav som mulig og nyrefunksjonen bør overvåkes. Behandlingen bør seponeres ved utvikling av alvorlig nyresvikt. Kombinert bruk av ACE-hemmere eller angiotensinreseptorantagonister, antiinflammatoriske legemidler og tiaziddiuretika: Samtidig bruk av et ACE-hemmende legemiddel (ACE-hemmer eller angiotensinreseptorantagonist), et antiinflammatorisk legemiddel (NSAID eller COX-2-hemmer) og tiaziddiuretika øker risikoen for nedsatt nyrefunksjon. Dette omfatter bruk av legemidler med fast kombinasjon som inneholder >1 legemiddelklasse. Kombinert bruk av disse legemidlene bør ledsages av økt overvåkning av serumkreatinin, spesielt ved behandlingsstart med kombinasjonen. Kombinasjonen av legemidler fra disse 3 klassene bør brukes med varsomhet, spesielt hos eldre eller pasienter med eksisterende nedsatt nyrefunksjon. Eldre: Dosen bør holdes lavest mulig og brukes med kortest mulig varighet for å kontrollere symptomene. Varsomhet bør utvises ved bruk av ibuprofen siden det ikke bør tas av eldre >65 år uten å ta hensyn til komorbiditet og samtidig medisinering, da det er økt risiko for bivirkninger, spesielt hjertesvikt, gastrointestinal sårdannelse og nedsatt nyrefunksjon. Hematologiske effekter: Sjeldne tilfeller av bloddyskrasi er rapportert. Regelmessig hematologisk overvåkning anbefales for pasienter som står på langtidsbehandling med ibuprofen. Anafylaktoide reaksjoner: Som normal praksis ved i.v. infusjon anbefales nøye overvåkning av pasienten, spesielt ved infusjonsstart, for å oppdage anafylaktiske reaksjoner forårsaket av innholdsstoffene. Alvorlige akutte overfølsomhetsreaksjoner (f.eks. anafylaktisk sjokk) sees svært sjelden. Ved første tegn på overfølsomhetsreaksjon må behandlingen avbrytes og symptomatisk behandling innledes. Medisinsk nødvendige tiltak iht. symptomene må innledes av spesialist. Koagulasjonsdefekter: Ibuprofen kan hemme blodplateaggregering og forlenge blødningstiden (men innenfor normalintervallet). Ettersom forlenget blødningseffekt kan forverres ved underliggende hemostatiske defekter, bør ibuprofen brukes med varsomhet hos pasienter med intrinsiske koagulasjonsdefekter og pasienter som bruker antikoagulantia. Pasienter med koagulasjonsforstyrrelser eller som gjennomgår kirurgi skal overvåkes. Særskilt medisinsk årvåkenhet kreves ved bruk hos pasienter rett etter større kirurgiske inngrep. Gastrointestinale hendelser: Gastrointestinal blødning, sårdannelse eller perforasjon, som kan være fatal, er rapportert med alle NSAID når som helst under behandlingen, med eller uten varselssymptomer eller alvorlige gastrointestinale hendelser i anamnesen. Risikoen for slike gastrointestinale hendelser er høyere med økte NSAID-doser hos pasienter med sår i anamnesen, spesielt dersom det kompliseres med blødning eller perforasjon, og hos eldre. Behandlingen bør starte med lavest mulig dose hos disse pasientene. Kombinasjonsbehandling med beskyttende legemidler (f.eks. misoprostol eller protonpumpehemmere) bør vurderes for disse pasientene, samt for pasienter som trenger samtidig behandling med lave doser ASA eller andre legemidler som kan øke risikoen for gastrointestinale bivirkninger. Pasienter med gastrointestinal toksisitet i anamnesen, særlig hos eldre, bør rapportere uvanlige symptomer i magen (spesielt gastrointestinal blødning), særlig ved behandlingsstart. Varsomhet bør utvises hos pasienter som samtidig behandles med andre legemidler som kan øke risikoen for sårdannelse eller blødning, slik som orale kortikosteroider, antikoagulantia som warfarin, SSRI eller anti-blodplatemidler som ASA. Pga. ibuprofeninnholdet bør preparatet gis med varsomhet ved gastrointestinal sykdom i anamnesen (ulcerøs kolitt, Crohns sykdom) samt hos pasienter med porfyri. Eldre har en økt frekvens av bivirkninger ved bruk av NSAID, spesielt gastrointestinal blødning og perforasjon, som kan være dødelig. Preparatet skal seponeres ved ethvert tegn på gastrointestinal blødning eller sårdannelse. Hypertensjon: NSAID kan utløse ny hypertensjon eller forverre eksisterende hypertensjon, og pasienter som tar antihypertensive legemidler samtidig med NSAID kan få nedsatt antihypertensiv respons. Det anbefales å utvise varsomhet ved forskrivning av NSAID til pasienter med hypertensjon. Blodtrykket skal overvåkes nøye ved oppstart med NSAID-behandling og deretter regelmessig. Hjertesvikt: Væskeansamling og ødem er sett hos enkelte pasienter som bruker NSAID, og derfor anbefales det å utvise varsomhet hos pasienter med væskeansamling eller hjertesvikt. Alvorlige hudreaksjoner: NSAID kan i svært sjeldne tilfeller gi alvorlige hudreaksjoner som eksfoliativ dermatitt, toksisk epidermal nekrolyse (TEN) og Stevens-Johnsons syndrom (SJS), som kan være fatale og oppstå uten varselssymptom. Akutt generalisert eksantematøs pustulose (AGEP) er rapportert i forbindelse med bruk av ibuprofen. Det er høyest risiko for disse reaksjonene tidlig i behandlingen. I de fleste tilfellene oppstår reaksjonen i løpet av 1. behandlingsmåned. Pasienten bør informeres om tegn/symptomer på alvorlige hudreaksjoner, og bes om å kontakte lege ved 1. tegn på hudutslett eller andre tegn på overfølsomhet. I svært sjeldne tilfeller kan varicella gi alvorlige infeksjonskomplikasjoner i hud og bløtvev. Det kan ikke utelukkes at NSAID bidrar til å forverre disse infeksjonene. Det anbefales å unngå bruk av preparatet ved varicella. Eksisterende astma: Ibuprofen bør ikke gis til ved ASA-sensitiv astma, og bør brukes med varsomhet ved eksisterende astma. Oftalmologiske effekter: Oftalmologiske bivirkninger er sett i forbindelse med NSAID, og pasienter som utvikler synsforstyrrelser ved bruk av ibuprofen bør gjennomgå en synsundersøkelse. Aseptisk meningitt: Sett ved bruk av ibuprofen, vanligvis (men ikke utelukkende) hos pasienter med systemisk lupus erythematosus (SLE) eller andre bindevevssykdommer. Potensiell interferens med laboratorieprøver: Ved bruk av eksisterende analysesystemer gir ikke paracetamol interferens med laboratorieprøver. Det finnes imidlertid visse testmetoder der laboratorieinterferens kan forekomme: Urinprøver: I terapeutiske doser kan paracetamol gi interferens ved påvisning av 5-hydroksyindoleddiksyre (5HIAA) og gi falskt positive resultater. Falske påvisninger kan elimineres ved at pasienten unngår å ta paracetamol noen timer før og under urinprøvetakingen. Inntak av paracetamol kan påvirke urinsyreprøver ved bruk av fosfowolframsyre og blodsukkerprøver ved bruk av glukoseoksidaseperoksidase. Maskering av symptomer på underliggende infeksjoner: Preparatet kan maskere symptomer på infeksjon, noe som kan føre til forsinket oppstart av hensiktsmessig behandling og dermed forverre infeksjonsforløpet. Dette er sett ved samfunnservervet bakteriell pneumoni og bakterielle komplikasjoner til varicella. Når preparatet gis som smertestillende i forbindelse med infeksjon, anbefales overvåkning av infeksjonen. Ved behandling på poliklinikk skal pasienten kontakte lege dersom symptomene vedvarer eller forverres. Medikamentoverforbrukshodepine (MOH): Etter langvarig bruk av analgetika kan hodepine forekomme, noe som ikke skal behandles ved å øke dosen av legemidlet. Fertilitet: Legemidler som hemmer COX/prostaglandinsyntesen kan gi nedsatt fertilitet hos kvinner ved å påvirke eggløsningen. Påvirkningen opphører når legemidlet ikke lenger gis. Forstyrrelse i porfyrinmetabolismen: Ibuprofen bør kun gis etter nøye nytte-/risikovurdering ved medfødt forstyrrelse i porfyrinmetabolismen (f.eks. akutt intermitterende porfyri). Alkohol: Samtidig inntak av alkohol og NSAID kan øke virkestoffrelaterte bivirkninger, spesielt slike som gjelder mage-tarmkanalen eller CNS. Varsomhet kreves hos pasienter med visse følgende tilstander (som kan forverres): -Hos pasienter som reagerer allergisk på andre stoffer, ettersom en økt risiko for overfølsomhetsreaksjoner også foreligger ved bruk av Comboval. -Hos pasienter som har høysnue, nesepolypper eller kronisk obstruktive lungesykdommer ettersom det foreligger økt risiko for allergiske reaksjoner. Disse kan vise seg som astmaanfall (såkalt analgetisk astma), angioødem eller urtikaria. Øvrige: Forsiktighet anbefales dersom paracetamol administreres samtidig med flukloksacillin pga. økt risiko for metabolsk acidose med høyt aniongap (HAGMA), spesielt hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon, sepsis, underernæring og andre kilder til glutationmangel (f.eks. kronisk alkoholisme), samt de som bruker maks. daglige paracetamoldoser. Tett overvåkning, inkl. måling av 5-oksoprolin i urin, anbefales. Hjelpestoffer: Inneholder 35,06 mg natrium pr. hetteglass, tilsv. 1,75% av WHOs anbefalte maks. daglige inntak for voksne. Bilkjøring og bruk av maskiner: Bivirkninger som svimmelhet, søvnighet, utmattelse og synsforstyrrelser er mulige etter inntak av NSAID. Pasienter som påvirkes bør ikke kjøre bil eller bruke maskiner.

Interaksjoner

Preparatet skal ikke brukes i kombinasjon med andre legemidler som inneholder paracetamol, ibuprofen, ASA, salisylater eller med andre NSAID, med mindre legen har forskrevet dette. Ibuprofen (NSAID): Følgende kombinasjoner skal unngås: Dikumarolgruppen: NSAID kan øke effekten av antikoagulantia som warfarin. Studier viser at ibuprofen forsterker effekten av warfarin på blødningstiden. NSAID og dikumarolgruppen metaboliseres av samme enzym, CYP2C9. Platehemmende midler: NSAID bør ikke kombineres med platehemmende midler, som tiklopidin, pga. den additive hemmende effekten på blodplatefunksjonen. Metotreksat: NSAID hemmer tubulær sekresjon av metotreksat, og redusert clearance av metotreksat kan forekomme. Dette bør også tas hensyn til ved bruk av lavdose metotreksat, spesielt ved nedsatt nyrefunksjon. Ved kombinasjonsbehandling bør nyrefunksjonen overvåkes. Varsomhet bør utvises dersom både NSAID og metotreksat gis i løpet av 24 timer, ettersom plasmanivåene av metotreksat kan øke og føre til økt toksisitet. Ved bruk av høydose metotreksat bør forskrivning av NSAID alltid unngås. Acetylsalisylsyre (ASA): Samtidig bruk av ibuprofen og ASA anbefales generelt ikke, pga. risikoen for økte bivirkninger. Data tyder på at ibuprofen kan hemme effekten av lave doser ASA på blodplateaggregeringen kompetitivt når de gis samtidig. Selv om det finnes usikkerheter rundt ekstrapolering av disse dataene til klinisk situasjon, kan det ikke utelukkes at regelmessig, langvarig bruk av ibuprofen kan redusere den hjertebeskyttende effekten av lave doser ASA. Ingen klinisk relevant effekt anses sannsynlig ved tilfeldig bruk av ibuprofen. Litium: Ibuprofen reduserer renal clearance av litium, noe som gjør at serumnivåene av litium kan øke. Denne kombinasjonen bør unngås med mindre hyppige kontroller av serumlitium kan utføres og det kan foretas en ev. reduksjon av litiumdosen. Hjerteglykosider: NSAID kan forverre hjertesvikt, redusere glomerulær filtrasjon og øke plasmanivåene av hjerteglykosider (f.eks. digoksin). Mifepriston: En reduksjon av mifepristons effekt kan teoretisk sett forekomme pga. antiprostaglandin-egenskaper hos NSAID. Begrenset erfaring tyder på at bruk av NSAID samme dag som prostaglandin brukes, ikke negativt påvirker effekten av mifepriston eller prostaglandin på cervikal modning eller uteruskontraktilitet, og ikke reduserer den kliniske effekten ved medisinsk abort. ACE-hemmere og angiotensin II-antagonister: Økt risiko for akutt nyresvikt, vanligvis reversibel, ved nedsatt nyrefunksjon (f.eks. hos dehydrerte og/eller eldre) når ACE-hemmere eller angiotensin II-antagonister brukes samtidig med NSAID. Kombinasjonen bør derfor gis med varsomhet hos disse, og spesielt hos eldre. Pasienten bør være tilstrekkelig hydrert, og kontroll av nyrefunksjon bør vurderes etter oppstart av kombinasjonsbehandling og regelmessig under behandlingen. Betablokkere: NSAID motvirker antihypertensiv effekt av betablokkere. Sulfonylurea: Hypoglykemi er rapportert ved samtidig bruk av sulfonylurea og ibuprofen. Zidovudin: Økt risiko for hemartrose og hematom er sett hos hiv-positive med hemofili ved samtidig bruk av zidovudin og ibuprofen. Kinolonantibiotika: Samtidig bruk av NSAID og kinoloner kan gi økt risiko for kramper. Tiazider, tiazidbeslektede preparater og loop-diuretika: NSAID kan motvirke den diuretiske effekten av furosemid og bumetanid, muligens via hemming av prostaglandinsyntesen. De kan også motvirke antihypertensiv effekt av tiazider. Kaliumsparende diuretika: Samtidig bruk kan gi hyperkalemi. Aminoglykosider: NSAID kan redusere utskillelsen av aminoglykosider. SSRI: SSRI og NSAID medfører hver for seg økt risiko for blødning, f.eks. fra mage-tarmkanalen. Denne risikoen øker ved kombinasjonsbehandling. Mekanismen kan ev. være forbundet med et redusert opptak av serotonin i blodplatene. Ciklosporin, takrolimus: Administrering av NSAID samtidig med ciklosporin anses å kunne øke risikoen for nefrotoksisitet pga. redusert syntese av prostasyklin i nyrene. Ved kombinasjonsbehandling må derfor nyrefunksjonen overvåkes nøye. Kaptopril: Studier tyder på at ibuprofen motvirker effekten av kaptopril på natriumutskillelsen. Kortikosteroider: Samtidig behandling gir økt risiko for gastrointestinal sårdannelse eller blødning. CYP2C9-hemmere: Samtidig bruk av ibuprofen og CYP2C9-hemmere kan øke eksponeringen for ibuprofen (CYP2C9-substrat). I en studie med vorikonazol og flukonazol (CYP2C9-hemmere) er det vist økt eksponering for S(+)-ibuprofen med ca. 80-100%. Reduksjon av ibuprofendosen bør vurderes ved samtidig administrering av potente CYP2C9-hemmere, spesielt når høydose ibuprofen administreres sammen med vorikonazol eller flukonazol. Fenytoin: Plasmanivå og risiko for toksisitet av fenytoin kan øke ved samtidig bruk av ibuprofen. Probenecid og sulfinpyrazon: Disse legemidlene kan forsinke utskillelsen av ibuprofen. Urteekstrakter: Ginkgo biloba kan øke risikoen for blødning med NSAID. Paracetamol: Probenecid: Probenecid hemmer bindingen av paracetamol til glukuronsyre, noe som gir omtrent en halvering av paracetamols clearance. Ved samtidig bruk av probenecid bør dosen med paracetamol reduseres. Enzyminduktorer, som visse antiepileptika (fenytoin, fenobarbital og karbamazepin): Disse legemidlene reduserte plasma-AUC for paracetamol til ca. 60% i studier. Andre midler med enzyminduserende egenskaper (dvs. rifampicin, prikkperikum/johannesurt) kan også gi reduserte konsentrasjoner av paracetamol. I tillegg er risikoen for leverskade ved bruk av maks. anbefalt paracetamoldose sannsynligvis høyere hos pasienter som bruker enzyminduktorer. Zidovudin: Kan påvirke metabolismen av paracetamol og omvendt, noe som kan øke toksisiteten for begge legemidlene. Antikoagulantia (warfarin): Doseringen kan måtte reduseres dersom paracetamol og antikoagulantia brukes over lengre tid. Tuberkulosemidler: Alvorlig levertoksisitet er rapportert ved terapeutiske doser eller moderate overdoser av paracetamol hos pasienter som bruker isoniazid alene eller sammen med andre legemidler for tuberkulose. Kloramfenikol: Paracetamol kan påvirke farmakokinetikken til kloramfenikol. Overvåkning av plasmanivåene av kloramfenikol anbefales dersom paracetamol kombineres med kloramfenikolbehandling via injeksjon. Etylalkohol: Forsterker paracetamoltoksisiteten, muligens ved å indusere hepatisk produksjon av paracetamol-deriverte hepatotoksiske substanser. Flukloksacillin: Forsiktighet bør utvises når paracetamol brukes samtidig med flukloksacillin, da samtidig inntak er assosiert med metabolsk acidose med høyt aniongap, spesielt hos pasienter med risikofaktorer.

Graviditet, amming og fertilitet

GraviditetErfaring mangler. Pga. ibuprofen-komponenten er preparatet kontraindisert i 3. trimester. Ibuprofen: Hemming av prostaglandinsyntesen kan påvirke graviditet og/eller embryo-/fosterutvikling på en negativ måte. Epidemiologiske data antyder økt risiko for spontanabort og for hjertemisdannelse og gastroschisis etter bruk av prostaglandinsyntesehemmere tidlig i svangerskapet. Den totale risikoen for kardiovaskulær misdannelse økte fra <1% opptil ca. 1,5%. Det er antatt at risikoen øker med dose og varighet av behandlingen. I 1. og 2. trimester bør ibuprofen ikke gis med mindre det er absolutt nødvendig. Dersom ASA brukes av en kvinne som prøver å bli gravid eller i 1. og 2. trimester, bør dosen være så lav, og behandlingsvarigheten så kort, som mulig. I 3. trimester kan alle prostaglandinsyntesehemmere eksponere fosteret for: Hjerte-/lungetoksisitet (med prematur lukking av ductus arteriosus og pulmonal hypertensjon), nedsatt nyrefunksjon (som kan føre til nyresvikt med oligohydramnion). Moren og det nyfødte barnet kan ved endt graviditet eksponeres for: Mulig forlengelse av blødningstiden (en hemming av blodplateaggregering som kan forekomme selv ved svært lave doser), hemming av livmorkontraksjoner som kan føre til forsinket eller forlenget fødsel. Paracetamol: En stor mengde data fra gravide som har brukt paracetamol indikerer ikke misdannelser eller føto/neonatal toksisitet hos fostre eller nyfødte. Epidemiologiske studier på nevrologisk utvikling hos barn eksponert for paracetamol in utero, viser ufullstendige resultater. Paracetamol kan brukes under graviditeten dersom klinisk nødvendig, men bør brukes med lavest effektiv dose i kortest mulig tid og med lavest mulig frekvens.
AmmingParacetamol utskilles i human morsmelk, men ikke i en klinisk signifikant mengde, og tilgjengelige data kontraindiserer ikke amming så lenge anbefalt dose ikke overskrides. Ibuprofen og dens metabolitter går over i morsmelk i svært små mengder. Ved kortvarig behandling med terapeutiske ibuprofendoser er risikoen for påvirkning hos nyfødte/spedbarn som ammes minimal. Det er ikke nødvendig å avbryte ammingen ved kortvarig behandling med anbefalt dose.
FertilitetKan svekke fertiliteten hos kvinner, og anbefales ikke til kvinner som prøver å bli gravide. For kvinner som har vansker med å bli gravide eller som gjennomgår utredning for infertilitet, bør seponering vurderes.

 

Bivirkninger

Frekvensintervaller: Svært vanlige (≥1/10), vanlige (≥1/100 til <1/10), mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100), sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000), svært sjeldne (<1/10 000) og ukjent frekvens.

Rapportering av bivirkninger


Overdosering/Forgiftning

SymptomerParacetamol: Leverskade og leversvikt kan forekomme. Symptomer de første 24 timene er blekhet, kvalme, oppkast, anoreksi og buksmerter. Leverskade kan oppstå 12-48 timer etter inntak. Unormal glukosemetabolisering og metabolsk acidose kan forekomme. Ved alvorlig forgiftning kan leversvikt utvikles til encefalopati, koma og dødsfall. Akutt nyresvikt med akutt tubulær nekrose kan utvikles også uten at det foreligger alvorlig leverskade. Hjertearytmi er rapportert. Leverskade er mulig hos voksne som har tatt ≥10 g paracetamol pga. store mengder av toksisk metabolitt. Ibuprofen: Symptomer inkluderer kvalme, buksmerter og oppkast, svimmelhet, kramper og i sjeldne tilfeller bevisstløshet. Kliniske tegn på ibuprofenoverdose kan være påvirkning på CNS og respirasjonssystemet. Ved alvorlig forgiftning kan metabolsk acidose forekomme.
BehandlingParacetamol: Umiddelbar behandling er svært viktig ved paracetamoloverdosering, selv om det ikke foreligger noen tydelige symptomer, pga. risikoen for leverskade som kan oppstå noen timer eller t.o.m. dager senere. Medisinsk behandling tilrådes uten forsinkelse hos pasienter som har inntatt ≥7,5 g paracetamol de siste 4 timene. Spesifikk behandling for å reversere leverskade med en antidot som acetylcystein (i.v.), metionin (peroralt) eller aktivt kull bør innledes så snart som mulig. Behandling av paracetamoloverdosering bør utføres iht. nasjonale retningslinjer. Evidens på alvorlige symptomer blir kanskje ikke tydelig før 4-5 dager etter overdosering, og pasienten bør observeres nøye i en lang periode. Ibuprofen: Symptomatisk og støttende behandling; bør omfatte sikring av frie luftveier samt overvåkning av hjertet og vitale tegn inntil pasienten er stabil. Ettersom ibuprofen er surt og utskilles i urinen, er det teoretisk fordelaktig med alkalisk diurese. I tillegg til støttende tiltak kan bruk av peroralt aktivt kull bidra til å redusere absorpsjonen og reabsorpsjonen ved oralt inntak.

Egenskaper og miljø

VirkningsmekanismeParacetamol: Ikke helt klarlagt. Potensiell mekanisme for analgetisk og antipyretisk effekt kan omfatte hemming av nitrogenoksidveien mediert av en rekke nevrotransmitterreseptorer, inkl. N-metyl-D-aspartat og substans P. Ibuprofen: NSAID med analgetisk, antiinflammatorisk og antipyretisk effekt. Hemmer prostaglandinsyntesen med effekt på COX-enzymer.
AbsorpsjonTmax for begge virkestoffene etter i.v. administrering: 15 minutter.
ProteinbindingIbuprofen: 90-99%.
FordelingParacetamol distribueres i de fleste kroppsvev.
HalveringstidParacetamol: 1-3 timer. Ibuprofen: 1,9-2,2 timer.
MetabolismeBegge virkestoffene metaboliseres i leveren; paracetamol primært til inaktive glukoronid- og sulfatkonjugater og ibuprofen primært til inaktive forbindelser via glukoronidering.
UtskillelseVia nyrene.

Oppbevaring og holdbarhet

Oppbevares ved høyst 25°C. Skal ikke oppbevares i kjøleskap eller fryses. Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys.

 

Pakninger, priser og refusjon

Comboval, INFUSJONSVÆSKE, oppløsning:

Styrke Pakning
Varenr.
Refusjon1 Pris (kr)2 R.gr.3
10 mg/ml + 3 mg/ml 10 × 100 ml (hettegl.)
502618
- 1 375,00 C

1Blåresept (T) gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO For H-resept, se Helsedirektoratet

2Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne *. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

3Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.


SPC (preparatomtale)

Comboval INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 10 mg/ml + 3 mg/ml

Gå til godkjent preparatomtale

Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på Legemiddelverkets nettside. Legemidler sentralt godkjent i EU/EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.


Basert på SPC godkjent av SLV/EMA:

10.05.2022


Sist endret: 10.01.2023
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)