Ovesterin

Forsiktighetsregler

Hormonell substitusjonsbehandling (HRT) bør kun initieres for behandling av postmenopausale symptomer som gir nedsatt livskvalitet. Regelmessige kontroller med grundig vurdering av nytte/risiko må foretas minst 1 gang i året under behandlingen. Pga. lav absolutt risiko hos yngre kvinner, kan imidlertid fordel/risiko-balansen for disse kvinnene være gunstigere enn hos eldre kvinner. Medisinsk undersøkelse/oppfølging: Fullstendig personlig anamnese og familieanamnese tas opp, og legeundersøkelse (inkl. bekken og bryst) foretas før behandlingsstart eller gjenopptagelse av HRT. Kvinnen skal rådes angående hvilke endringer i brystene som skal rapporteres til lege eller sykepleier (se Brystkreft under). Undersøkelser, inkl. egnede bildediagnostiske metoder, f.eks. mammografi, skal utføres iht. gjeldende screeningpraksis, tilpasset den enkeltes medisinske behov. Tilstander som krever oppfølging: Dersom noen av følgende tilstander er til stede, nylig har forekommet og/eller har forverret seg under graviditet eller tidligere hormonbehandling, skal pasienten følges opp nøye. Det bør tas i betraktning at tilstandene kan komme tilbake eller forverres under behandling, spesielt: Leiomyomer (uterine myomer), endometriose, risikofaktorer for tromboemboliske forstyrrelser, risikofaktorer for østrogenavhengige tumorer (f.eks. 1. grads arvelighet for brystkreft), hypertensjon, leversykdom (f.eks. leveradenom), diabetes mellitus med eller uten vaskulære symptomer, gallestein, migrene eller sterk hodepine, systemisk lupus erythematosus, endometriehyperplasi i anamnesen, epilepsi, astma, otosklerose. Grunner for umiddelbar seponering: Behandlingen skal avsluttes umiddelbart dersom en kontraindikasjon blir oppdaget, og ved gulsott, nedsatt leverfunksjon, signifikant blodtrykksstigning, nye anfall av migrenelignende hodepine, eller graviditet. Endometriehyperplasi og endometriekreft: Ved intakt uterus er risiko for endometriehyperplasi og endometriekreft økt når østrogener inntas alene over lengre perioder. Risikoen for endometriekreft er 2-12 × høyere hos kvinner som behandles med østrogen, enn hos kvinner som ikke bruker HRT, og avhenger av behandlingsvarighet og østrogendose (se SPC). Langtidsbruk av høye doser østriol kan medføre en stimulering av endometriet. Langtidsbehandling med lave doser oralt østriol kan øke risikoen for endometriekreft (øker med behandlingens varighet). Etter avsluttet behandling kan risikoen være forhøyet i minst 10 år. Tillegg av syklisk progestagen i minst 12 dager pr. måned/28-dagers syklus eller kontinuerlig behandling med kombinert østrogen-progestagen hos ikke-hysterektomerte kvinner forebygger økt risiko som er forbundet med HRT med kun østrogen. Gjennombrudds- og sporblødning kan forekomme de første behandlingsmånedene; hvis dette oppstår etter en tids behandling eller fortsetter etter seponering, bør årsaken undersøkes. Undersøkelsen kan omfatte endometriebiopsi for å utelukke endometrial malignitet. Ved intakt uterus bør følgende forholdsregler tas: Daglig dose bør tas på en gang og ikke deles opp i flere doser, blødning under behandling skal alltid undersøkes (pasienten skal informeres om å kontakte lege dersom vaginalblødning oppstår), ved langtidsbehandling bør endometriet undersøkes minst 1 gang i året (alternativt kan man legge til et progestogen minst 12 dager hver kalendermåned). Stimulering med østrogen alene kan føre til premalign eller malign transformering av residuale foci ved endometriose. Tilleggsbehandling med progestogen ved substitusjonsbehandling med østrogen bør derfor vurderes hos kvinner som har gjennomgått hysterektomi pga. endometriose, særlig hvis det er kjent at de har residual endometriose. Brystkreft: Samlet data antyder en økt risiko for brystkreft hos kvinner som tar HRT som er kombinasjoner av østrogen og progestogen og muligens også HRT med kun østrogen. Risikoøkningen har sammenheng med hvor lenge man tar HRT. Kombinert østrogen-progestogen behandling: I studier fant man en økt risiko for brystkreft hos kvinner som tar HRT som er kombinasjoner av østrogen og progestogen. Risikoen blir tydelig etter ca. 3 år HRT-bruk, men går tilbake til baseline innen noen få år (høyst 5) etter avsluttet behandling (se SPC). Behandling med kun østrogen: WHI-studien fant ingen økning av brystkreftrisiko hos hysterektomerte kvinner som brukte HRT med kun østrogen. Observasjonsstudier har for det meste rapportert en liten økning av risiko (betydelig mindre enn den som er funnet hos brukere av østrogen/progestogen-kombinasjoner, se SPC) for brystkreft; ukjent om samme risiko gjelder for Ovesterin. I flere studier fant man at østriol ikke var forbundet med økt risiko for brystkreft (klinisk betydning er imidlertid ukjent). Derfor er det viktig at risikoen for brystkreft drøftes med pasienten og veies mot de kjente fordelene med HRT. HRT, spesielt kombinasjoner av østrogen og gestagen, kan øke tettheten i mammografiske bilder. Dette kan gjøre det vanskeligere å oppdage brystkreft radiologisk. Ovarialkreft: Er langt mer sjeldent enn brystkreft. Data antyder noe økt risiko hos kvinner som bruker HRT med østrogen alene eller østrogen-progestogen i kombinasjon. Økt risiko vises innen 5 års bruk, og avtar over tid etter seponering. Noen andre studier antyder at bruk av kombinerte former for HRT kan være forbundet med lik eller noe lavere risiko (se SPC). Venøs tromboembolisk sykdom (VTE): HRT er assosiert med en 1,3-3 × høyere risiko for å utvikle VTE, dvs. dyp venetrombose eller lungeemboli. Forekomsten av VTE er mest sannsynlig det 1. året med HRT (se Bivirkninger); ukjent hvorvidt samme risiko gjelder for Ovesterin. Pasienter med kjente trombofile tilstander har økt risiko for VTE, og HRT kan forsterke denne. HRT er derfor kontraindisert hos disse pasientene (se Kontraindikasjoner). Generelt anerkjente risikofaktorer for VTE inkluderer bruk av østrogener, høy alder, store kirurgiske inngrep, forlenget immobilitet, fedme (BMI >30 kg/m²), systemisk lupus erythematosus (SLE), og kreft. Det er ingen konsensus vedrørende betydningen av åreknuter i forbindelse med VTE. Som hos alle postoperative pasienter må profylaktiske tiltak for å hindre VTE etter kirurgi overveies. Dersom elektiv kirurgi følges av forlenget immobilisering, er det anbefalt å stanse HRT midlertidig 4-6 uker i forveien. Behandlingen bør ikke startes opp igjen før kvinnen er fullstendig mobilisert. Dersom Ovesterin blir brukt for indikasjonen «pre- og postoperativ behandling…» bør profylaktisk behandling mot trombose overveies. Hos kvinner uten VTE i egen anamnese, men med førstegrads slektning med trombose i ung alder i anamnesen, kan screening tilbys etter grundig veiledning angående dennes begrensninger (bare en del trombofile tilstander blir identifisert ved screening). Dersom en defekt forbundet med trombofili blir identifisert, som samsvarer med trombose hos familiemedlemmer, eller defekten er «alvorlig» (f.eks. mangel på antitrombin, protein S eller protein C eller en kombinasjon av defekter), er HRT kontraindisert. Hos kvinner som allerede står på behandling med antikoagulantia må fordelen kontra risikoen ved behandling med HRT overveies nøye. Hvis VTE utvikler seg etter at behandling med Ovesterin er startet skal legemidlet seponeres. Pasienter skal rådes til å kontakte legen umiddelbart dersom de blir oppmerksom på et potensielt tromboembolisk symptom (f.eks. smertefull hevelse i et ben, plutselig smerte i brystet, dyspné). Koronar hjertesykdom: Studier har ikke vist beskyttelse mot hjerteinfarkt hos kvinner med eller uten pågående kardiovaskulær sykdom som fikk kombinert østrogen/progestogen HRT eller HRT med bare østrogen. HRT-behandling med østrogen/progestogen kombinasjonspreparat: Det er en svak økning i relativ risiko for koronar hjertesykdom ved bruk av kombinert østrogen/progestogen HRT. Da absolutt risiko for kardiovaskulær sykdom ved baseline er sterkt avhengig av alder, er antallet ekstra tilfeller av koronar hjertesykdom som skyldes bruk av østrogen/progestogen hos friske kvinner nær menopause svært lavt, men vil stige med økende alder. HRT-behandling med bare østrogen: Studier viser ingen økning i risiko for koronar hjertesykdom hos hysterektomerte kvinner som ble behandlet med bare østrogen. Iskemisk slag: HRT-behandling med kombinert østrogen/progestogen og bare østrogen er assosiert med opptil 1,5 × økt risiko for iskemisk slag. Relativ risiko endres ikke med alder eller tid siden menopause. Da baseline risiko for slag er sterkt avhengig av alder, vil likevel samlet risiko for slag hos kvinner som bruker HRT øke med økende alder (se Bivirkninger). Andre tilstander: Østrogener kan gi væskeretensjon, og pasienter med nedsatt hjerte- eller nyrefunksjon må følges nøye. Kvinner med hypertriglyseridemi ved behandlingsstart bør følges opp under systemisk HRT, da sjeldne tilfeller av pankreatitt som skyldes kraftig økning av plasmatriglyserider er sett ved bruk av østrogenpreparater i denne pasientgruppen. Østrogener øker thyreoideabindende globulin (TBG), som fører til økt sirkulerende totalt thyreoideahormon, målt ved proteinbundet jod (PBI), T₄-nivåer (ved kolonne eller radioimmunoassay) eller T₃-nivåer (ved radioimmunoassay). Opptak av T₃ resin er redusert som følge av forhøyet TBG. Konsentrasjonen av fritt T₄ og T₃ er uendret. Andre bindende proteiner, som kortikosteroidbindende globulin (CGB) kan være forhøyet i serum og gi økte konsentrasjoner av sirkulerende kortikosteroider. Østriol induserer ikke kjønnshormonbindende globulin (SHBG), follikkelstimulerende hormon (FSH) eller α₂-PAG (Pregnancy Zone Protein). Konsentrasjonen av fritt eller biologisk aktivt hormon forblir uendret. Andre plasmaproteiner kan bli forhøyet (angiotensinogen/ reninsubstrat, α-1-antitrypsin og ceruloplasmin). Østriol er en svak gonadotropinhemmer. Bruk av HRT forbedrer ikke kognitiv funksjon. Det finnes noen holdepunkter på økt risiko for demens hos kvinner som begynner å bruke faste HRT-kombinasjoner eller HRT med bare østrogen etter 65 års alder. Ovesterin er ikke indisert som prevensjonsmiddel.