Behandling av legemiddelforgiftninger

Diagnostikk

Anamnesen er viktig. Alvorlighetsgraden er avhengig av alle legemidlene som er inntatt (styrke og antall/mengde) samt alkohol eller andre misbruksstoffer. Pasientens helsetilstand og terapeutisk legemiddelbruk kan ha betydning. Tid etter inntak/eksponering er en viktig opplysning. Det kliniske bildet kan være veiledende (f.eks. uttalt miose eller antikolinerge fenomener), men de fleste legemidler mangler særegne symptomer/kliniske tegn ved overdose. Kvantitativ legemiddelanalyse er viktig ved noen legemiddelforgiftninger for å være retningsgivende for antidotbehandling eller hemodialyse (f.eks. paracetamol, litium, acetylsalisylsyre og jern). For de fleste legemidler har imidlertid analyser liten betydning for behandlingen. Flumazenil og nalokson kan i enkelte tilfeller brukes diagnostisk. Analyse av flere legemidler/grupper (kvalitativ påvisning eller screeninganalyser) kan være av verdi ved uklare tilfeller.

Førstehjelp ved forgiftninger

Peroral: Etter vurdering av sannsynlig alvorlighetsgrad følg Indikasjoner for ventrikkeltømming og medisinsk kull. Hvis det kun er indisert med medisinsk kull, vurder å gi dette på stedet (f.eks. hjemme eller hos lege/legevakt). I svært sjeldne tilfeller kan det være aktuelt å fremkalle brekninger manuelt. Vurder i tillegg behov for å holde pasienten i ro i stabilt sideleie.
Inhalasjon: Bær pasienten ut i frisk luft, legg i sideleie med fri luftvei og hold i ro. Vurder behov for oksygen.
Hud: Skyll huden straks med rikelige mengder temperert vann. Fjern tilsølt tøy ev. armbåndsur og skyll huden. Etter grundig skylling vurder vask med såpe og vann.
Øyne: Skyll straks med rikelige mengder temperert vann. Fjern ev. kontaktlinser først.

Generell og symptomatisk behandling

Sirkulasjon: Ved blodtrykksfall legges pasienten med hodet lavt. Gi væske i form av krystalloider. Vasopressorer er først aktuelt etter adekvat væsketerapi.
Sirkulasjonsstans: Gjenoppliving etter vanlige prinsipper. Ved forgiftning skal gjenoppliving fortsette lenge, særlig hos ellers unge friske personer. Ved etablert sirkulasjon (ROSC) gjennomføres terapeutisk hypotermi (33°C i 24 timer) på vanlig måte.
Respirasjonsinsuffisiens: Sikre fri luftvei først, intuber om nødvendig. Deretter assistert ventilasjon etter behov.
Nedsatt oksygenmetning i blodet: Tilfør oksygen med nesekateter eller maske , etter at fri luftvei er sikret. Ofte vil det imidlertid være nødvendig å intubere og ventilere manuelt eller via respirator. Det er spesielt viktig å unngå respiratorisk acidose ved forgiftning med trisykliske antidepressiver. Ved mistanke om opioidforgiftning gi nalokson i.v.
Hypertermi: Temperaturer 38-40°C behandles med avkledning av pasienten, kombinert med våte omslag og god luftsirkulasjon. Temperatur >40-41°C, f.eks. etter inntak av ecstasy/amfetamin, krever rask ekstern nedkjøling med isvann for å motvirke fatal koagulopati (leversvikt). Antipyretika vil i hovedsak ikke redusere hypertermi ved forgiftninger.
Hypotermi: Ved mild hypotermi pakk pasienten inn i ulltepper. Ved mer uttalt hypotermi utfør aktiv oppvarming (Bair Hugger, oppvarmede infusjoner) eller ev. hjerte-lungemaskin.
Smerter: Hvis forgiftningslegemiddelet ikke gir CNS-depresjon, vurder smertestillende medikamenter som morfin i vanlige doser. Forsøk å unngå smertestillende medikamenter eller gi i så liten dose som mulig.
Kramper: Ved kramper vurderes diazepam: 5-20 mg i.v. Diazepam potenserer ev. CNS-depresjon.

Indikasjoner for ventrikkeltømming og medisinsk kull

Man er vanligvis restriktiv med rutinemessig ventrikkeltømming og tilførsel av kull. Dette skyldes risiko for komplikasjoner og manglende nytteverdi ved moderate/mindre alvorlige forgiftninger. Ventrikkeltømming kan utføres ved ventrikkelaspirasjon/-skylling eller helt unntaksvis ved fremkalling av brekninger (brekkmiddel/manuelle brekninger). Ved indikasjon utfør ventrikkeltømming og gi kull så raskt som mulig, se praktisk veiledning. Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon ved behov.

Indikasjoner:

  • Utfør ventrikkeltømming kun dersom det er fare for alvorlig forgiftning.
  • Vurder risiko for komplikasjoner, spesielt aspirasjon. Vurder behov for intubasjon.
  • Vær restriktiv, men vurder ventrikkeltømming og kull inntil 1 time etter inntak av flytende preparater (mikstur) og inntil ca. 2 timer etter faste preparater (tabletter).
  • Hvis det har gått mer enn 2 timer siden inntaket, vurder ventrikkeltømming og/eller kull ved forventet livstruende forgiftning, etter inntak av antikolinerge stoffer (nedsatt motilitet), tabletter som danner sammenklumping i tarm (f.eks. karbamazepin), planter og sopp og ved svært store svelgede mengder/doser.
  • Gi medisinsk kull etter utført ventrikkeltømming i tilfeller der kull binder inntatt legemiddel (kull binder ikke litium, jern og andre metallioner).
  • Ved forventet moderat forgiftning, vurder å gi kun medisinsk kull (uten ventrikkeltømming først). Dette er mest aktuelt hvis pasienten samarbeider og kan drikke kullmiksturen.
  • Ved inntak av preparater med forsinket frisetting (depotpreparater) eller andre forhold som gir forsinket absorpsjon fra mage/tarm (antikolinerg effekt), vurder en ny dose kull 4 timer etter første dose.
  • Ved inntak av legemidler som har betydelig enterohepatisk sirkulasjon, er det indisert med gjentatt kulldosering i inntil 24 timer etter inntaket, se ev. praktisk veiledning.

Kontraindikasjoner:

  • Bevisstløse pasienter eller pasienter med nedsatt svelgerefleks. Intuber disse pasientene før ev. ventrikkelskylling og/eller kull.
  • Inntak av etsende stoffer eller petroleumsprodukter hvis det samtidig ikke er inntatt legemidler som forventes å gi alvorlig forgiftning.
  • Andre forhold som er vurdert å gi betydelig økt risiko for aspirasjon (der risiko for komplikasjoner er større enn vurdert potensiell nytteverdi).
  • Gi ikke kull til barn <9 måneder som ikke er vant til å ta til seg fast føde.
  • Gi ikke kull ved gastrointestinal obstruksjon eller dårlig tarmmotorikk.

Forsiktighetsregler:

  • Hvis kull blir gitt samtidig eller rett før perorale legemidler/antidoter, vil absorpsjonen av stoffene reduseres.

Ventrikkeltømming - praktisk veiledning

Ventrikkeltømming kan utføres på to måter; ved ventrikkelaspirasjon/skylling eller fremkalling av brekninger. Ventrikkelaspirasjon/skylling kan utføres hos våkne eller intuberte bevisstløse pasienter. Utstyr og fremgangsmåten varierer på de ulike sykehus. Se Indikasjoner for ventrikkeltømming og medisinsk kull.

Ventrikkelskylling:

Bruk størst mulig dimensjon på ventrikkelsonden. Aspirer først mageinnholdet og skyll deretter med lunkent vann inntil klart skyllevann. Bruk ca. 200 ml pr. gang til voksne, forholdsvis mindre til barn. Sett ned medisinsk kull etter siste skyllevann hvis indisert.

Brekninger:

Brekninger kan unntaksvis fremkalles hos våken pasient hvor det ikke er fare for nedsatt bevissthet eller kramper innen kort tid. Prosedyren skal helst utføres hos lege. Brekninger er svært sjelden indisert hos voksne.
  • Fremkall brekninger ved å gi brekkmiddel (Brekkmiddel til barn, NAF «Apotek»). Bruksanvisning følger preparatet. Brekkmiddel brukes vanligvis til barn >1 år. Dosen er 15 ml. Kan vurderes brukt til barn <1 år (fra ca. 9 måneder) i samme dose. Brekkmiddel kan også brukes til voksne. Dosen er 30 ml. Gi ikke kull og brekkmiddel samtidig.
  • Hvis indisert gi medisinsk kull etter at brekningene har gitt seg.
Helt unntaksvis kan brekninger fremkalles manuelt. Prosedyre hos barn:
  • Gi først 1 glass vann å drikke. Før 2 fingre (kortklipte negler) så langt ned i svelget en kan komme, til håndens knoker berører barnets lepper. Beveg fingrene og fortsetter med det i ca. 1 minutt etter at barnet viser de første tegn til brekninger.
  • Hvis indisert gi medisinsk kull etter at brekningene har gitt seg.

Medisinsk kull - praktisk veiledning

Gi medisinsk kull så raskt som mulig og i så store mengder som mulig. Se Indikasjoner for ventrikkeltømming og medisinsk kull. Anbefalt dosering:
  • 25-50 g (ev. inntil 100 g) til voksne
  • 10-50 g til barn 1-12 år
  • 1 g/kg til barn 9 måneder-1 år
Gi kull alene, etter brekninger eller etter siste skyllevann ved ventrikkelskylling. Ofte vil det være vanskelig å få optimal dose kull i pasienten, spesielt barn, uten sonde. Ved forventet alvorlig forgiftning med enkelte legemidler som har betydelig enterohepatisk sirkulasjon, vurder gjentatt kulldosering.

Gjentatt kulldosering:

  • Voksne: 15-30 g i opptil 6 doser, hver 4. time (inntil 24 timer etter inntaket).
  • Barn: 5-15 g i opptil 6 doser, hver 4. time (inntil 24 timer etter inntaket).
Ved gjentatt kulldosering må pasienten ha fungerende tarmmotorikk. Kull i brusegranulat bør ikke brukes ved gjentatt kulldosering pga. høyt natriuminnhold.

Alkalisk diurese - praktisk veiledning

Alkalisk diurese øker den renale utskillelsen av bl.a. salisylsyre. Alkaliseringen av urinen er viktigere enn timediuresen. Erfaringsvis er det vanskelig å holde urinen alkalisk hvis timediuresen øker over 300 ml. Stor diurese øker også faren for elektrolyttforstyrrelser. Under behandlingen, følg blodets syre-basestatus og elektrolytter nøye, hver 4. time. Alvorlig salisylatforgiftning krever ofte store doser kalium pga. respiratorisk alkalose. Legg inn blærekateter. Alkalisering av urinen motvirker også nyreskade forårsaket av rabdomyolyse. Behandlingen forutsetter normal nyrefunksjon.
  • Gi først natriumhydrogenkarbonat i bolusdose (f.eks. 1000 ml 167 mmol/liter i.v. over 15-20 minutter).
  • Gi deretter natriumhydrogenkarbonat (f.eks. 167 mmol/liter 70-150 ml/time i.v.).
  • Tilfør ytterligere væske etter behov.
  • Kontroller hver time at urinen er alkalisk (pH ca. 8).
  • Ved alvorlige forgiftninger tilstreb en diurese på opptil 200 ml/time. Det kan bli nødvendig med furosemid samt tilskudd av kalium og kalsium.
  • Baseoverskudd bør ikke overskride 14-15 mmol/liter.
  • O2-tilførsel (2-3 liter/minutt) kan bli nødvendig for å opprettholde blodets O2-metning (følg denne).