Carvykti

Forsiktighetsregler

Autolog bruk: Kun til autolog bruk og skal ikke under noen omstendigheter gis til andre pasienter. Skal ikke gis dersom informasjonen på den pasientspesifikke etiketten og Lot informasjonsarket ikke samsvarer med pasientens identitet. Utsettelse av behandling: Behandlingen skal utsettes ved følgende tilstander: Klinisk signifikant aktiv infeksjon eller inflammatorisk sykdom, aktiv transplantat-mot-vert-sykdom (graft versus host disease) og ved ikke-hematologiske bivirkninger av grad ≥3 etter lymfodepleterende regime med syklofosfamid og fludarabin (unntatt kvalme, oppkast, diaré eller forstoppelse av grad 3). Ved bivirkninger, skal behandlingen utsettes til de er redusert til grad ≤1. Pasienter med aktiv eller tidligere signifikant CNS-sykdom eller utilstrekkelig nyre-, lever-, lunge- eller hjertefunksjon er sannsynligvis mer utsatt for følgene av bivirkningene beskrevet nedenfor og krever spesiell oppmerksomhet. Det er ingen erfaring med bruk ved CNS-involvering av myelomatose eller annen, klinisk relevant CNS-sykdom. Effekt​/​sikkerhet ved bruk hos pasienter med tidligere eksponering for andre anti-BCMA-behandlinger er ukjent. Begrensede data på effekt​/​sikkerhet hos pasienter som behandles på nytt. Rask sykdomsprogresjon: Det skal tas hensyn til hvordan rask sykdomsprogresjon påvirker pasientens mulighet til å få CAR-T-infusjon. Noen pasienter vil ikke ha nytte av behandlingen pga. mulig økt risiko for tidlig død ved rask sykdomsprogresjon under overgangsbehandling. Overvåkning etter infusjon: Pasienten skal overvåkes daglig de første 14 dagene etter infusjon ved et kvalifisert behandlingssted, og deretter regelmessig i ytterligere 2 uker, for tegn og symptomer på CRS, nevrologiske hendelser og andre toksisiteter. Pasienten skal instrueres om å oppholde seg i nærheten av et kvalifisert behandlingssted i minst 4 uker etter infusjon. Cytokinfrigjøringssyndrom (CRS): CRS inkl. fatale​/​livstruende reaksjoner, er sett. Nesten alle pasienter opplevde CRS, vanligvis 7 dager etter infusjon. Kliniske tegn og symptomer på CRS kan omfatte, men er ikke begrenset til, feber (med​/​uten kramper), frysninger, hypotensjon, hypoksi og økte leverenzymer. Potensielt livstruende komplikasjoner av CRS kan omfatte hjertedysfunksjon, nevrologisk toksisitet og hemofagocytisk lymfohistiocytose (HLH). Pasienter som utvikler HLH kan ha økt risiko for alvorlige blødninger. Pasienten skal overvåkes nøye for tegn​/​symptomer på slike hendelser, inkl. feber. Risikofaktorer for alvorlig CRS omfatter stor tumormengde før behandling, aktiv infeksjon og tidlig forekomst av feber eller vedvarende feber etter 24 timers symptomatisk behandling. Infusjonen skal utsettes ved pågående alvorlige bivirkninger etter forutgående lymfodepleterende- eller overgangsbehandlinger (inkl. hjerte- og lungetoksisitet), rask sykdomsprogresjon og klinisk signifikant aktiv infeksjon. Det skal gis hensiktsmessig profylaktisk og terapeutisk behandling ved infeksjoner, og komplett restituering fra ev. aktive infeksjoner skal sikres før infusjon. Infeksjoner kan også oppstå samtidig med CRS og kan øke risikoen for en fatal hendelse. Pasienten skal overvåkes for tegn og symptomer på CRS daglig de første 14 dagene etter infusjon ved et kvalifisert behandlingssted, og deretter regelmessig i ytterligere 2 uker. Pasienten skal instrueres om å oppsøke helsepersonell umiddelbart dersom tegn​/​symptomer på CRS oppstår. Ved første tegn på CRS skal pasienten umiddelbart evalueres for sykehusinnleggelse, og støttebehandling og tocilizumabbehandling, eller tocilizumab og kortikosteroider skal innledes som anvist i tabell 1 under Dosering. Evaluering for HLH skal vurderes hos pasienter med alvorlig​/​ikke-responderende CRS. Hos pasienter med stor tumormengde før infusjon, tidlig forekomst av feber eller vedvarende feber etter 24 timer, skal tidlig bruk av tocilizumab vurderes. Bruk av myeloide vekstfaktorer, særlig granulocytt-makrofagkolonistimulerende faktor (GM-CSF), skal unngås ved CRS. Det skal vurderes å redusere sykdomsbelastning ved baseline med overgangsbehandling før infusjon ved stor tumormengde. Behandling av CRS: Ved mistanke om CRS gis behandling i samsvar med anbefalingene i tabell 1 under Dosering. Støttebehandling for CRS (inkluderer, men er ikke begrenset til antipyretika, i.v. væsketilførsel, vasopressorer, oksygentilførsel osv.) skal gis etter behov. Laboratorieprøver for å overvåke for disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), hematologiske parametre, samt lunge-, hjerte-, nyre- og leverfunksjon, skal overveies. Andre monoklonale antistoffer rettet mot cytokiner (f.eks. anti-IL1 og​/​eller anti-TNFα), eller behandling rettet mot reduksjon og eliminasjon av CAR-T-celler, kan overveies ved høygradig CRS og HLH som forblir alvorlig​/​livstruende etter tidligere administrering av tocilizumab og kortikosteroider. Ved mistanke om nevrologisk toksisitet samtidig med CRS, administrer: Kortikosteroider iht. den mest aggressive intervensjonen basert på grad av CRS og nevrologisk toksisitet i tabell 1 og 2, tocilizumab iht. CRS-grad i tabell 1, antiepileptika iht. nevrologisk toksisitet i tabell 2. For tabeller, se Dosering. Nevrologisk toksisitet: Forekommer hyppig etter behandling og kan være fatalt​/​livstruende. Nevrologisk toksisitet omfatter ICANS, bevegelses- og nevrokognitiv toksisitet med tegn og symptomer på parkinsonisme, Guillain-Barrés syndrom, perifere nevropatier og kranienervelammelser. Pasienten skal informeres om tegn og symptomer på slik nevrologisk toksisitet, og om at dette også kan oppstå på et senere tidspunkt. Pasienten skal instrueres om å oppsøke helsepersonell umiddelbart for videre undersøkelse og behandling dersom tegn​/​symptomer på noen av disse nevrologiske toksisitetene oppstår. Immuneffektorcelle-assosiert nevrotoksisitetssyndrom (ICANS): Pasienter kan oppleve fatalt​/​livstruende ICANS etter behandling, inkl. før CRS oppstår, samtidig med CRS, etter restituering fra CRS eller i fravær av CRS. Symptomer omfatter afasi, langsom tale, dysgrafi, encefalopati, nedsatt bevissthetsnivå og forvirringstilstand. Det skal vurderes å redusere sykdomsbelastning ved baseline med overgangsbehandling før behandling ved stor tumormengde, noe som kan redusere risiko for nevrologisk toksisitet. Pasienten skal overvåkes for tegn​/​symptomer på ICANS i 4 uker etter behandling. Ved 1. tegn på ICANS skal pasienten umiddelbart evalueres for sykehusinnleggelse og støttebehandling innledes som anvist i tabell 2 under Dosering. Tidlig påvisning og aggressiv behandling av CRS/ICANS kan være viktig for å hindre at nevrologisk toksisitet oppstår​/​forverres. Pasienten skal fortsatt overvåkes for tegn og symptomer på nevrologiske bivirkninger etter restituering fra CRS og​/​eller ICANS. Behandling av nevrologisk toksisitet: Ved 1. tegn på nevrologisk toksisitet, inkl. ICANS, skal en nevrologisk utredning vurderes. Andre årsaker til nevrologiske symptomer skal utelukkes. Det skal gis intensiv- og støttebehandling ved alvorlige​/​livstruende nevrologiske bivirkninger. Ved mistanke om CRS samtidig med nevrologisk toksisitet, administrer: Kortikosteroider iht. den mest aggressive intervensjonen basert på grad av CRS og nevrologisk toksisitet i tabell 1 og 2, tocilizumab iht. CRS-grad i tabell 1, antiepileptika iht. nevrologisk toksisitet i tabell 2. For tabeller, se Dosering. Bevegelses- og nevrokognitiv toksisitet med tegn og symptomer på parkinsonisme: Nevrologisk toksisitet som bevegelses- og nevrokognitiv toksisitet med tegn og symptomer på parkinsonisme er sett. Et kompleks av symptomer med varierende tidspunkt for forekomst og ≥1 symptomdomene ble observert, inkl. bevegelse (f.eks. mikrografi, tremor, bradykinesi, rigiditet, lutende kroppsstilling, subbende gange), kognitivt (f.eks. hukommelsestap, oppmerksomhetsforstyrrelse, forvirring) og personlighetsendring (f.eks. reduserte ansiktsuttrykk, affektavflatning, maskelignende ansikt, apati), ofte med diffus inntreden (f.eks. mikrografi, affektavflatning), som hos noen pasienter progredierte til tap av arbeidsevne eller evne til egenomsorg. De fleste av disse pasientene hadde en kombinasjon av ≥2 faktorer, slik som stor tumormengde ved baseline (benmargsplasmaceller ≥80% eller serum M-topp ≥5 g​/​dl eller fri lett kjede i serum ≥5 000 mg​/​liter), tidligere CRS av grad ≥2, tidligere ICANS, og høy og vedvarende CAR-T-celleekspansjon. Behandling med levodopa​/​karbidopa forbedret ikke symptomatologien hos disse pasientene. Pasienten skal overvåkes for tegn og symptomer på parkinsonisme, som også kan oppstå på et senere tidspunkt, og gis støttebehandling. Guillain-Barrés syndrom (GBS): Er sett. Symptomer rapportert omfatter de som er sammenfallende med Miller-Fisher-varianten av GBS, motorisk svakhet, taleforstyrrelser og polyradikulonevritt. Pasienten skal overvåkes for GBS. Pasienter med perifer nevropati skal evalueres for GBS. Behandling med i.v. immunglobulin (IVIg) og eskalering til plasmaferese skal vurderes, avhengig av toksisitetens alvorlighetsgrad. Perifer nevropati: Forekomst av perifer nevropati, inkl. sensorisk, motorisk og sensorimotorisk, er sett. Pasienten skal overvåkes for tegn og symptomer. Behandling med korte kurer med systemiske kortikosteroider skal vurderes, avhengig av alvorlighetsgrad og progresjon av tegn og symptomer. Kranienervelammelser: Forekomst av lammelser i kranienerve 7, 3, 5 eller 6, hvorav noen var bilaterale, forverring av kranienervelammelse etter bedring og forekomst av perifer nevropati hos pasienter med kranienervelammelse er sett. Pasienten skal overvåkes for tegn og symptomer. Behandling med korte kurer med systemiske kortikosteroider skal vurderes, avhengig av alvorlighetsgrad og progresjon av tegn og symptomer. Langvarige og tilbakevendende cytopenier: Pasienter kan ha cytopenier i flere uker etter lymfodepleterende kjemoterapi og behandling med preparatet, og skal behandles iht. lokale retningslinjer. Nesten alle studiepasientene fikk ≥1 cytopenibivirkninger av grad 3 eller 4. Hos de fleste var median tid fra infusjon til 1. forekomst av cytopeni av grad 3 eller 4 <2 uker, og hos de fleste oppsto bedring til grad ≤2 innen dag 30. Blodbildet skal overvåkes før og etter infusjon. Ved trombocytopeni skal støttebehandling med transfusjoner vurderes. Langvarig nøytropeni har vært forbundet med økt infeksjonsrisiko. Myeloide vekstfaktorer, særlig GM-CSF, har potensial til å forverre CRS-symptomer og er ikke anbefalt de første 3 ukene etter behandling, eller før restituering av CRS. Alvorlige infeksjoner og febril nøytropeni: Alvorlige infeksjoner, inkl. livstruende​/​fatale infeksjoner, er sett. Pasienter skal overvåkes for tegn og symptomer på infeksjon før og under behandling, og hensiktsmessig behandling gis. Profylaktiske antimikrobielle midler skal gis iht. lokale retningslinjer. Infeksjoner kompliserer forløpet og behandlingen av samtidig CRS. Pasienter med klinisk signifikant aktiv infeksjon skal ikke starte med behandling med preparatet før infeksjonen er under kontroll. Ved febril nøytropeni skal infeksjonen evalueres og behandles hensiktsmessig med bredspektrede antibiotika, væsketilførsel og annen støttebehandling, som medisinsk indisert. Preparatet kan gi økt risiko for alvorlige​/​fatale covid-19-infeksjoner. Pasienten skal informeres om viktigheten av forebyggende tiltak. Virusreaktivering: HBV-reaktivering, som i noen tilfeller medfører fulminant hepatitt, leversvikt og død, kan forekomme hos pasienter som behandles med legemidler rettet mot B-celler. Det er ingen erfaring med tilvirkning av preparatet til pasienter som tester positivt for hiv, aktivt HBV eller aktivt HCV. Screening for HBV, HCV, hiv og andre infeksiøse agens skal foretas før høsting av celler til tilvirkning. Reaktivering av John Cunningham-virus (JCV), som gir progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), er sett (inkl. fatale tilfeller) ved tidligere behandling med andre immunsuppressiver. Hypogammaglobulinemi: Er sett. Immunglobulinnivå skal overvåkes etter behandling og IVIg bør gis ved IgG <400 mg​/​dl. Håndteres i samsvar med standard retningslinjer, inkl. administrering av antibiotika- eller antiviral profylakse og overvåkning for infeksjoner. Immunmediert enterokolitt: Pasienten kan utvikle immunmediert enterokolitt, som kan oppstå flere måneder etter behandling. Noen tilfeller kan være resistente mot kortikosteroidbehandling, og andre behandlingsalternativer kan være relevante å vurdere. Gastrointestinal perforasjon, inkl. fatale utfall, er sett. Sekundære maligniteter, inkl. sekundære maligniteter av myeloid og T-celleopprinnelse: Sekundære maligniteter kan utvikles. T-celle maligniteter er sett etter behandling av hematologiske maligniteter med en BCMA- eller CD19-innrettet CAR-T-celleterapi, inkl. preparatet. T-celle-maligniteter, inkl. CAR-positive maligniteter, er rapportert i løpet av uker og opptil flere år etter administrering av en CD19- eller BCMA-innrettet CAR-T-celleterapi. Fatale utfall er sett. Pasienten skal overvåkes resten av livet for sekundære maligniteter. Dersom en sekundær malignitet oppstår, skal tilvirker kontaktes for rapportering og for instruksjoner om pasientprøver som skal innhentes for testing for sekundær malignitet av T-celleopprinnelse. Hos pasienter med hiv-infeksjon skal tilvirker kontaktes for testing for sekundære maligniteter, inkl. ved ikke-T-celleopprinnelse. Myelodysplastisk syndrom (MDS) og akutt myelogen leukemi (AML), inkl. fatale tilfeller, er sett. Blod-, organ-, vevs- og celledonasjon: Pasienter behandlet med preparatet skal ikke gi blod, organer, vev og celler til transplantasjon. Denne informasjonen er angitt i pasientkortet. Overfølsomhet: Allergiske reaksjoner kan oppstå. Alvorlige overfølsomhetsreaksjoner, inkl. anafylaksi, kan skyldes dimetylsulfoksid (DMSO) eller rester av kanamycin. Pasienten skal overvåkes nøye i 2 timer etter infusjon for tegn og symptomer på alvorlige reaksjoner. Pasienter skal umiddelbart behandles hensiktsmessig basert på overfølsomhetsreaksjonens alvorlighetsgrad. Langsiktig oppfølging: Det forventes at pasienten skrives inn og følges opp i et register, for bedre forståelse av langtidssikkerhet og effekt. Interferens med laboratorietester: Pga. begrensede og korte spenn av identisk genetisk informasjon mellom den lentivirale vektoren som brukes til å lage preparatet og hiv, kan noen hiv-nukleinsyretester (NAT) gi et falskt positivt resultat. Bilkjøring og bruk av maskiner: Har stor påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Pga. potensialet for nevrologiske hendelser kan endret​/​nedsatt bevissthetsnivå eller koordinasjonsevne sees i 8 uker etter infusjon. Pasienten skal rådes til å avstå fra å kjøre bil og delta i risikoutsatt arbeid​/​aktiviteter (som bruk av tunge​/​potensielt farlige maskiner) i denne 1. perioden og ved ev. ny forekomst av nevrologiske symptomer.