INTRAUTERINT INNLEGG 20 μg/24 timer: Hvert intrauterint innlegg inneh.: Levonorgestrel 52 mg, jernoksid (E 172), hjelpestoffer.
Indikasjoner
Antikonsepsjon. Idiopatisk menoragi. Beskyttelse mot endometriehyperplasi ved substitusjonsbehandling med østrogen.Dosering
Settes inn innen 7 dager etter påbegynt menstruasjon. Bytte til nytt innlegg kan gjøres under hele syklus. Kan også innsettes i forbindelse med abortinngrep i 1. trimester. Innsetting etter fødsel bør utsettes inntil fullstendig involusjon av uterus er oppnådd, tidligst etter 6 uker. Ved betydelig forsinket involusjon må det vurderes å vente med innsetting i opptil 12 uker. Ved problemer med innsetting og/eller sterk smerte eller blødning under/etter innsetting, skal mulig perforasjon vurderes og passende tiltak igangsettes, slik som fysisk undersøkelse og ultralyd. Fysisk undersøkelse er ikke alltid tilstrekkelig for å utelukke delvis perforasjon. Har brune uttakstråder og inneholder bariumsulfat som er synlig ved røntgenundersøkelse. Ved bruk til beskyttelse av endometriet ved substitusjonsbehandling med østrogen, kan innsetting skje når som helst hvis kvinnen er blødningsfri, i andre tilfeller i løpet av de siste dagene av menstruasjonen eller bortfallsblødningen. Livmorinnlegget skal fjernes/byttes etter 6 år for indikasjonen antikonsepsjon og etter 5 år for indikasjonene idiopatisk menoragi og beskyttelse mot endometriehyperplasi ved substitusjonsbehandling med østrogen. Det fjernes ved å trekke forsiktig i trådene med tang eller smal peang (hvis trådene ikke er synlige). Dilatasjon av cervikalkanalen eller andre kirurgiske inngrep kan være nødvendig hvis trådene ikke er synlige. Etter at innlegget er tatt ut bør man sjekke om det er intakt. Nytt innlegg kan settes inn samtidig. Dersom graviditet er uønsket, bør innlegget tas ut i løpet av de første 7 dagene av menstruasjonen, forutsatt regelmessige menstruasjoner. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt nyrefunksjon: Bruk er ikke undersøkt. Barn og ungdom: Ingen relevant indikasjon før menarke. Kvinner >65 år: Bruk er ikke undersøkt.
Administrering: Det anbefales på det sterkeste at innlegget kun settes inn av leger/jordmødre/helsepersonell med erfaring i innsetting av Mirena, og/eller som har fått tilstrekkelig opplæring. Den sterile pakningen skal åpnes umiddelbart før innsetting. Skal håndteres aseptisk. Instruksjon for innsetting finnes i pakningen.
Kontraindikasjoner
Kjent eller mistenkt graviditet. Progestogenavhengige tumorer, f.eks. brystkreft. Nåværende eller tilbakevendende bekkeninfeksjon. Cervicitt. Infeksjon i nedre genitalier. Postpartum endometritt. Infeksjon etter abort i løpet av de 3 siste månedene. Tilstander som øker mottakelighet for infeksjoner. Cervikal dysplasi. Malignitet i uterus eller cervix. Udiagnostisert unormal uterin blødning. Medfødt eller ervervet uterin anomali, inkl. myomer dersom de påvirker livmorhulen. Akutt leversykdom eller levertumorer. Overfølsomhet for innholdsstoffene.Forsiktighetsregler
Etter konsultasjon med spesialist bør innlegget brukes med forsiktighet, eller fjerning av innlegget bør vurderes, hvis følgende tilstander foreligger eller oppstår: Migrene, fokal migrene med asymmetrisk synstap eller andre symptomer på forbigående cerebral iskemi, svært alvorlig hodepine, gulsott, markert økt blodtrykk, alvorlig hjerte-karsykdom (f.eks. slag, myokardinfarkt), akutt venøs tromboembolisme. Brukes med forsiktighet ved medfødt hjertesykdom eller hjerteklaffsykdom med risiko for infeksiøs endokarditt. Symptomer på endometriepolypper eller kreft kan maskeres av uregelmessige blødninger, og diagnostiske tiltak må da overveies. Preparatet er ikke førstevalg hos postmenopausale kvinner med uttalt uterusatrofi. Diabetes: Kan påvirke glukosetoleransen, og blodsukkernivået bør overvåkes hos diabetikere. Vanligvis ikke behov for å endre behandlingsregime. Undersøkelse/konsultasjon: Før innsetting skal kvinnen informeres om effekt og risiko, inkl. tegn og symptomer, samt bivirkninger, og det skal foretas en fysisk undersøkelse, inkl. gynekologisk og brystundersøkelse. Cervikalutstryk skal utføres etter behov. Ved substitusjonsbehandling med østrogen skal sikkerhetsinformasjonen for østrogenet også følges, og kontraindikasjoner og forsiktighetsregler bør overvåkes spesielt. Ved substitusjonsbehandling med østrogen bør fullstendig anamnese, inkl. grundig familieanamnese, foretas. Jevnlig legekontroll anbefales, og fordeler og ulemper bør nøye monitoreres over tid. Kvinner bør informeres om hvilke forandringer i brystene som skal rapporteres. Undersøkelser, inkl. mammografi, bør utføres iht. gjeldende screeningpraksis og tilpasses individuelt. Graviditet og seksuelt overførbare sykdommer må utelukkes og behandling av underlivsinfeksjoner må være avsluttet. Livmorens plassering og livmorhulens størrelse skal fastslås. Riktig plassering i fundus er viktig for jevn progestogenfordeling i endometriet, forhindring av utstøting og for maks. effekt. Instruksjonene for innsetting bør følges nøye. Innsettingsteknikken er forskjellig fra andre innlegg, og det bør legges spesielt vekt på opplæring. Innsetting og fjerning kan medføre noe smerte og blødning. Besvimelse som følge av en vasovagal reaksjon (svimmelhet og synkope) eller krampeanfall hos kvinner med epilepsi, kan oppstå. Ny legekontroll bør foretas 4-12 uker etter innsetting, og deretter 1 gang hvert år eller oftere hvis klinisk indisert. Dersom innlegget fjernes på et annet tidspunkt enn de første 7 dagene av menstruasjonen, eller dersom kvinnen har uregelmessige menstruasjoner og har hatt samleie i løpet av siste uke, er det risiko for graviditet. For å sikre kontinuerlig prevensjonseffekt, må det settes inn et nytt innlegg umiddelbart, eller alternativ prevensjon benyttes i minst 7 dager før innlegget fjernes. Preparatet er ikke egnet som postkoitalt prevensjonsmiddel. Patologiske tilstander i endometriet må utelukkes før innsetting og hos kvinner med Mirena som får blødningsforstyrrelser etter påbegynt substitusjonsbehandling med østrogen. Ved uregelmessige blødninger under langtidsbehandling bør egnede diagnostiske tiltak utføres. Oligomenoré eller amenoré: Utvikles gradvis hos hhv. 57% og 16% i løpet av det 1. året, og forekom på slutten av det 6. året hos hhv. 31% og 24%. Graviditet bør utelukkes dersom menstruasjon ikke inntreffer innen 6 uker etter sist påbegynte menstruasjon. Graviditetstest behøver ikke gjentas dersom ikke andre symptomer tyder på graviditet. Infeksjon: Gynekologiske eller kirurgiske inngrep, inkl. innsetting av livmorinnlegg, kan gi alvorlig infeksjon eller sepsis (inkl. sepsis forårsaket av streptokokkgruppe A), selv om dette er svært sjeldent. Livmorinnlegget må fjernes ved tilbakevendende endometritt eller bekkeninfeksjoner eller dersom en akutt infeksjon er alvorlig eller ikke lar seg behandle innen få dager. Bakteriologiske undersøkelser må utføres og oppfølging anbefales, selv ved milde infeksjonssymptomer. Symptomer på delvis eller fullstendig utstøting kan være blødninger (inkl. økt blødning) eller smerter. Utstøting/perforasjon/tråder som forsvinner: Utstøting fra livmorhulen kan skje uten at kvinnen merker det. Delvis utstøting kan redusere effekten. Innlegg som ikke er i riktig stilling må tas ut, og et nytt innlegg kan settes inn samtidig. Partner kan kjenne uttakstråder ved samleie. Kvinnen bør instrueres i kontroll av uttakstrådene. Dersom disse ikke er synlige i livmorhalsen, må graviditet utelukkes. Dersom graviditet er utelukket kan trådene vanligvis lokaliseres ved forsiktig undersøkelse med egnet instrument. Dersom de ikke kan lokaliseres bør mulig utstøting/perforasjon vurderes. Ultralydundersøkelse kan brukes for å lokalisere innlegget. Røntgenundersøkelse kan benyttes dersom ultralyd ikke kan utføres eller ikke er vellykket. Perforasjon/penetrering av livmor/livmorhals kan skje, særlig under innsetting, selv om dette kanskje ikke oppdages før senere. Dette kan redusere effekten. Slike innlegg må tas ut, og kirurgi kan være nødvendig. Amming ved innsetting og innsetting <36 uker etter fødsel gir økt risiko for perforasjon. Risiko kan også være økt ved fiksert retrovertert uterus. Kreft/cyster: Risikoen for brystkreft ved bruk av p-piller med kun progestogen er sannsynligvis tilsv. som ved bruk av kombinasjons-p-piller (noe økt relativ risiko: 1,24). Bevisene er imidlertid basert på en mindre populasjon, og er derfor ikke så tydelige som for kombinasjons-p-piller. Tilgjengelige data for Mirena viser at risiko for brystkreft hos premenopausale kvinner <50 år ikke er økt, men dataene er ikke tilstrekkelige for å bekrefte eller avkrefte risiko ved beskyttelse mot endometriehyperplasi ved substitusjonsbehandling med østrogen. Risiko for brystkreft er økt hos postmenopausale kvinner som bruker peroral eller transdermal hormonsubstitusjonsbehandling. Risikoen er høyere ved kombinert østrogen-progestogenbehandling enn ved substitusjonsbehandling med østrogen alene. Iblant forsinkes follikkelatresien og follikkelutviklingen fortsetter. Disse forstørrede folliklene kan ikke skilles klinisk fra cyster på eggstokkene. Cyster på eggstokkene er sett hos ca. 7%. De fleste folliklene er asymptomatiske, men noen kan gi underlivssmerter eller dyspareuni. De fleste cystene på eggstokkene forsvinner spontant i løpet av 2-3 måneder, hvis ikke anbefales fortsatte ultralydundersøkelser og andre diagnostiske/terapeutiske tiltak. I sjeldne tilfeller kan kirurgisk inngrep være nødvendig. Ektopisk graviditet: Økt risiko ved tidligere ektopisk graviditet, tidligere kirurgiske inngrep i egglederne/bekkeninfeksjoner. Ektopisk graviditet bør vurderes ved underlivssmerter, særlig hvis menstruasjoner uteblir eller kvinner med amenoré får blødninger. Antall ektopiske graviditeter hos brukere er ca. 0,1% pr. år, sammenlignet med 0,3-0,5% pr. år uten bruk av prevensjon, men ved graviditet med innlegget in situ er imidlertid relativ sannsynlighet for ektopisk graviditet økt. Psykiatriske lidelser: Nedstemthet og depresjon kan forekomme (inkl. alvorlige tilfeller). Kvinner bør rådes til å kontakte lege ved humørendringer og depressive symptomer, selv kort tid etter behandlingsoppstart.Interaksjoner
Graviditet, amming og fertilitet
Graviditet: Kontraindisert ved kjent eller mistenkt graviditet. Innlegget bør tas ut ved graviditet, pga. økt risiko for spontanabort eller prematur fødsel. Fjerning av innlegget eller sondering av livmoren kan resultere i spontanabort. Ektopisk graviditet skal utelukkes. Dersom innlegget ikke kan fjernes forsiktig, bør svangerskapsavbrudd vurderes. Dersom kvinnen ønsker å fortsette graviditeten og innlegget ikke kan tas ut, bør hun informeres om risikoene og ev. konsekvenser for barnet i tilfelle prematur fødsel. En slik graviditet må følges nøye opp. Alle symptomer på komplikasjoner i graviditeten må rapporteres, f.eks. smerter i abdomen med feber. Pga. lokal hormoneksponering, bør en mulig viriliserende effekt på fosteret tas i betraktning. Klinisk erfaring er begrenset. Kvinnen bør informeres om at ingen tegn på fosterskader, som anses å ha sammenheng med Mirena, hittil er registrert i de tilfeller graviditeten er fullført med livmorinnlegget på plass.
Amming: Daglig levonorgestreldose og konsentrasjon av levonorgestrel i blodet er lavere enn med noe annet hormonelt prevensjonsmiddel. Ca. 0,1% av levonorgestreldosen går over, men det er lite sannsynlig dette innebærer risiko for barnet. Behandling bør likevel unngås de første 6 ukene post partum.
Fertilitet: Fertilitet går tilbake til det normale etter fjerning.
Bivirkninger
Hos de fleste endres menstruasjonsmønsteret etter innsetting. Ved slutten av det 1. året er forlenget blødning og uregelmessige blødninger utviklet hos hhv. 3% og 19%, og på slutten av det 6. året hos hhv. 2% og 15%. Amenoré og mindre hyppige blødninger utvikles hos hhv. 16% og 57% ved slutten av det 1. året, og hos hhv. 24% og 31% på slutten av det 6. året. I kombinasjon med kontinuerlig østrogenbehandling minsker blødningsforstyrrelsene gradvis og de fleste utvikler et mønster uten blødninger i løpet av det 1. året.
| Organklasse | Bivirkning |
| Gastrointestinale | |
| Svært vanlige | Smerte i abdomen/bekken |
| Vanlige | Kvalme |
| Hud | |
| Vanlige | Akne, hirsutisme |
| Mindre vanlige | Alopesi, kloasma/hyperpigmentering av hud |
| Immunsystemet | |
| Ukjent frekvens | Overfølsomhet5 |
| Kar | |
| Vanlige | Svimmelhet |
| Kjønnsorganer/bryst | |
| Svært vanlige | Blødningsforstyrrelse6, vaginal utflod1, vulvovaginitt1 |
| Vanlige | Dysmenoré, infeksjon i øvre genitalier, ovariecyste, smerter i brystene2, utstøting av intrauterint innlegg (helt/delvis) |
| Mindre vanlige | Uterusperforasjon3 |
| Sjeldne | Uterusperforasjon4 |
| Muskel-skjelettsystemet | |
| Vanlige | Ryggsmerter2 |
| Nevrologiske | |
| Svært vanlige | Hodepine |
| Vanlige | Migrene |
| Psykiske | |
| Vanlige | Nedstemthet/depresjon, redusert libido |
| Undersøkelser | |
| Vanlige | Økt vekt |
| Ukjent frekvens | Økt blodtrykk |
Hos de fleste endres menstruasjonsmønsteret etter innsetting. Ved slutten av det 1. året er forlenget blødning og uregelmessige blødninger utviklet hos hhv. 3% og 19%, og på slutten av det 6. året hos hhv. 2% og 15%. Amenoré og mindre hyppige blødninger utvikles hos hhv. 16% og 57% ved slutten av det 1. året, og hos hhv. 24% og 31% på slutten av det 6. året. I kombinasjon med kontinuerlig østrogenbehandling minsker blødningsforstyrrelsene gradvis og de fleste utvikler et mønster uten blødninger i løpet av det 1. året.
| Frekvens | Bivirkning |
| Svært vanlige | |
| Gastrointestinale | Smerte i abdomen/bekken |
| Kjønnsorganer/bryst | Blødningsforstyrrelse6, vaginal utflod1, vulvovaginitt1 |
| Nevrologiske | Hodepine |
| Vanlige | |
| Gastrointestinale | Kvalme |
| Hud | Akne, hirsutisme |
| Kar | Svimmelhet |
| Kjønnsorganer/bryst | Dysmenoré, infeksjon i øvre genitalier, ovariecyste, smerter i brystene2, utstøting av intrauterint innlegg (helt/delvis) |
| Muskel-skjelettsystemet | Ryggsmerter2 |
| Nevrologiske | Migrene |
| Psykiske | Nedstemthet/depresjon, redusert libido |
| Undersøkelser | Økt vekt |
| Mindre vanlige | |
| Hud | Alopesi, kloasma/hyperpigmentering av hud |
| Kjønnsorganer/bryst | Uterusperforasjon3 |
| Sjeldne | |
| Kjønnsorganer/bryst | Uterusperforasjon4 |
| Ukjent frekvens | |
| Immunsystemet | Overfølsomhet5 |
| Undersøkelser | Økt blodtrykk |
Egenskaper
Klassifisering: Intrauterint innlegg med levonorgestrel.
Virkningsmekanisme: Frigjør levonorgestrel lokalt i livmoren, gjennomsnittlig 15 μg pr. døgn i 5 og 6 år. Initialt frigjøres ca. 20 μg pr. døgn, reduseres deretter til ca. 18 μg pr. døgn etter 1 år, 10 μg pr. døgn etter 5 år og 9 μg pr. døgn etter 6 år. Høy levonorgestrelkonsentrasjon i endometriet nedregulerer østrogen- og progestogenreseptorene. Endometriets følsomhet for sirkulerende østradiol reduseres, og en uttalt antiproliferativ effekt sees. Morfologiske forandringer i endometriet og svak lokal reaksjon på fremmedlegemet er sett. Fortykkelse av slimhinnen hindrer spermiene i å passere gjennom cervikalkanalen. Det lokale miljøet i livmor og eggledere hemmer spermiemobilitet og -funksjon og forhindrer befruktning. Ovulasjonen hemmes hos noen kvinner. Ved hormonell substitusjonsterapi brukes innlegget med orale eller transdermale østrogenpreparater uten gestagener. Risiko for graviditet ca. 0,2% 1. år og ca. 0,7% over 5 år.
Absorpsjon: Tmax: 2 uker. >90% som frigjøres er tilgjengelig systemisk.
Proteinbinding: Uspesifikt bundet til albumin og spesifikt bundet med høy affinitet til SHBG. <2% forekommer som fritt steroid.
Fordeling: Vd: Ca. 106 liter. Lav kroppsvekt og/eller høyt nivå av SHBG øker levonorgestrelkonsentrasjonen.
Halveringstid: Ca. 1 dag. Clearance er ca. 1 ml/minutt/kg.
Utskillelse: Som metabolitter i urin og feces i omtrent samme mengde.
Sist endret: 09.02.2021
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)
Basert på SPC godkjent av SLV/EMA:
27.01.2021