Lemtrada

Forsiktighetsregler

Ikke anbefalt ved ikke-aktiv eller stabil sykdom. Før behandling skal informasjon om nytte​/​risiko og viktigheten av forpliktelse til oppfølging fra behandlingsstart til i minst 48 måneder etter siste infusjon gis. Autoimmunitet: Alemtuzumabbehandling kan føre til antistoffdannelse og økt risiko for alvorlige og livstruende autoimmunmedierte lidelser som thyreoideasykdommer, immunologisk trombocytopeni (ITP), nefropatier, f.eks. antiglomerulær basalmembransykdom (anti-GBM-sykdom), autoimmun hepatitt (AIH), ervervet hemofili A, trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), sarkoidose og autoimmun encefalitt. Utvikling av flere autoimmune sykdommer er sett etter alemtuzumabbehandling. Ved utvikling av autoimmunitet skal undersøkelser for andre autoimmunmedierte lidelser utføres. Pasienter og leger skal informeres om mulig utvikling av autoimmune sykdommer senere enn monitoreringsperioden på 48 måneder. Ervervet hemofili A (antifaktor VIII-antistoffer) med spontane subkutane hematomer og store blåmerker, også med hematuri, epistakse, blødninger i mage-tarmkanalen eller andre typer blødninger er sett. Koagulopatitester, inkl. aPTT, må utføres på alle pasienter som får slike symptomer. Ved forlenget aPTT skal pasienten henvises til hematolog. Pasienten må læres opp til å se tegn og symptomer på ervervet hemofili A og ITP, og må ev. oppsøke øyeblikkelig medisinsk hjelp. TTP er en alvorlig tilstand som krever umiddelbar evaluering og rask behandling, og kan utvikle seg flere måneder etter siste infusjon. TTP kjennetegnes ved trombocytopeni, mikroangiopatisk hemolytisk anemi, nevrologiske symptomer, feber og nedsatt nyrefunksjon. Tilfeller av autoimmun encefalitt er rapportert. Karakteriseres av subakutt debut (med hurtig utvikling over måneder) av hukommelsessvikt, endret mental status eller psykiske symptomer, vanligvis i kombinasjon med nyoppståtte fokale nevrologiske funn og anfall. Ved mistenkt autoimmun encefalitt skal nevroavbildning (MRI), EEG, ryggmargsprøve og serologiske prøver for hensiktsmessige biomarkører (f.eks. nevroautoantistoff) tas. Debut av ITP inntreffer vanligvis innen 4 år etter 1. eksponering, men kan også oppstå opptil flere år senere. Symptomer på ITP kan omfatte (men er ikke begrenset til) blåmerker som lett oppstår, petekkier, spontan mukokutan blødning (f.eks. epistakse, hemoptyse), menstruasjonsblødning som er kraftigere enn normalt eller uregelmessig. For å overvåke tidlige tegn på autoimmun sykdom, utføres tester jevnlig til minst 48 måneder etter siste behandlingssekvens: Fullstendig blodtelling med differensialtelling, serumkreatinin og urinanalyse med mikroskopi før oppstart og deretter hver måned, thyreoideafunksjonstest (uavhengig av anti-TPO-antistoffstatus) før oppstart og deretter hver 3. måned. Etter denne perioden vil tegn på nefropatier, endret thyreoideafunksjon eller kliniske funn som tyder på ITP eller ved graviditet kreve videre testing og ev. spesialisthenvisning. Ved mistanke om ITP, utføres fullstendig blodtelling umiddelbart. Hvis ITP bekreftes, skal medisinske tiltak startes straks, inkl. umiddelbar henvisning til spesialist. Risiko knyttet til fortsatt behandling etter forekomst av ITP er ukjent. Kliniske manifestasjoner av nefropati kan omfatte økning av serumkreatinin, hematuri og​/​eller proteinuri. Anti-GBM-sykdom kan føre til dialyse- eller transplantasjonskrevende nyresvikt, og kan være livstruende. Alveolær blødning, manifestert som hemoptyse, kan forekomme ved anti-GBM-sykdom. Hemoptyse kan også være en indikasjon på ITP eller ervervet hemofili A, og differensialdiagnose må utføres. Endokrine thyreoideasykdommer, inkl. autoimmune thyreoideasykdommer, inkl. hypo- og hypertyreoidisme, autoimmun tyreoiditt og struma er vanlige bivirkninger. Disse er vanligvis av mild til moderat alvorlighetsgrad, og håndteres med konvensjonell behandling. Pasienter som utviklet biopsibekreftet AIH hadde utviklet autoimmun thyreoideasykdom tidligere. Resultater av fullstendige blodtellinger brukes for å kontrollere for cytopenier, som nøytropeni, hemolytisk anemi og pancytopeni. Hvis cytopeni bekreftes, skal relevante medisinske tiltak, inkl. henvisning til spesialist, iverksettes straks. Alvorlige (inkl. fatale) tilfeller av nøytropeni er rapportert innen 2 måneder etter infusjon. Tilfeller av autoimmun hepatitt (inkl. fatale tilfeller samt tilfeller som trengte levertransplantasjon), og leverskader i forbindelse med infeksjoner er rapportert. Leverfunksjonstest skal gjøres før start og under behandling og deretter med månedlige intervaller frem til minst 48 måneder etter siste infusjon. Pasienten skal informeres om risiko for autoimmun hepatitt, leverskade og relaterte symptomer. Hemofagocytisk lymfohistiocytose (HLH): Er sett (inkl. fatale tilfeller). HLH, et livstruende syndrom med patologisk immunaktivering preget av kliniske tegn og symptomer på ekstrem systemisk inflammasjon, karakteriseres av feber, hepatomegali og cytopenier, og er forbundet med høy dødelighet dersom det ikke oppdages tidlig og blir behandlet. Symptomer forekom innen få måneder til 4 år etter behandlingsstart. Pasienten bør informeres om symptomer på HLH og tid til symptomer kan inntreffe. Pasienter som utvikler tidlige manifestasjoner av patologisk immunaktivering skal utredes straks, og diagnosen HLH bør vurderes. Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR): De fleste pasientene opplever milde til moderate IRR, under og​/​eller innen 24 timer etter administrering. Forekomsten av IRR var høyere i 1. behandlingssyklus enn i påfølgende sykluser. Alvorlige reaksjoner, inkl. tilfeller av hodepine, feber, urtikaria, takykardi, atrieflimmer, kvalme, ubehag i brystet og hypotensjon, er sett hos 3%. Anafylaksi er sjeldent rapportert, i motsetning til IRR. Pasienten bør premedisineres med f.eks. antihistaminer og​/​eller antipyretika. Observasjon for IRR anbefales under og i minst 2 timer etter infusjon. Forlengelse av overvåkning (sykehusinnleggelse) bør vurderes ved behov. Ved alvorlige IRR, skal infusjonen umiddelbar stanses. Ressurser for håndtering av anafylaksi eller alvorlige reaksjoner (se under) skal være tilgjengelig. Stills sykdom i voksen alder (AOSD): Er sett. AOSD er en sjelden inflammatorisk sykdom som krever akutt utredning og behandling. Følgende symptomer kan opptre: Feber, artritt, utslett og leukocytose i fravær av infeksjoner, maligniteter og andre revmatiske tilstander. Avbrudd eller seponering bør vurderes hvis alternativ etiologi ikke kan fastslås. Andre alvorlige reaksjoner: Tilfeller av sjeldne, alvorlige, noen ganger fatale og uforutsigbare bivirkninger i forskjellige organklasser er rapportert, oftest innen 1-3 dager etter infusjon. Reaksjoner har oppstått etter alle doser og også etter 2. behandlingssyklus. Pasienten skal informeres om tegn og symptomer på bivirkninger, om tid til bivirkningene kan oppstå, skal rådes å søke øyeblikkelig medisinsk hjelp dersom noen av symptomer oppstår, og skal informeres om muligheten for at de kan oppstå senere. Hemoragisk slag er sett, også hos pasienter <50 år uten tidligere hypertensjon, blødningsforstyrrelser eller samtidig bruk av antikoagulantia eller blodplatehemmere, hvorav noen med økt blodtrykk i forhold til baseline før blødningen oppstod. Myokardiskemi og hjerteinfarkt er sett, også hos pasienter <40 år uten risikofaktorer for iskemisk hjertesykdom. Hos noen av pasientene ble det sett midlertidig unormalt blodtrykk og​/​eller hjerterytme under infusjonen. Tilfeller av kraniocervikal arteriedisseksjon, også multiple, er sett både i løpet av de første dagene etter infusjon og senere i løpet av den første måneden etter infusjonen. Tilfeller av tidsmessig assosiert pulmonal alveolær blødning uten relasjon til anti-GBM sykdom (Goodpasteurs syndrom) er sett. Trombocytopeni er sett, og oppstod i løpet av de første dagene etter infusjonen (til forskjell fra ITP) og var ofte selvbegrensende og relativt mild, selv om alvorlighetsgrad og utfall i mange tilfeller var ukjent. Perikarditt: Perikarditt, perikardiell effusjon og andre perikardiale hendelser er sett, både som akutt infusjonsreaksjon og på senere tidspunkt. Pneumonitt: Er sett i løpet av første behandlingsmåned. Pasienten bør rådes til å rapportere symptomer som kortpustethet, hoste, hvesing, brystsmerter​/​tetthet i brystet og blodig oppspytt. Instruksjoner for reduksjon av alvorlige reaksjoner i forbindelse med alemtuzumabinfusjon: Undersøkelser før infusjon: Ta baseline EKG og vitale målinger, inkludert hjertefrekvens og blodtrykksmåling. Utfør laboratorietester (fullstendig blodtelling med differensialtelling, serumtransaminaser, serumkreatinin, thyreoideafunksjonstester og urinanalyse med mikroskopi). Under infusjon: Foreta kontinuerlig​/​hyppig (minst hver time) monitorering av hjerterytme, blodtrykk og pasientens generelle kliniske status. Avbryt infusjonen ved alvorlig bivirkning eller hvis pasienten viser kliniske tegn på utvikling av en alvorlig bivirkning forbundet med infusjonen (myokardiskemi, hemoragisk slag, kraniocervikal arteriedisseksjon eller pulmonal alveolær blødning). Etter infusjon: Observasjon for infusjonsreaksjoner anbefales i minimum 2 timer etter infusjon. Pasienter med kliniske symptomer som kan tyde på utvikling av en alvorlig bivirkning tidsmessig forbundet med infusjonen (myokardiskemi, hemoragisk slag, kraniocervikal arteriedisseksjon eller pulmonal alveolær blødning), skal overvåkes nøye til symptomene har opphørt fullstendig. Overvåkningsperioden bør forlenges (sykehusinnleggelse) etter behov. Pasienten skal informeres om risikoen for forsinkede infusjonsrelaterte reaksjoner, og oppfordres til å rapportere symptomer og søke øyeblikkelig medisinsk behandling. Blodplatetelling skal utføres rett etter infusjon på dag 3 og 5 av første behandlingssyklus, og rett etter infusjon på dag 3 etter alle påfølgende behandlingssykluser. Klinisk signifikant trombocytopeni må følges opp inntil bedring. Henvisning til hematolog for oppfølging bør vurderes. Infeksjoner: Infeksjoner er svært vanlig. Infeksjonene er generelt milde til moderate, av typisk varighet, og går over etter konvensjonell behandling. Utsatt behandling vurderes ved aktiv infeksjon, til infeksjonen er under fullstendig kontroll. Alvorlige infeksjoner er sett. Alvorlige varicella-zostervirusinfeksjoner (VZV), inkl. primær varicella og VZV-reaktivering, har forekommet. Infeksjon i livmorhalsen med humant papillomavirus (HPV), inkl. livmorhalsdysplasi og anogenitale vorter, er også rapportert. Årlig HPV-screening anbefales. Cytomegalovirus (CMV)-infeksjon, inkl. reaktivering av CMV, er rapportert, primært innen 2 måneder etter behandling. Før behandlingsstart kan immunstatus vurderes iht. lokale retningslinjer. Epstein-Barr-virus (EBV)-infeksjon, inkl. reaktivering og alvorlige og noen ganger fatale EBV-tilfeller med hepatitt, er rapportert. Tuberkulose, inkl. tilfeller av disseminert tuberkulose, er rapportert. Før behandling må pasienten evalueres for både aktiv og latent tuberkuloseinfeksjon iht. retningslinjer. Listeriose/listeriameningitt er rapportert. For å redusere infeksjonsrisikoen bør pasienten unngå å spise rått eller dårlig stekt kjøtt, myke oster og upasteuriserte meieriprodukter 2 uker før, under og i minst 1 måned etter behandling. Overflatisk soppinfeksjon, spesielt oral og vaginal candidiasis er observert. Behandlingsoppstart bør utsettes ved alvorlig aktiv infeksjon inntil bedring. Pasienten bør rådes til å rapportere symptomer på infeksjon. Profylakse med oralt antiherpesmiddel bør innledes 1. behandlingsdag og fortsette i minst 1 måned etter hver behandlingssyklus. Bruk av alemtuzumab samtidig med eller etter antineoplastisk eller immunsuppressiv behandling kan øke risikoen for immunsuppresjon. Screening av pasienter med høy risiko for HBV- og​/​eller HCV-infeksjon vurderes før behandling, og forsiktighet utvises hos bærere. Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML): PML (inkl. fatale tilfeller) er sett. Pasienter skal overvåkes for ethvert tegn som kan indikere PML. Viktige risikofaktorer inkluderer tidligere immunsuppressiv behandling, spesielt andre MS-behandlinger med kjent risiko for PML. MR-funn kan være synlig før kliniske tegn​/​symptomer. Før initiering og readministrering av behandling, bør MR-undersøkelse utføres for tegn på PML. Ytterligere evaluering, inkl. testing av cerebrospinalvæske (CSF) for JC-virus-DNA og gjentatt nevrologisk undersøkelse, bør utføres etter behov. Legen bør være oppmerksom på f.eks. kognitive, nevrologiske eller psykiatriske symptomer som pasienten kanskje ikke oppdager selv. Pasienter bør informere pårørende​/​omsorgsperson om behandlingen, da de kan oppdage symptomer som pasienten selv ikke er oppmerksom på. PML bør være differensialdiagnose hos MS-pasienter som tar alemtuzumab og har nevrologiske symptomer og​/​eller nye hjernelesjoner ved MR. Ved PML-diagnose bør ikke alemtuzumabbehandling initieres eller gjenopptas. Akutt akalkuløs kolecystitt: Kan øke risikoen for akutt akalkuløs kolecystitt. Symptomdebut varierer fra <24 timer til 2 måneder etter infusjon. Mistanke skal omgående evalueres og behandles. Malignitet: Forsiktighet ved eksisterende og​/​eller pågående malignitet. Vaksiner: Pasienten bør ha oppfylt vaksinasjonskrav minst 6 uker før behandling, pga. usikker immunrespons. Levende vaksiner bør ikke gis etter nylig behandling. Pasienter som ikke har hatt vannkopper, eller som ikke er vaksinert mot VZV, testes for VZV-antistoffer før behandling, og vaksinering av antistoffnegative pasienter vurderes. For at VZV-vaksinasjon skal få full effekt, bør behandling med alemtuzumab utsettes i 6 uker etter vaksinering. Hjelpestoffer: Inneholder <1 mmol kalium (39 mg) og <1 mmol natrium (23 mg) pr. infusjon, dvs. praktisk talt kalium- og natriumfritt. Anbefalte laboratorietester for kontroll av pasienter: Kliniske undersøkelser og laboratorietester bør utføres med jevne mellomrom inntil minst 48 måneder etter siste behandlingssyklus for å overvåke tidlige tegn på autoimmun sykdom: Fullstendig blodtelling med differensialtelling, serumtransaminaser og serumkreatininnivå (før start av behandling og deretter hver måned). Urinanalyse med mikroskopi (før start av behandling og deretter hver måned). En test av thyreoideafunksjon, f.eks. nivå av thyreoideastimulerende hormon (før start av behandling og deretter hver 3. måned). Bilkjøring og bruk av maskiner: Minimal påvirkning, men IRR, f.eks. svimmelhet, kan midlertidig påvirke evnen til å kjøre bil og bruke maskiner, og forsiktighet bør utvises.