Anafranil

Pharma&


Trisyklisk antidepressiv (TCA).

N06A A04 (Klomipramin)



TABLETTER, drasjerte 10 mg og 25 mg: Hver tablett inneh.: Klomipraminhydroklorid 10 mg, resp. 25 mg, laktose, sukrose, hjelpestoffer. Fargestoff: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Sukkerdrasjert.


Indikasjoner

Depresjoner. Obsessive tilstander. Panikksyndrom. Forsøksvis ved assosierte symptomer ved narkolepsi (katapleksi, hypnagoge hallusinasjoner og søvnparalyse).

Dosering

Individuell dosering. Forsiktig doseøkning til laveste effektive dose. Eldre og ungdom viser generelt sterkere respons enn mellomliggende aldersgrupper. Effekt inntrer normalt etter 2-3 uker. Behandlingsvarigheten skal tilsvare den depressive fases lengde, eller dersom denne er ukjent, i minst 2 måneder. Følg anbefalt dosering for å forhindre ev. forlengelse av QTC og serotonerg toksisitet. Doseøkninger må foretas med forsiktighet ved samtidig bruk av legemidler som forlenger QT-intervallet eller andre serotonerge legemidler.
Depresjon og obsessive tilstander
Initialt 50-70 mg/dag (25 mg 2-3 ganger daglig). Dosen økes trinnvis under 1. behandlingsuke opptil 100-150 mg daglig. I vanskelige tilfeller kan dosen økes til maks. 250 mg daglig. Ved tydelig bedring av tilstanden forsøkes dosereduksjon til en vedlikeholdsdose som vanligvis ligger på 50-100 mg daglig.
Panikksyndrom
Initialt 10 mg daglig. Gradvis økning til klinisk effekt, vanligvis 10 mg hver 2. eller 3. dag. Det er store individuelle forskjeller, men vanlig daglig dose ligger mellom 25-100 mg, om nødvendig 150 mg. Behandlingen er langvarig (minst 6 måneder), men dosen kan ofte senkes suksessivt.
Narkolepsi
Initialt 25 mg om kvelden, ev. økning til 75-100 mg om kvelden.
Seponering Norsk legemiddelhåndbok: Forslag til nedtrapping og seponering

Interaksjonsanalyse av legemiddellisten anbefales før seponering. Opphør av interaksjoner ved seponering kan gi økt/redusert virkning av gjenværende legemidler.

Dosering bør gradvis nedtrappes etter jevnlig bruk i lang tid og pasienten må overvåkes nøye ved seponering. Brå seponering bør unngås pga. mulige abstinenssymptomer.
Spesielle pasientgrupper
  • Eldre (>65 år), barn og ungdom: Brukes med forsiktighet da eldre og ungdom generelt viser sterkere respons. Initialt 10 mg daglig. Dosen økes gradvis i løpet av 10 dager til 30-50 mg daglig. Dosen opprettholdes under hele behandlingsperioden. Ingen erfaring hos barn <5 år. Begrensede data hos barn og ungdom <18 år mht. sikkerhet og effekt ved behandling av depressive stadier av varierende etiologi og symptomatologi, panikkanfall og katapleksi, som ledsager narkolepsi. Bruk ved disse indikasjonene anbefales derfor ikke. Se også Forsiktighetsregler.
Administrering Tas med eller uten mat. Bør svelges hele pga. vond smak. Kan om nødvendig deles eller knuses.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene eller TCA av dibenzazepingruppen. Samtidig bruk med uselektive MAO-hemmere eller selektive, reversible MAO-A-hemmere, som moklobemid. Nylig gjennomgått hjerteinfarkt. Medfødt forlenget QT-syndrom.

Forsiktighetsregler

Selvmord/-tanker eller klinisk forverring: Depresjon er assosiert med økt risiko for selvmordstanker, selvskading og selvmord (selvmordsrelaterte hendelser). Denne risikoen vedvarer til signifikant bedring nås. Siden bedring ikke alltid oppstår i løpet av de første behandlingsukene, bør pasienter overvåkes nøye inntil bedring inntrer. Generell klinisk erfaring viser at selvmordsrisikoen kan øke i de første fasene av bedringen. Andre psykiatriske lidelser preparatet forskrives for, kan også være assosiert med økt risiko for selvmordsrelaterte hendelser. Disse lidelsene kan dessuten opptre i forbindelse med depresjon. Samme forholdsregler bør derfor tas ved behandling av andre psykiatriske lidelser, som ved depresjon. Pasienter med tidligere selvmordsrelaterte hendelser eller som har betydelig grad av selvmordstanker før behandlingsstart, har større risiko for selvmordstanker og –forsøk, og bør derfor overvåkes nøye under behandling. En metaanalyse av antidepressiver på voksne pasienter med psykiatriske lidelser, har vist økt risiko for suicidal atferd sammenlignet med placebo for pasienter <25 år. Pasienter, særlig de med høy risiko, bør overvåkes nøye, spesielt tidlig i behandlingen og ved doseendringer. Pasienter og pårørende bør oppfordres til å være oppmerksomme på klinisk forverring, selvmordsrelatert atferd eller -tanker, samt uvanlige endringer i oppførsel, og til å kontakte medisinsk hjelp omgående dersom disse symptomene oppstår. For å redusere overdoserisikoen, bør minstepakning forskrives. Andre psykiatriske effekter: Ved panikklidelse opplever mange sterkere angst de første behandlingsdagene, som normalt avtar gradvis i løpet av 2 uker. Aktivering av psykoser er sett hos schizofrene behandlet med TCA. Hypomane eller maniske episoder er sett i depressiv fase hos pasienter med syklisk affektiv lidelse og som behandles med TCA. I slike tilfeller kan det være behov for dosereduksjon eller seponering, og gi et antipsykotisk middel. Etter episoden kan klomipramin i lav dose gjenopptas ved behov. Hos predisponerte kan TCA gi deliriske psykoser, spesielt om natten, som forsvinner noen dager etter seponering. Kardiovaskulære lidelser: Særlig forsiktighet bør utvises ved kardiovaskulær insuffisiens, AV-blokk I-III og arytmier, og pasientene bør overvåkes med EKG-monitorering av hjertefunksjonen. Ved klomipramindoser større enn terapeutiske doser eller plasmakonsentrasjoner større enn terapeutiske plasmakonsentrasjoner, kan det være risiko for QTC-forlengelse og torsades de pointes. Dette er sett ved samtidig bruk av SSRI eller SNRI. Samtidig bruk av legemidler som kan akkumulere klomipramin eller forlenge QTC-intervallet bør unngås. Videre er hypokalemi en risikofaktor for QTC-forlengelse og torsades de pointes, og bør derfor behandles før behandlingsstart. Før behandlingsstart, bør blodtrykket kontrolleres da blodtrykksfall kan oppstå ved postural hypotensjon eller labil sirkulasjon. Serotonergt syndrom: Pga. risikoen for utvikling av serotonerg toksisitet bør anbefalte doser følges. Samtidig bruk med andre serotonerge legemidler som MAO-hemmere, SSRI, SNRI, TCA, buprenorfin/opioider eller litium kan føre til serotonergt syndrom, en potensielt livstruende tilstand. Dersom samtidig bruk er klinisk nødvendig, anbefales nøye observasjon av pasienten, spesielt ved behandlingsstart og doseøkning. En utvaskingsperiode på 2-3 uker anbefales før og etter fluoksetinbehandling. Ved mistenkt serotonergt syndrom bør dosereduksjon/seponering vurderes, avhengig av symptomenes alvorlighetsgrad. Kramper: TCA er kjent for å senke krampeterskelen, og klomipramin skal derfor brukes med stor forsiktighet ved epilepsi og andre predisponerende faktorer, f.eks. hjerneskade av ulik etiologi, samtidig bruk av nevroleptika, nedtrapping av alkohol eller legemidler med antikonvulsiv effekt (f.eks. benzodiazepiner). Forekomsten av kramper er doserelatert og anbefalt daglig dose bør derfor ikke overskrides. Nøye overvåkning ved samtidig elektrosjokkbehandling. Antikolinerge effekter: Bør brukes med forsiktighet ved tidligere intraokulært trykk, trangvinklet glaukom eller urinretensjon (f.eks. prostatabesvær). Nedsatt tårevæskeproduksjon og akkumulering av mukoid sekresjon som følge av antikolinerg effekt, kan forårsake skade på korneaepitel ved bruk av kontaktlinser. Spesielle behandlingsgrupper: Forsiktighet må utvises ved alvorlig leversykdom og svulster i binyremargen (f.eks. feokromocytom, nevroblastom) pga. risiko for hypertensive kriser. Forsiktighet bør utvises ved hypertyreoidisme eller samtidig bruk av thyreoideahormoner pga. mulighet for kardial toksisitet. Regelmessig kontroll av leverenzymnivåer anbefales ved leversykdom. Forsiktighet bør utvises ved kronisk obstipasjon. TCA kan forårsake paralytisk ileus, spesielt hos eldre og sengeliggende. Hos eldre kan TCA forårsake medikamentelt utløst (delirisk) psykose, spesielt om natten (forsvinner i løpet av få dager etter seponering). Økt insidens av dental karies er sett ved langtidsbehandling. Regelmessig kontroll av tannstatus anbefales. Telling av hvite blodceller: Selv om endring i antall hvite blodceller kun er sett i isolerte tilfeller, anbefales periodisk celletelling og overvåkning av symptomer som feber og sår hals, spesielt de første behandlingsmånedene og ved langvarig behandling. Anestesi: Før generell eller lokal anestesi bør anestesiolog informeres om at pasienten bruker klomipramin. Seponering: Se Dosering. Barn og ungdom <18 år: Bruk unngås i behandling av depresjon. Studier har ikke vist gunstig effekt for denne legemiddelklassen. SSRI og SNRI har vist risiko for selvmord, selvskading og fiendtlighet og kan ikke utelukkes for klomipramin. I tillegg er klomipramin assosiert med risiko for kardiovaskulære bivirkninger i alle aldersgrupper. Ingen langtidssikkerhetsdata mhp. vekst, modning samt kognitiv- og atferdsutvikling. Eldre: Spesielt følsomme for antikolinerge, nevrologiske, psykiatriske og kardiovaskulære effekter. Økt risiko for forhøyede konsentrasjoner ved terapeutiske doser. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og fruktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, fruktoseintoleranse, total laktasemangel, sukrase-isomaltasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Tåkesyn og nevrologiske- og psykiatriske lidelser kan forekomme. I slike tilfeller skal ikke pasienten kjøre bil eller utføre andre oppgaver som krever stor årvåkenhet. Pasienten skal derfor også advares mot alkohol og andre legemidler som kan forsterke disse effektene.

Interaksjoner

MAO-hemmere skal seponeres minst 14 dager før klomipraminbehandling starter, pga. risiko for alvorlige symptomer som hypertensiv krise, hyperpyreksi og andre symptomer på serotonergt syndrom. Det samme gjelder når MAO-hemmere gis etter klomipraminbehandling. Det ser imidlertid ut til at klomipraminbehandling kan startes helt ned til 24 timer etter avsluttet behandling med reversibel MAO-A-hemmer, som f.eks. moklobemid, mens omvendt må 14 dagers-grensen overholdes. Bør ikke gis i kombinasjon med antiarytmika som f.eks. kinidin og propafenon. SSRI som er kjente hemmere av CYP2D6 samt hemmere av andre CYP450-isoenzymer som CYP1A2 og CYP2C19, kan gi økt klomipraminkonsentrasjon og tilhørende bivirkninger. Risikoen for serotonergt syndrom øker ved samtidig bruk av serotonerge legemidler som MAO-hemmere, SSRI, SNRI, TCA, buprenorfin/opioider eller litium (se Forsiktighetsregler). En utvaskingsperiode på 2-3 uker anbefales før og etter fluoksetinbehandling. Samtidig bruk av terbinafin kan gi økt eksponering og akkumulering av klomipramin og dens N-demetylerte metabolitt. Dosejustering kan være nødvendig. Samtidig bruk av cimetidin kan øke plasmakonsentrasjonen av TCA. I slike tilfeller må TCA-dosen reduseres. Det anbefales at terapeutisk respons av TCA overvåkes ved samtidig bruk med høydose østrogen (50 µg/døgn) for å vurdere om dosejustering er nødvendig. Samtidig bruk med nevroleptika kan gi økt plasmanivå av TCA, lavere krampeterskel og krampeanfall. Kombinasjon med tioridazin kan føre til alvorlige hjertearytmier. Metylfenidat kan potensielt gi økt konsentrasjon av TCA slik at dosereduksjon kan være nødvendig. Samtidig bruk av valproat kan gi økt konsentrasjon av klomipramin og desmetylklomipramin. Grapefrukt, grapefruktjuice eller tranebærjuice kan øke konsentrasjonen av klomipramin. Klomipramins effekt kan reduseres ved samtidig bruk av kjente induktorer av CYP450-isoenzymer, særlig CYP3A, CYP2C og CYP1A2. Dosejustering kan være nødvendig. Klomipramin skal gis minst 2 timer før eller 4-6 timer etter bruk av resiner. Johannesurt (prikkperikum) kan redusere konsentrasjonen av klomipramin. TCA kan potensere effekten av antikolinerge legemidler. Kan redusere effekten av guanetidin, betamidin, reserpin, klonidin og alfa-metyldopa. Samtidig behandling av hypertensjon bør gis i form av andre antihypertensiver. Kan potensere effekten av alkohol og andre sentraldepressive midler. Kan potensere kardiovaskulære effekter av adrenalin, noradrenalin, isoprenalin, efedrin og fenylefrin (f.eks. lokalanestetika). Noen TCA kan potensere antikoagulanteffekten av legemidler i kumaringruppen. Nøye overvåkning av protrombintid anbefales ved samtidig bruk av warfarin og TCA. Kan øke konsentrasjonen av samtidig brukte legemidler som primært omdannes via CYP2D6 hos raske omsettere.

Graviditet, amming og fertilitet

GraviditetBegrensede data. Enkeltrapporter har vist mulig sammenheng mellom TCA-bruk og forstyrret fosterutvikling. Brukes kun under graviditet hvis fordel oppveier mulig risiko for fosteret. Spedbarn, hvis mødre har tatt TCA inntil fødselen, har vist abstinenssymptomer som dyspné, letargi, kolikk, irritabilitet, hypo- eller hypertensjon, tremor, spasmer eller kramper de første timer eller dager. I siste del av svangerskapet skal klomipramin bare brukes på streng indikasjon. Gradvis seponering anbefales, hvis forsvarlig, senest 7 uker før forventet termin for å unngå abstinenssymptomer hos spedbarnet.
AmmingGår over i morsmelk i små mengder, ukjent om diende barn påvirkes; bør derfor ikke brukes.
FertilitetIngen humane data. Ingen effekt på fertilitet sett i dyrestudier.

 

Bivirkninger

Frekvensintervaller: Svært vanlige (≥1/10), vanlige (≥1/100 til <1/10), mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100), sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000), svært sjeldne (<1/10 000) og ukjent frekvens.

Rapportering av bivirkninger


Overdosering/Forgiftning

Vær oppmerksom på den store intoksikasjonsfaren ved TCA. Hjerteforstyrrelse og nevrologiske forstyrrelser er hovedkomplikasjoner ved overdosering. Hos barn bør alt inntak anses for å være alvorlig og potensielt fatalt. Symptomer oppstår ca. 4 timer etter inntak og er mest alvorlige etter 24 timer. Pga. forsinket absorpsjon, lang t1/2 og enterohepatisk sirkulasjon kan pasienten være utsatt for risiko selv etter 4-6 dager.
SymptomerSentralnervøse: Søvnighet, sløvhet, koma, ataksi, rastløshet, agitasjon, økte reflekser, muskelstivhet, choreoatetotiske bevegelser og kramper. Symptomer på serotonergt syndrom (f.eks. hypertermi, myoklonus, delirium og koma) kan også sees. Sirkulatoriske: Hypotensjon, takykardi, arytmier, ledningsforstyrrelser, QTC-forlengelse og arytmier inkl. torsades de pointes, sjokk, hjertesvikt og, i svært sjeldne tilfeller, hjertestans, respiratorisk depresjon, cyanose, brekninger, feber, mydriasis og svetting. Oligo- eller anuri kan også forekomme.
BehandlingSymptomatisk og støttende behandling. Ved mistanke om overdose, spesielt hos barn, bør disse overvåkes nøye, fortrinnsvis på sykehus, i minst 72 timer. Ventrikkelskylling eller induserte brekninger anbefales hvis pasienten er våken. Ved bevisstløshet skal frie luftveier sikres før ventrikkelskylling, brekninger skal ikke fremkalles. Disse tiltakene anbefales inntil 12 timer eller mer etter inntak. Aktivt kull kan redusere legemiddelabsorpsjon. Behandling av symptomer baseres på kontinuerlig overvåkning av hjertefunksjon, blodgasser og elektrolytter. Strakstiltak som antikonvulsiv behandling, kunstig respirasjon og gjenopplivning kan være nødvendig. Fysostigmin kan gi alvorlig bradykardi, asystole og kramper, og bruk anbefales ikke. Hemodialyse og peritoneal dialyse er ineffektivt pga. lave plasmakonsentrasjoner av klomipramin.

Egenskaper og miljø

VirkningsmekanismeHemmer reopptak av i første rekke serotonin og i mindre grad også noradrenalin i nerveterminalen. Ved kronisk smerte uten somatisk årsak virker klomipramin ved å lette nevrotransmisjon av serotonin og noradrenalin.
AbsorpsjonFullstendig fra mage-tarmkanalen. Systemisk biotilgjengelighet reduseres med ca. 50% pga. first pass-metabolisme. Liten forsinkelse av absorpsjon ved samtidig matinntak. Gjennomsnittlig Cmax ca. 63,37 ng/ml (Tmax ca. 4,83 timer) etter administrering av 1 tablett på 25 mg.
ProteinbindingCa. 98%.
FordelingVd: 12-17 liter/kg. Konsentrasjonen i cerebrospinalvæsken tilsvarer ca. 2% av plasmakonsentrasjonen.
HalveringstidCa. 21 timer (12-36 timer), store individuelle variasjoner.
MetabolismeHovedmetabolitten N-desmetylklomipramin er biologisk aktiv (med t1/2 på ca. 36 timer) og dannes via flere CYP450 isoenzymer, primært CYP3A4, CYP2C19 og CYP1A2. Eliminasjonen av aktive metabolitter katalyseres av CYP2D6.
UtskillelseCa. 2/3 som vannløselige konjugater i urinen og 1/3 i feces.

Oppbevaring og holdbarhet

Tabletter 25 mg: Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot fuktighet.

 

Pakninger, priser og refusjon

Anafranil, TABLETTER, drasjerte:

Styrke Pakning
Varenr.
Refusjon1 Pris (kr)2 R.gr.3
10 mg 100 stk. (blister)
414459
Blå resept 83,50 C
25 mg 100 stk. (blister)
546247
Blå resept 121,20 C

1Blåresept (T) gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO For H-resept, se Helsedirektoratet

2Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne *. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

3Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.


Medisinbytte

Gjelder medisinbytte (generisk bytte) i apotek. For mer informasjon om medisinbytte og byttelisten, se https://legemiddelverket.no/offentlig-finansiering/medisinbytte-i-apotek

For medisinbytte ved institusjoner henvises til §7 i Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp


SPC (preparatomtale)

Anafranil TABLETTER, drasjerte 10 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Anafranil TABLETTER, drasjerte 25 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på Legemiddelverkets nettside. Legemidler sentralt godkjent i EU/EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.


Basert på SPC godkjent av SLV/EMA:

28.09.2021


Sist endret: 05.01.2022
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)