Warfarin Orion

Orion


Antikoagulasjonsmiddel.

B01A A03 (Warfarin)



TABLETTER 2,5 mg: Hver tablett inneh.: Warfarinnatrium 2,5 mg, laktose 51,4 mg, hjelpestoffer. Ingen fargestoffer. Farge: Hvit.


Indikasjoner

Behandling og forebygging av dyp venetrombose og lungeemboli. Forebygging av komplikasjoner ved tromboemboli etter et stort transmuralt myokardinfarkt. Forebygging av komplikasjoner ved tromboemboli hos visse pasienter med atrieflimmer eller hjerteklaffprotese.

Dosering

Initialdose: Dag 1 og 2: 3 (2-4) tabletter, avhengig av vekt, alder og generell helsetilstand, etc. Dag 3: Preliminær vedlikeholdsdose, basert på effekt av initialdose på koagulasjonsaktivitet (INR) på dag 3. Hvis rask behandlingseffekt ikke er nødvendig, f.eks. ved ingen samtidig behandling med heparin eller lavmolekylært heparin, kan behandling starte med estimert vedlikeholdsdose og INR sjekkes først på dag 3-4, for å unngå mulig hyperkoagulasjon i justeringsfasen pga. ubalanse mellom pro- og antikoagulasjonsfaktorer.
Vedlikeholdsdose: Vanligvis 1-4 tabletter daglig (individuelle forskjeller). Forebygging av trombose oppnås vanligvis etter 5 dager, gitt at INR har nådd anbefalt terapeutisk nivå.
Kontroll av behandling: Sensitivitet varierer og behandlingsintensitet bør kontrolleres regelmessig vha. protrombinkompleksnivåer (PT) og INR. Sensitivitet øker med alder og lav kroppsvekt. Økt sensitivitet pga. genetiske faktorer, ervervede årsaker (f.eks. uttalt hjertefeil, nedsatt leverfunksjon) eller annen samtidig behandling kan forekomme. 1. uke kontrolleres INR hver eller annenhver dag, deretter 1 eller 2 ganger i uka inntil vedlikeholdsdose. Ved stabilt nivå utvides intervallene til 4-6 uker eller lengre.
Terapeutisk nivå av INR: Ved venetrombose, lungeemboli, atrieflimmer, sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt i kombinasjon med acetylsalisylsyre og mekanisk aortaklaffprotese av eldre modell, er anbefalt INR 2,5 (±0,5). Ved mekanisk mitralklaffprotese, dobbelklaffprotese, hvis normal behandlingsintensitet er utilstrekkelig og etter myokardinfarkt, kan høyere intensitet, tilsvarende INR 3 (±0,5) anbefales. Behandling modifiseres iht. tilstand, grad av kontraindikasjoner, lokale retningslinjer og pasientens samarbeidsevne.
Kombinasjon med heparin: I akutte tilfeller anbefales kombinasjon med heparin eller lavmolekylært heparin for rask antikoagulerende effekt. Heparinbehandlingen fortsettes sammen med igangsatt warfarinbehandling i minst 5-7 dager. INR skal være terapeutisk i minst 2 dager før seponering av heparin, ufraksjonert heparin eller lavmolekylært heparin. Pasientkort, pasientinformasjon og Warfarin Orion-merkelapp fås ved henvendelse til firmaet.
Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Lavere dose kan være nødvendig. Nedsatt nyrefunksjon: Avhengig av komorbiditet, kan lavere eller høyere doser være nødvendig. Barn: Anbefales ikke til nyfødte pga. risiko for samtidig vitamin K-mangel. Ingen definitiv terapeutisk INR for yngre barn. I klinisk praksis benyttes terapeutisk verdi for voksne, med INR på 2,5 (±0,5). Behandling av barn krever spesialistkunnskap. Initialdose: 0,1-0,2 mg/kg daglig ved normal leverfunksjon, deretter justering iht. INR. Vedlikeholdsdose: Reduseres med økende alder fra <1 år til 11-18 år. Eldre: Initialdose: 2 (1-3) tabletter, deretter justering iht. INR. Se også Forsiktighetsregler.
Administrering: Hele dagsdosen administreres 1 gang daglig til samme tid hver dag. Dosett kan være hensiktsmessig. Inntak av matvarer inneholdende vitamin K bør derfor være så stabilt som mulig under behandling, og plutselige forandringer i kostholdet bør unngås. Tabletten kan deles i 2 like doser (delekors).

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene. 1. trimester og de siste 4 ukene av graviditeten. Ved blødningstendens (von Willebrands sykdom, hemofili, trombocytopeni, blodplateforstyrrelser), alvorlig nedsatt leverfunksjon, levercirrhose, ubehandlet eller ukontrollert hypertensjon, nylig intrakranial blødning, tilstander predisponerende for intrakranial blødning (f.eks. aneurisme i cerebrale arterier), tendens til hyppige fall pga. nevrologiske eller andre helserelaterte tilstander, kirurgiske inngrep i CNS eller øyet, tilstander predisponerende for gastrointestinal blødning eller blødning i urinveier (f.eks. tidligere gastrointestinale blødningskomplikasjoner, divertikulitt, maligniteter), infeksiøs endokarditt, perikardeffusjon, demens, psykoser, alkoholisme, andre tilstander der oppfølging kan være vanskelig og der antikoagulantia ikke kan administreres sikkert. Kombinasjon med johannesurt (prikkperikum). Annen oral antikoagulasjonsbehandling, bortsett fra under endringer i antikoagulasjonsbehandling, som bytte til eller fra oral antikoagulasjonsbehandling som ikke er vitamin K-antagonist.

Forsiktighetsregler

Pasientens evne til å følge opp behandling og til å følge strenge regler for dosering må sikres. Interaksjoner: Stor risiko for interaksjon med andre legemidler. Intensivert overvåkning av terapeutisk respons anbefales ved initiering eller seponering av annen behandling. Genetiske variasjoner: Hos dårlige CYP2C9-metaboliserere er lavere initial- og vedlikeholdsdoser nødvendig. Ved genetiske varianter av VKOR-enzymet kan også lavere doser være nødvendig. Resistens: Ved warfarinresistens er 5-20 × normal dose nødvendig for å oppnå terapeutisk respons. Ved dårlig behandlingsrespons, bør andre årsaker utelukkes, som manglende oppfølgingsevne, interaksjon med andre legemidler eller matinntak samt laboratoriefeil. Kumarinnekrose: Ved arvelig protein C- eller S-mangel gis heparin først for å unngå kumarinnekrose. Ved samtidig initiering av warfarin må metningsdosen ikke overskride 5 mg. Heparinbehandling må pågå i 5-7 dager, se Dosering. Eldre: Spesiell forsiktighet må utvises. Metabolisme av warfarin i lever og koagulasjonsfaktorsyntese er redusert. Kirurgiske inngrep: Tanntrekking kan utføres vanligvis ved INR 2-2,2. Ved andre kirurgiske inngrep må forsiktighet utvises og INR justeres til egnet nivå. Kosthold: Drastiske kostholdsendringer (f.eks. overgang til vegetarkost, ekstrem slanking, oppkast, diaré, steatoré eller feilernæring av annen årsak) bør unngås da vitamin K-mengden i mat kan påvirke behandlingen. Blødning: Ved blødning, uavhengig av INR-nivå, bør lokale årsaker mistenkes. Blødning i mage-tarmkanalen kan være forårsaket av magesår eller tumor. Blødning i urinveier kan være forårsaket av tumor eller infeksjon. Vanligste risikofaktor for intrakranial blødning er ubehandlet eller ukontrollert hypertensjon. Sannsynlighet for blødning øker når INR stiger signifikant over ønsket nivå. Hvis blødning oppstår når INR er innenfor ønsket nivå, foreligger det normalt en annen komorbid tilstand som bør undersøkes. Mange legemidler gir økt blødningsrisiko ved samtidig behandling med warfarin, se Interaksjoner. Spesielle sykdommer: Hypertyreose, feber og ukompensert hjertesvikt kan øke effekten. Ved hypotyreose kan effekten bli redusert. Ved moderat nedsatt leverfunksjon er effekten økt. Ved nedsatt nyrefunksjon og nefrotisk syndrom er fri fraksjon av warfarin i plasma forhøyet, som avhengig av komorbiditet kan gi økt eller redusert effekt. Klinisk situasjon og INR må overvåkes nøye ved disse tilstandene. Pga. lokale eller regionale behandlingsanbefalinger og ulike bioanalytiske metoder, kan terapeutisk INR variere. Kalsifylaksi: Kalsifylaksi med vaskulær kalsifisering og kutan nekrose er en sjelden tilstand med høy dødelighet, sett ved nyresykdom i siste stadium (ERSD) med dialysebehov eller ved kjente risikofaktorer som protein C- eller S-mangel, hyperfosfatemi, hyperkalsemi/hypoalbuminemi. Sjeldne tilfeller er rapportert ved bruk av warfarin, også hos pasienter uten nyresykdom. Ved kalsifylaksi, bør seponering vurderes og egnet behandling igangsettes. Hjelpestoffer: Inneholder laktose. Bør ikke brukes ved sjeldne arvelige problemer med galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Inneholder <1 mmol natrium (23 mg) pr. tablett, dvs. praktisk talt natriumfritt.

Interaksjoner

Gå til interaksjonsanalyse

Warfarin har smalt terapeutisk vindu og forsiktighet utvises ved all samtidig behandling. Ved oppstart av samtidig behandling, skal preparatomtale til aktuelle legemidler konsulteres mtp. dosejustering av warfarin og terapeutisk monitorering. Hvis ingen informasjon er angitt, skal mulig interaksjon vurderes. Hyppigere monitorering skal vurderes ved enhver tvil om interaksjonsgrad, ved initiering av ny behandling. Konkurrerende substrater eller hemmere av CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9 kan øke plasmakonsentrasjonen av warfarin og INR, og øke blødningsrisikoen. Ved samtidig bruk kan reduserte warfarindoser og økt overvåkning være nødvendig. Motsatt vil induktorer av disse metabolismeveiene redusere plasmakonsentrasjonen av warfarin og INR, og kan gi redusert effekt. Ved samtidig bruk kan økte warfarindoser og økt overvåkning være nødvendig. Induserende effekt kan vedvare i flere uker etter seponering. Opphør av induksjon/hemming skal også tas i betraktning. Følgende legemidler kan gi økt effekt ved samtidig bruk: NSAID, antikoagulanter, dekstropropoksyfen, paracetamol (tydelig effekt etter 1-2 ukers kontinuerlig bruk), tramadol, amiodaron, propafenon, kinidin, amoksicillin, azitromycin, cefaleksin, cefamandol, cefmenoksim, cefmetazol, cefoperazon, cefuroksim, kloramfenikol, ciprofloksacin, klaritromycin, klindamycin, doksysyklin, erytromycin, gatifloksacin, grepafloksacin, isoniazid, latamoksef, levofloksacin, metronidazol, moksifloksacin, nalidiksinsyre, norfloksacin, ofloksacin, roksitromycin, sulfafurazol, sulfametizol, sulfametoksazol-trimetoprim, sulfafenazol, tetrasyklin, Azol-fungicider, allopurinol, sulfinpyrazon, kapecitabin, syklofosfamid, etoposid, fluorouracil, flutamid, ifosfamid, leflunomid, mesna, metotreksat, sulofenur, tamoksifen, tegafur, EGFR-hemmere (f.eks. gefitinib), trastuzumab, digoksin, metolazon, propranolol, cimetidin, protonpumpehemmere, bezafibrat, klofibrat, fenofibrat, fluvastatin, gemfibrozil, lovastatin, simvastatin, vitamin A, vitamin E, karboksyuridin, kloralhydrat, kodein, disulfiram, etakrynsyre, fluvoksamin, influensavaksine, interferon α og β, fenytoin, proguanil, kinin, anabole og androgene steroidhormoner, thyreoideahormoner, troglitazon, valproinsyre, zafirlukast, azapropazon. Rapporter tyder på at noskapin og glukosamin med eller uten chondroitinsulfat kan øke INR ved bruk av warfarin. Pasienter som behandles med orale vitamin K-antagonister bør derfor overvåkes ved oppstart/seponering av glukosaminbehandling. Tranebærprodukter (f.eks. tranebærjuice) kan gi økt warfarineffekt og samtidig bruk bør unngås. Følgende legemidler kan gi nedsatt effekt ved samtidig bruk: Kloksacillin, dikloksacillin, flukloksacillin, nafcillin, rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, primidon, azatioprin, ciklosporin, merkaptopurin, mitotan, barbiturater, klordiazepoksid, klortalidon, spironolakton, aminoglutetimid, kolestyramin, disopyramid, griseofulvin, mesalazin, nevirapin, trazodon, aprepitant, fosaprepitant, bosentan, vitamin C. Naturlegemidler kan forsterke effekten (f.eks. ginkgo, hvitløk, kinesisk kvann (inneh. kumarin), papaya), redusere eliminasjon av warfarin (rødrotsalvie) eller redusere effekten (f.eks. ginseng). Johannesurt (prikkperikum) induserer leverenzymer og kan gi redusert effekt av warfarin, se Kontraindikasjoner. Den induserende effekten kan vedvare i opptil 2 uker etter seponering av johannesurt. Hvis pasienten allerede bruker johannesurt, bør INR følges nøye og johannesurt seponeres. INR kan stige ved seponering, og dosejustering av warfarin kan være nødvendig. Warfarin kan gi økt effekt av orale sulfonylurea-antidiabetika. Proteasehemmere kan endre warfarinkonsentrasjon i blodet. Hyppig INR-måling anbefales når samtidig behandling initieres. Legemidler som påvirker blodplateaggregering (f.eks. acetylsalisylsyre, klopidogrel, tiklopidin, dipyridamol, tirofiban og de fleste NSAID) kan gi farmakodynamisk interaksjon og være predisponerende for alvorlige blødningskomplikasjoner. Penicillin i store doser kan påvirke primær hemostase. Andre orale antikoagulasjonslegemidler, som direktevirkende perorale antikoagulantia, skal ikke brukes samtidig med warfarin, se Kontraindikasjoner. SNRI og SSRI kan gi økt risiko for blødning ved samtidig behandling. Inntak av vitamin K-holdige matvarer under behandling bør være så stabilt som mulig. Ved utilstrekkelig inntak av matvarer med vitamin K er pasienten avhengig av vitamin K2 produsert av tarmbakterier. Antibiotika kan redusere vitamin K2-syntese og gi økt warfarineffekt. Høyt alkoholinntak med samtidig leversvikt forsterker warfarineffekten. Røyking kan gi økt warfarinclearance og røykere kan ha behov for høyere doser enn ikke-røykere. Røykeslutt kan forsterke warfarineffekten. Nøye overvåkning av INR er derfor nødvendig ved røykeslutt hos kroniske røykere.

Graviditet, amming og fertilitet

Graviditet: Krysser placenta. Kontraindisert i 1. trimester pga. teratogen effekt (føtalt warfarin-syndrom, misdannelser i CNS). Kontraindisert de siste 4 ukene av graviditeten da kumarinderivater er forbundet med økt risiko for maternal og føtal blødning, og føtal letalitet spesielt ved fødsel. Hvis mulig bør bruk unngås gjennom hele graviditeten.
Amming: Utskilles ikke i morsmelk. Amming kan opprettholdes under behandling.

 

Bivirkninger

OrganklasseBivirkning
Gastrointestinale
VanligeDiaré, kvalme, oppkast
Generelle
Svært sjeldneAllergisk reaksjon (vanligvis hudutslett)
Hud
Svært sjeldneAlopesi (reversibelt), utslett
Ukjent frekvensKalsifylaksi
Kar
VanligeBlødning
SjeldneBlå tå-syndrom, kumarinnekrose
Svært sjeldneVaskulitt
Kjønnsorganer/bryst
Svært sjeldnePriapisme
Lever/galle
Svært sjeldneForhøyede leverenzymverdier (reversibelt), kolestatisk hepatitt
Luftveier
Svært sjeldneTrakeal kalsifikasjon
Undersøkelser
Svært sjeldneKolesterolembolisering
FrekvensBivirkning
Vanlige
GastrointestinaleDiaré, kvalme, oppkast
KarBlødning
Sjeldne
KarBlå tå-syndrom, kumarinnekrose
Svært sjeldne
GenerelleAllergisk reaksjon (vanligvis hudutslett)
HudAlopesi (reversibelt), utslett
KarVaskulitt
Kjønnsorganer/brystPriapisme
Lever/galleForhøyede leverenzymverdier (reversibelt), kolestatisk hepatitt
LuftveierTrakeal kalsifikasjon
UndersøkelserKolesterolembolisering
Ukjent frekvens
HudKalsifylaksi

Rapportering av bivirkninger


Overdosering/Forgiftning

Symptomer: Forårsaket av koagulasjonsforstyrrelser. Symptomer på blødning fra nesten alle organer er mulig, noen ganger kun påvist ved patologiske laboratoriedata. Symptomer kan være mindre blødninger (f.eks. fra mukøse membraner, hematuri). Uttalt toksisitet kan gi hemoptyse, hematemese, melena, petekkier, ekkymose, intrakranial blødning, blødningssjokk.
Behandling: Magetømming og aktivt kull kan benyttes. INR bør overvåkes i flere dager. 10 mg vitamin K gis i.v. 1-4 ganger daglig (dosen halveres for barn <12 år) basert på koagulasjonstester og kliniske symptomer. Ved alvorlig forgiftning gis større doser vitamin K og ved alvorlig blødning gis også koagulasjonsfaktorer i form av plasma (fortrinnsvis ferskfrosset) eller koagulasjonskonsentrat (protrombinkomplekskonsentrat) og mulig traneksamsyre.

Egenskaper

Klassifisering: Vitamin K-antagonist. Foreligger som racemisk blanding av (S)-warfarin og (R)-warfarin.
Virkningsmekanisme: Induserer antikoagulerende effekt ved kompetetiv blokkering (vitamin K-epoksisreduktase og vitamin K-reduktase) av reduksjon av vitamin K og vitamin K 2,3-epoksid til vitamin KH2. Vitamin KH2 er nødvendig for at vitamin K-avhengige koagulasjonsproteiner (protrombin faktor VII, IX og X) skal karboksyleres med gammaglutaminsyre og bli aktive i koagulasjon. Naturlig forekommende vitamin K-avhengige koagulasjonshemmere, protein C og kofaktoren protein S, påvirkes også. Omdanning av vitamin K hemmes og behandling vil føre til produksjon i lever og delvis utskillelse av karboksylert og dekarboksylert koagulasjonsprotein. Effekt vedvarer 4-5 dager etter seponering.
Absorpsjon: Raskt og fullstendig.
Proteinbinding: 98-99%.
Fordeling: Vd er 0,14 liter/kg.
Halveringstid: (R)-warfarin: 37-89 timer, (S)-warfarin: 21-43 timer.
Metabolisme: I lever. (R)-warfarin metaboliseres av CYP1A2, 3A4 og karbonylreduktase, (S)-warfarin metaboliseres av CYP2C9.
Utskillelse: Via nyrene.

 

Pakninger, priser, refusjon og SPC

Warfarin Orion, TABLETTER:

StyrkePakning
Varenr.
SPC1Refusjon2
Byttegruppe
Pris (kr)3R.gr.4
2,5 mg100 stk. (boks)
169774
Blå resept
-
150,80C

1Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på Legemiddelverkets nettside. Legemidler sentralt godkjent i EU/EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.

2Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO.

3Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne *. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

4Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.


Sist endret: 04.09.2020
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)


Basert på SPC godkjent av SLV/EMA:

13.05.2020