Truvada

Forsiktighetsregler

Pasienter med hiv-1-stammer med mutasjoner: Truvada bør unngås hos antiretroviralt behandlede pasienter med hiv-1-stammer med K65R-mutasjoner. Samlet strategi for å forhindre hiv-1-infeksjon: Truvada er ikke alltid effektivt for å forhindre hiv-1-smitte. Tiden fram til beskyttelsen trer i kraft etter oppstart er ukjent. Skal bare brukes som PrEP som en del av en samlet strategi for å forhindre hiv-1-infeksjon, inkl. andre tiltak for å forhindre hiv-1 (f.eks. konsekvent og riktig bruk av kondom, kjennskap til hiv-1-status, regelmessig testing for andre seksuelt overførbare infeksjoner). Risiko for resistens med uoppdaget hiv-1-infeksjon: Truvada skal bare brukes for å redusere risikoen for å bli smittet av hiv-1 for personer som det er bekreftet at er hiv-negative. Personer skal testes regelmessig for å bekrefte at de fortsatt er hiv-negative (f.eks. minst hver 3. måned) vha. en kombinert antigen​/​antistofftest mens de tar Truvada som PrEP. Truvada alene utgjør ikke et komplett regime for behandlingen av hiv-1, og hiv-1-resistente mutasjoner har forekommet hos personer med uoppdaget hiv-1-infeksjon som bare tar Truvada. Hvis kliniske symptomer som svarer til akutt virusinfeksjon er tilstede, og det mistenkes nylige (<1 måned) eksponeringer for hiv-1, bør bruken av Truvada utsettes i minst én måned og hiv-1-statusen bekreftes på nytt før Truvada startes som PrEP. Viktigheten av etterlevelse: Det er en sterk sammenheng mellom Truvadas effektivitet i å redusere risikoen for å bli smittet av hiv-1 og etterlevelse. Ikke-hiv-1-infiserte personer må jevnlig rådes til å være nøye med å etterleve den anbefalte daglige doseringsplanen. Pasienter med hepatitt B- eller C-virusinfeksjon: Hiv-1-infiserte pasienter med kronisk hepatitt B eller C som får antiretroviral behandling, har økt risiko for alvorlige og potensielt fatale, hepatiske bivirkninger. Gjeldende retningslinjer må følges. Sikkerhet og effekt ved PrEP hos pasienter med hepatitt B-virus (HBV)- eller hepatitt C-virus (HCV)-infeksjon er ikke fastslått. Ved samtidig antiretroviral behandling for hepatitt B eller C, se også relevant preparatomtale for disse legemidlene. Tenofovirdisoproksil er indisert til behandling av HBV, og emtricitabin har vist aktivitet mot HBV i farmakodynamiske studier, men sikkerhet og effekt av Truvada er ikke spesifikt fastslått hos pasienter med kronisk HBV-infeksjon. Seponering av Truvada hos pasienter som er infisert med HBV kan være assosiert med alvorlig akutt forverring av hepatitt. Pasienter som er infisert med HBV som slutter å bruke Truvada må overvåkes nøye med både klinisk oppfølging og laboratorieoppfølging i minst flere måneder etter at behandlingen med Truvada er avsluttet. Om relevant, kan det være berettiget å gjenoppta behandlingen av hepatitt B. Hos pasienter med fremskredet leversykdom eller cirrhose anbefales det ikke å seponere behandlingen, ettersom forverring av hepatitt etter seponert behandling kan føre til hepatisk dekompensasjon. Leversykdommer: Sikkerhet og effekt er ikke påvist hos pasienter med signifikante underliggende leversykdommer. Hiv-1-infiserte pasienter med tidligere leverdysfunksjon, inkl. kronisk aktiv hepatitt, har økt frekvens av leverfunksjonsforstyrrelser under antiretroviral kombinasjonsterapi (CART) og bør overvåkes i samsvar med vanlig praksis. Hvis det viser seg at leversykdommen forverres, må det vurderes å avbryte eller avslutte behandlingen. Effekter på nyrene og ben hos voksne: Se Dosering. Emtricitabin og tenofovir utskilles hovedsakelig via nyrene ved en kombinasjon av glomerulær filtrasjon og aktiv tubulær sekresjon. Nyreffekter: Nyresvikt, nedsatt nyrefunksjon, forhøyet kreatinin, hypofosfatemi og proksimal tubulopati (inkl. Fanconis syndrom) er rapportert etter bruk av tenofovirdisoproksil. Nyreovervåkning: Det anbefales at Cl_CR beregnes før bruk av Truvada i behandling av hiv-infeksjon eller som PrEP. Hos pasienter uten risikofaktorer mht. nyresykdom, anbefales det at nyrefunksjon (Cl_CR og serumfosfat) også kontrolleres etter 2-4 ukers behandling, etter 3 måneders behandling og deretter hver 3.-6. måned. Ved risiko for nyresykdom er det nødvendig å kontrollere nyrefunksjonen oftere. Forsiktighet bør utvises hos eldre pga. økt fare for nedsatt nyrefunksjon. Se også Interaksjoner. Kontroll av nyrefunksjon hos hiv-1-infiserte pasienter: Hvis serumfosfatnivået er <1,5 mg​/​dl (0,48 mmol​/​liter) eller Cl_CR synker til <50 ml​/​minutt, bør det foretas ny kontroll av nyrefunksjonen innen 1 uke, herunder målinger av glukose- og kaliumkonsentrasjonen i blodet og konsentrasjonen av glukose i urin. Seponering bør vurderes ved Cl_CR <50 ml/minutt eller serumfosfat <1 mg​/​dl (0,32 mmol​/​liter), samt ved progressiv reduksjon av nyrefunksjonen der ingen annen årsak kan identifiseres. Nyresikkerhet med Truvada er bare i svært begrenset grad studert hos hiv-1-infiserte pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Det anbefales å justere doseringsintervallet hos hiv-1-infiserte pasienter med Cl_CR 30-49 ml​/​minutt. Begrensede data indikerer at forlenget doseringsintervall ikke er optimalt og kan føre til økt toksisitet og mulig utilstrekkelig respons. Omhyggelig vurdering av fordeler​/​risiko kreves når Truvada brukes ved Cl_CR <60 ml​/​minutt, og nyrefunksjonen må overvåkes nøye. I tillegg må klinisk respons overvåkes nøye ved forlenget doseringsintervall. Truvada anbefales ikke ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (Cl_CR <30 ml/minutt) eller til hemodialysepasienter. Kontroll av nyrefunksjon ved PrEP: Truvada er ikke studert hos ikke-hiv-1-infiserte personer med Cl_CR <60 ml​/​minutt, og anbefales derfor ikke. Hvis serumfosfatnivået er <1,5 mg​/​dl (0,48 mmol​/​liter) eller Cl_CR synker til <60 ml​/​minutt, bør det foretas en ny kontroll av nyrefunksjonen innen en uke, herunder målinger av glukose- og kaliumkonsentrasjonen i blodet og konsentrasjonen av glukose i urinen. Seponering bør vurderes ved Cl_CR <60 ml/minutt eller serumfosfat <1 mg​/​dl (0,32 mmol​/​liter), samt ved progressiv reduksjon av nyrefunksjonen der ingen annen årsak kan identifiseres. Beneffekter: Benmisdannelser som osteomalasi, som kan manifestere seg som vedvarende eller forverrede bensmerter og i sjeldne tilfeller bidra til benbrudd, kan være forbundet med tenofovirdisoproksilindusert proksimal renal tubulopati. Tenofovirdisoproksil kan også forårsake redusert benmineraltetthet (BMD). Hvis benmisdannelser mistenkes eller oppdages, bør en egnet undersøkelse gjennomføres. Effekter på nyrene og ben hos barn og ungdom <18 år: Langsiktige nyre- og beneffekter av tenofovirdisoproksil ved behandling av hiv-1-infeksjon og ved bruk som PrEP er usikre. Dessuten kan reversibilitet av nyretoksisitet ikke helt bekreftes i noen av tilfellene. En multidisiplinær framgangsmåte anbefales for avveiing av nytte​/​risiko ved bruk til behandling av hiv-1-infeksjon eller som PrEP, valg av hensiktsmessig overvåkning (herunder beslutning om seponering) og overveiing av behov for tilleggsbehandling for den enkelte pasient. Ved bruk som PrEP bør det ved hvert besøk evalueres om risiko for hiv-1-infeksjon fremdeles er høy. Risikoen bør veies opp mot potensialet for nyre- og beneffekter ved langsiktig bruk. Nyreffekter: Nyrebivirkninger sammenfallende med proksimal renal tubulopati er rapportert hos hiv‑1-infiserte barn 2-<12 år. Nyreovervåkning: Nyrefunksjon (Cl_CR og serumfosfat) bør evalueres før oppstart for behandling av hiv-1-infeksjon eller som PrEP, og bør overvåkes under bruk som hos voksne (se ovenfor). Kontroll av nyrefunksjon: Hvis serumfosfat bekreftes å være <3 mg​/​dl (0,96 mmol​/​liter), bør det foretas en ny kontroll av nyrefunksjonen innen 1 uke, herunder målinger av glukose- og kaliumkonsentrasjonen i blodet og konsentrasjonen av glukose i urin. Hvis nyreforstyrrelser mistenkes eller påvises, skal nefrolog konsulteres for å overveie seponering. Seponering bør også vurderes ved progressiv reduksjon av nyrefunksjonen der ingen annen årsak kan identifiseres. Bør ikke startes ved nedsatt nyrefunksjon, og bør seponeres dersom dette utvikles under bruk. Beneffekter: Bruk av tenofovirdisoproksil kan forårsake en reduksjon i BMD. Langtidseffekter på benhelse og framtidig frakturrisiko er usikre. Hvis benmisdannelser påvises eller mistenkes under bruk hos barn eller ungdom, skal endokrinolog og​/​eller nefrolog konsulteres. Vekt og metabolske parametre: Vektøkning og økt lipid- og glukosenivå i blodet kan forekomme ved antiretroviral behandling. Kan være forbundet med både sykdomskontroll og livsstil. For lipider er det i noen tilfeller vist at det er en effekt av behandlingen. For overvåkning av lipid- og glukosenivå i blodet, se etablerte retningslinjer for hiv-behandling. Lipidforstyrrelser skal behandles hensiktsmessig. Mitokondriell dysfunksjon etter eksponering in utero: Nukleos(t)idanaloger kan påvirke mitokondriefunksjonen i varierende grad, noe som er mest tydelig med stavudin, didanosin og zidovudin. Det er rapportert mitokondriell dysfunksjon hos hiv-negative spedbarn eksponert in utero og​/​eller postnatalt for nukleosidanaloger. Disse behandles hovedsakelig med regimer som inneholder zidovudin. De viktigste bivirkningene var hematologiske forstyrrelser (anemi, nøytropeni) og metabolske forstyrrelser (hyperlaktatemi, hyperlipasemi), ofte forbigående. I sjeldne tilfeller har det vært senere forekommende nevrologiske forstyrrelser (hypertoni, kramper, unormal atferd), men det er ukjent om dette er forbigående eller permanent. Disse funnene skal vurderes for alle barn eksponert for nukleos(t)idanaloger in utero, som har alvorlige kliniske funn med ukjent etiologi, spesielt nevrologiske funn. Disse funnene påvirker ikke gjeldende nasjonale retningslinjer for bruk av antiretroviral behandling av gravide, for å forhindre vertikal overføring av hiv. Immunreaktiveringssyndrom: De første ukene eller månedene med CART kan en inflammatorisk reaksjon på asymptomatiske eller gjenværende opportunistiske patogener oppstå hos hiv-infiserte pasienter med alvorlig immunsvikt. Dette kan medføre alvorlige tilstander, eller forverring av symptomer, f.eks. cytomegalovirusretinitt, generaliserte og​/​eller fokale mykobakterieinfeksjoner og Pneumocystis jirovecii-pneumonier. Ethvert symptom på inflammasjon bør utredes og ev. behandles. Autoimmune sykdommer (som Graves sykdom og autoimmun hepatitt) kan også forekomme ved immun reaktivering. Tidspunkt for utbrudd er variabelt, og utbrudd kan oppstå flere måneder etter behandlingsstart. Opportunistiske infeksjoner: Hiv-1-infiserte pasienter kan fortsette å utvikle opportunistiske infeksjoner og andre komplikasjoner forbundet med hiv-infeksjon, og bør derfor holdes under nøye klinisk observasjon av lege med erfaring fra behandling av pasienter med hiv-tilknyttede lidelser. Osteonekrose: Osteonekrose er rapportert i særlig grad hos hiv-1-infiserte pasienter med generelt kjente risikofaktorer, fremskreden hiv-sykdom og​/​eller langtidseksponering for CART. Pasienten bør rådes til å kontakte lege ved leddverk og smerte, leddstivhet eller bevegelsesproblemer. Laktacidose: Er rapportert med tenofovirdisoproksil alene eller i kombinasjon med andre antiretrovirale midler. Disponerende faktorer, f.eks. dekompensert leversykdom eller samtidig bruk av legemidler som kan indusere laktacidose, gir høyere risiko for alvorlig laktacidose, inkl. fatal. Trippelnukleosidterapi: Det er rapportert høy forekomst av virologisk svikt og utvikling av resistens på et tidlig stadium hos hiv-1-infiserte pasienter, når tenofovirdisoproksil ble kombinert med lamivudin og abakavir eller med lamivudin og didanosin som et én gang daglig-regime. Samme problem kan oppstå hvis Truvada administreres sammen med en 3. nukleosidanalog. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Inneholder <1 mmol (23 mg) natrium pr. tablett, og er så godt som natriumfritt. Generelt: Pasienten bør informeres om at det er rapportert om svimmelhet under behandling med både emtricitabin og tenofovirdisoproksil.