Midazolam Accord

Accord


Hypnotikum. Sedativum.

N05C D08 (Midazolam)



INFUSJONS-/INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 1 mg/ml og 5 mg/ml: 1 ml inneh.: Midazolamhydroklorid tilsv. midazolam 1 mg, resp. 5 mg, natriumklorid, konsentrert saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker.


Indikasjoner

Korttidsvirkende søvninduserende legemiddel, med indikasjon: Voksne: Sedasjon med opprettholdt bevissthet før og under terapeutiske prosedyrer med eller uten lokalbedøvelse. Anestesi: Premedikasjon før innledning av anestesi, innledning av anestesi, som en sedativ komponent ved kombinasjonsanestesi. Sedasjon på intensivavdelinger. Barn: Sedasjon med opprettholdt bevissthet før og under terapeutiske prosedyrer med eller uten lokalbedøvelse. Anestesi: Premedikasjon før innledning av anestesi. Sedasjon på intensivavdelinger.

Dosering

Skal kun administreres av erfaren lege, i omgivelser som har utstyr for overvåkning og støtte av respiratorisk og kardiovaskulær funksjon, samt av helsepersonell som har trening i gjenkjenning og behandling av forventede bivirkninger, inkl. hjerte-lungeredning. Dosen titreres forsiktig til ønsket sedasjonsgrad iht. klinisk behov, fysisk status, alder og andre legemidler. Titreres med forsiktighet hos barn, voksne >60 år, svake eller kronisk syke. Til barn <15 kg anbefales ikke konsentrasjon >1 mg/ml. Høyere konsentrasjoner bør fortynnes til 1 mg/ml.
Sedasjon med opprettholdt bevissthet: Før diagnostisk eller kirurgisk intervensjon. Spedbarn og småbarn <5 år kan trenge betydelig høyere doser enn eldre barn og ungdom. Barn <6 måneder er spesielt sårbare for luftveisobstruksjon og hypoventilering, og sedasjon med opprettholdt bevissthet anbefales ikke. Høyere doser enn anbefalt til barn 6 måneder-12 år kan gi langvarig sedasjon og risiko for hypoventilasjon. Etter i.v. injeksjon inntrer virkningen etter ca. 2 minutter, maks. effekt etter 5-10 minutter. Voksne: Injeksjonshastighet ca. 1 mg pr. 30 sekunder i.v. <60 år: Initialdose 2-2,5 mg i.v., 5-10 minutter før prosedyren starter. Ytterligere doser på 1 mg kan gis etter behov. Gjennomsnittlig totaldose 3,5-7,5 mg. Totaldose >5 mg er vanligvis ikke nødvendig. >60 år, svekkede eller kronisk syke: Initialdose 0,5-1 mg, 5-10 minutter før prosedyren starter. Ytterligere doser på 0,5-1 mg kan gis etter behov. Totaldose >3,5 mg er vanligvis ikke nødvendig. Barn: Ved i.v. administrering gis initialdosen i løpet av 2-3 minutter. Vent i 2-5 minutter før inngrepet startes eller ev. ny dose gis. Ved behov titreres med små doseøkninger inntil ønsket sedasjonsnivå. 6 måneder-5 år: Initialdose 0,05-0,1 mg/kg i.v. Totaldose opptil 0,6 mg/kg, men bør ikke overstige 6 mg. Eller 0,3-0,5 mg/kg rektalt. Eller 0,05-0,15 mg/kg dypt i.m. Totaldose vanligvis maks. 10 mg. 6-12 år: Initialdose 0,025-0,05 mg/kg i.v. Totaldose opptil 0,4 mg/kg, inntil maks. 10 mg. Eller 0,3-0,5 mg/kg rektalt. Eller 0,05-0,15 mg/kg dypt i.m. Totaldose vanligvis maks. 10 mg. 12-16 år: Dosering som hos voksne.
Premedisinering før innledning av anestesi: Bør administreres i.v. eller i.m., dypt i en stor muskel, 20-60 minutter før innledning av anestesi, eller rektalt hos barn. Nøye observasjon etter premedisinering er viktig pga. individuell følsomhet; symptomer på overdosering kan forekomme. Kan gis i kombinasjon med antikolinergika. Voksne: <60 år med ASA-grad 1 og 2: 1-2 mg i.v. gjentatt etter behov, eller 0,07-0,1 mg/kg gitt dypt i.m. Voksne >60 år, svekkede eller kronisk syke: Initialt 0,5 mg i.v.; bør titreres langsomt opp etter behov. Eller 0,025-0,05 mg/kg dypt i.m. Dersom det samtidig gis narkotika, bør midazolamdosen reduseres. Vanlig dose er 2-3 mg. Barn: <6 måneder: Anbefales ikke. 6 måneder-1 år: Vanligvis 0,3-0,5 mg/kg rektalt, 15-30 minutter før innledning av anestesi. 1-15 år: 0,08-0,2 mg/kg gitt dypt i.m., eller 0,3-0,5 mg/kg rektalt, 15-30 minutter før innledning av anestesi.
Innledning av anestesi: Hvis midazolam brukes før eller i kombinasjon med andre anestetika til i.v. bruk eller inhalasjon, skal initialdosen av alle preparatene reduseres vesentlig. Ønsket anestesinivå nås ved trinnvis titrering med doseøkninger på maks. 5 mg i løpet av 20-30 sekunder med 2 minutters intervall. Voksne <60 år: 0,15-0,2 mg/kg i.v. med premedisinering, 0,3-0,35 mg/kg uten premedisinering. Ved behov kan doseøkninger på ca. 25% av initialdosen gis for å fullføre innledningen. Alternativt kan innledningen fullføres med inhalasjonsanestetika. I resistente tilfeller kan doser opptil 0,6 mg/kg gis, men dette kan forlenge oppvåkningstiden. Premedisinerte voksne >60 år, svekkede eller kronisk syke: Dosen bør reduseres vesentlig, f.eks. ned til 0,05-0,15 mg/kg gitt i.v. over 20-30 sekunder og med 2 minutters pause for å vurdere effekten. Ikke-premedisinerte voksne >60 år: Trenger vanligvis mer midazolam til innledning, en initial dose på 0,15-0,3 mg/kg anbefales. Ved alvorlig systemisk sykdom eller annen svekkelse, trengs vanligvis mindre midazolam til innledning. Initialdose på 0,15-0,25 mg/kg er vanligvis tilstrekkelig.
Sedativ komponent ved kombinert anestesi: Voksne <60 år: Intermitterende i.v. doser på 0,03-0,1 mg/kg eller kontinuerlig i.v. infusjon 0,03-0,1 mg/kg/time, vanligvis i kombinasjon med analgetika. Dose og doseringsintervall avhenger av pasientens reaksjon. Voksne >60 år, svekkede eller kronisk syke: Lavere vedlikeholdsdose enn anbefalt hos voksne <60 år.
Sedasjon på intensivavdeling: Ønsket sedasjonsnivå oppnås med trinnvis titrering, etterfulgt av enten kontinuerlig infusjon eller intermitterende boli. Voksne: Initialdose 0,03-0,3 mg/kg i.v. langsomt med påfølgende doseøkninger på 1-2,5 mg over 20-30 sekunder, med 2 minutters intervall. Vedlikeholdsdose 0,03-0,2 mg/kg/time. Ved hypovolemi, vasokonstriksjon eller hypotermi, bør initialdosen reduseres eller utelates, og vedlikeholdsdosen reduseres. Hvis midazolam gis sammen med sterke analgetika, bør analgetika gis først slik at midazolam kan titreres forsiktig på toppen. Sedasjonsnivået vurderes regelmessig. Toleranse kan utvikles etter langvarig sedasjon, og doseøkning kan være nødvendig. Barn: I.v. initialdoser anbefales ikke til for tidlig fødte, nyfødte og barn opptil 6 måneder. Infusjonen bør heller foregå litt raskere de første timene for å oppnå terapeutiske plasmakonsentrasjoner. Infusjonshastigheten bør vurderes regelmessig og nøye, særlig etter de første 24 timene, slik at lavest mulig effektiv dose administreres og risiko for legemiddelakkumulering reduseres. Nøye overvåkning av respirasjonsfrekvens og oksygenmetning er nødvendig. Nyfødte før 32. svangerskapsuke: 0,03 mg/kg/time (0,5 μg/kg/minutt) som kontinuerlig i.v. infusjon. Nyfødte etter 32. svangerskapsuke og barn opptil 6 måneder: 0,06 mg/kg/time (1 μg/kg/minutt) som kontinuerlig i.v. infusjon. Barn >6 måneder: Initialdose: Til intuberte og ventilerte barn gis 0,05-0,2 mg/kg langsomt i.v., over minst 2-3 minutter inntil ønsket klinisk effekt. Bør ikke administreres raskt. Vedlikeholdsdose: 0,06-0,12 mg/kg/time (1-2 μg/kg/minutt) som kontinuerlig i.v. infusjon. Infusjonshastigheten justeres etter behov (vanligvis med 25% av initial eller påfølgende infusjonshastighet), eller det kan gis supplerende i.v. doser for å øke eller opprettholde ønsket effekt. Ved infusjon hos hemodynamisk ustabile pasienter bør normal initialdose titreres trinnvis under nøye overvåking mht. hemodynamisk ustabilitet, f.eks. hypotensjon, respirasjonsfrekvens og oksygenmetning.
Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Dosereduksjon kan være nødvendig pga. redusert utskillelse. Adekvat overvåkning av vitale tegn bør etableres. Nedsatt nyrefunksjon: Hos pasienter med nyresvikt (ClCR <10 ml/minutt), er farmakokinetikken etter en enkelt i.v. dose lik som hos friske. Etter lengre tids infusjon, er gjennomsnittlig varighet av sedativ effekt hos pasienter med nyresvikt betydelig forlenget, sannsynligvis pga. akkumulering av α-hydroksymidazolamglukuronid.
Tilberedning/Håndtering: Forlikelig med følgende oppløsninger for infusjon: Natriumkloridoppløsning 9 mg/ml (0,9%), glukoseoppløsning 50 mg/ml (5%), glukoseoppløsning 100 mg/ml (10%), fruktoseoppløsning 50 mg/ml (5%), Ringers oppløsning, Hartmanns oppløsning. Ved kontinuerlig i.v. infusjon, kan midazolam injeksjonsoppløsning fortynnes i området 0,015-0,15 mg pr. ml med en av oppløsningene nevnt over. Skal ikke fortynnes med 6% dekstran (med 0,9% natriumklorid) i glukose. Skal ikke blandes med alkaliske oppløsninger til injeksjon. Midazolam felles ut i oppløsninger som inneholder hydrogenkarbonat.
Administrering: I.v. administrering: Krever titrering og langsom administrering. Skal ikke gis som rask injeksjon eller bolusinjeksjon. I.m. administrering: I.m. injeksjon er smertefullt og anbefales bare unntaksvis. Rektal administrering: En plastapplikator som er festet til enden av sprøyten brukes. Hvis administreringsvolumet er for lite kan det tilsettes ekstra vann opptil et totalvolum på 10 ml. Totaldosen bør administreres på én gang, gjentatt rektal administrering bør unngås.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene eller andre benzodiazepiner. Sedasjon med opprettholdt bevissthet ved alvorlig respirasjonssvikt og akutt respirasjonsdepresjon.

Forsiktighetsregler

Alvorlige kardiorespiratoriske bivirkninger er rapportert. Disse er mer sannsynlige ved for rask injeksjon eller høy dose. Spesiell forsiktighet skal utvises ved administrering til voksne >60 år, kronisk syke eller svake pasienter, f.eks. ved kronisk respirasjonsinsuffisiens, kronisk nyresvikt, nedsatt lever- eller hjertefunksjon, barn, spesielt barn med ustabil hjerte-karfunksjon. Disse skal ha lavere doser og monitoreres kontinuerlig for tidlige tegn på endringer av vitale funksjoner. Spesiell forsiktighet skal utvises for innledning av sedasjon med opprettholdt bevissthet hos pasienter med nedsatt lungefunksjon. Særlig forsiktighet skal utvises ved myasthenia gravis. Toleranse og fysisk avhengighet kan utvikles ved langtidssedasjon på intensivavdelinger. Risikoen for avhengighet øker med økende dosering, behandlingsvarighet og med tidligere alkohol- og/eller legemiddelsmisbruk. Brå seponering vil medføre abstinenssymptomer. Gradvis nedtrapping anbefales. Amnesi: Risiko for forlenget amnesi (direkte relatert til dose). Pasienten bør derfor kun forlate sykehuset i følge med en annen person. Endret utskillelse av midazolam: Utskillelsen kan forsinkes ved nedsatt leverfunksjon, lite slagvolum og hos nyfødte. Premature nyfødte og nyfødte: Pga. økt risiko for apné, tilrådes ekstrem forsiktighet ved sedasjon av premature og tidligere premature ikke-intuberte pasienter. Respirasjonsfrekvens og oksygenmetning må overvåkes nøye. Rask i.v. injeksjon bør unngås hos nyfødte og barn med kardiovaskulær instabilitet. Barn <6 måneder: Titrering må skje trinnvis til klinisk effekt, og nøye overvåkning av respirasjonsfrekvens og oksygenmetning er viktig. Samtidig bruk av opioider: Kan gi sedasjon, respirasjonsdepresjon, koma og dødsfall. Anamnese med alkohol- eller legemiddelmisbruk: Bør unngås ved tidligere alkohol- eller stoffmisbruk. Bilkjøring og bruk av maskiner: Pasienten skal advares mot bilkjøring og betjening av maskiner før fullstendig restitusjon.

Interaksjoner

Gå til interaksjonsanalyse

CYP3A4-hemmere eller CYP3A4-induktorer kan gi hhv. økt eller redusert plasmakonsentrasjon av midazolam, og dosejustering kan være nødvendig. Administrering av midazolam i høye doser eller over lang tid til pasienter som får sterke CYP3A4-hemmere, f.eks under intensivbehandling, kan resultere i langvarig hypnotisk virkning, forsinket tilfriskning og nedsatt respirasjonsfunksjon, og dosejustering kan være nødvendig. Samtidig administrering av ketokonazol, vorikonazol, flukonazol, itrakonazol, posakonazol, sakinavir og andre hiv-proteasehemmere bør gjøres på intensivavdeling eller tilsv. som sikrer nøye klinisk overvåkning og korrekt medisinsk behandling av ev. respiratorisk depresjon og/eller forlenget sedasjon. Trinnvis dosering og dosejustering bør vurderes, særlig ved gjentatte i.v. midazolamdoser. Bruk av i.v. midazolam sammen med makrolidantibiotika, diltiazem eller atorvastatin gir økt midazolamplasmakonsentrasjon. Ved behandling med en CYP3A4-induktor bør det tas i betraktning at induksjonsprosessen trenger flere dager for å nå maks. effekt. Ved sterk CYP3A4-induksjon kan relevant induksjon forekomme etter korttidsbehandling. Redusert midazolamplasmakonsentrasjon er sett ved samtidig bruk av rifampicin eller johannesurt (prikkperikum). Samtidig bruk av andre sedativa/hypnotika og CNS-hemmende midler, inkl. alkohol, øker sannsynligheten for økt sedasjon og nedsatt respirasjon, og skal unngås. Midazolam reduserer den minste alveolære konsentrasjon (MAC) av inhalasjonsanestetika.

Graviditet, amming og fertilitet

Graviditet: Sikkerhet under graviditet er ikke klarlagt. Føtotoksisitet er sett i dyrestudier. Høye doser i 3. trimester, under fødsel eller ved induksjon av anestesi før keisersnitt kan gi bivirkninger hos mor, foster og den nyfødte (aspirasjon hos mor, uregelmessig hjertefrekvens hos foster, hypotoni, dårlig sugerefleks, hypotermi og respirasjonsdepresjon hos den nyfødte). Nyfødte av mødre som har fått benzodiazepiner regelmessig gjennom hele siste del av svangerskapet, kan ha utviklet fysisk avhengighet og ha en viss risiko for å utvikle abstinenssymptomer etter fødselen. Bør derfor ikke brukes ved graviditet, med mindre det er helt nødvendig. Bør helst ikke brukes ved keisersnitt.
Amming: Går over i morsmelk i små mengder. Amming bør avbrytes i 24 timer etter administrering.

Bivirkninger

Ukjent frekvens: Gastrointestinale: Kvalme, oppkast, obstipasjon, munntørrhet. Hjerte/kar: Hjertestans, bradykardi, hypotensjon, vasodilatasjon, tromboflebitt, trombose. Hud: Utslett, urticaria, pruritus. Immunsystemet: Overfølsomhet, angioødem, anafylaktisk sjokk. Luftveier: Respirasjonsdepresjon, apné, respirasjonsstans, dyspné, laryngospasme, hikke. Nevrologiske: Ufrivillige bevegelser (inkl. tonisk-kloniske bevegelser og muskeltremor, spesielt hos barn og eldre), hyperaktivitet (spesielt hos barn og eldre), sedasjon (langvarig og postoperativt, doserelatert), nedsatt våkenhet (doserelatert), søvnighet (doserelatert), hodepine (doserelatert), svimmelhet (doserelatert), ataksi (doserelatert), anterograd amnesi (doserelatert), kramper (rapportert hos premature spedbarn og nyfødte), abstinenskramper ved seponering (særlig brå etter langvarig i.v. administrering). Psykiske: Forvirringstilstand, eufori, hallusinasjoner. Paradoksale reaksjoner, spesielt hos barn og eldre (agitasjon, fiendtlighet, raseri, aggressivitet, opphisselse), fysisk legemiddelavhengighet og seponeringssyndrom, misbruk. Øvrige: Tretthet, erytem og smerte på injeksjonsstedet. Fall, frakturer (risikoen øker ved samtidig bruk av benzodiazepiner, sedativer inkl. alkohol og hos eldre). Overfall (paradoksal bivirkning, spesielt hos barn og eldre). Fysisk avhengighet. Alvorlige kardiorespiratoriske hendelser. Det er større risiko for livstruende kardiorespiratoriske hendelser hos voksne >60 år og ved kjent respirasjonsinsuffisiens eller nedsatt hjertefunksjon, spesielt ved for rask injeksjon og høye doser.

Rapportering av bivirkninger


Overdosering/Forgiftning

Symptomer: Søvnighet, ataksi, dysartri og nystagmus. Overdose er sjeldent livstruende hvis legemidlet tas alene, men kan føre til arefleksi, apné, hypotensjon, kardiorespiratorisk svikt og i sjeldne tilfeller til koma. Koma varer vanligvis noen få timer, men kan være mer langvarig eller syklisk, særlig hos eldre.
Behandling: Overvåkning av vitale funksjoner og ev. støttetiltak. Spesiell oppmerksomhet mot kardiorespiratoriske eller sentralnervøse funksjoner. Ved alvorlig påvirkning av CNS kan bruk av flumazenil vurderes under nøye overvåkning. Flumazenil bør brukes med stor forsiktighet sammen med legemidler som senker krampeterskelen (f.eks. TCA).

Egenskaper

Klassifisering: Korttidsvirkende benzodiazepinderivat.
Virkningsmekanisme: Kraftig sedativ og søvninduserende effekt. Reduserer angst og kramper, virker muskelavslappende. Gir kortvarig anterograd amnesi.
Absorpsjon: I.m. injeksjon: Rask og fullstendig absorpsjon. Cmax nås innen 30 minutter. Absolutt biotilgjengelighet >90%. Rektal administrering: Rask absorpsjon. Cmax nås etter ca. 30 minutter. Absolutt biotilgjengelighet er ca. 50% (5-18% hos barn).
Proteinbinding: 96-98% (hovedsakelig til albumin).
Fordeling: Vdss: 0,7-1,2 liter/kg.
Halveringstid: 1,5-2,5 timer (hos friske). 1-1,5 timer hos barn 3-10 år. 6-12 timer hos nyfødte. Kan være forlenget hos voksne >60 år, overvektige, ved leversvikt, ved kritisk sykdom eller hjertesvikt. Plasmaclearance: 300-500 ml/minutt.
Metabolisme: Nesten fullstendig via CYP3A4.
Utskillelse: Primært via nyrene (60-80%) som glukuronat, <1% uomdannet.

Oppbevaring og holdbarhet

Oppbevares i originalemballasjen for å beskytte mot lys. Kjemisk og fysisk bruksstabilitet for fortynningen er vist i 24 timer ved romtemperatur (15-25ºC) eller i 3 dager ved 2-8ºC. Bør fra et mikrobiologisk standpunkt brukes umiddelbart. Dersom det ikke brukes umiddelbart, er det brukerens ansvar å overholde oppbevaringstid og -betingelser før preparatet brukes, normalt ikke >24 timer ved 2-8°C, med mindre fortynningen har foregått under kontrollerte og validerte aseptiske betingelser.

 

Pakninger, priser, refusjon og SPC

Midazolam Accord, INFUSJONS-/INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning:

StyrkePakning
Varenr.
SPC1Refusjon2
Byttegruppe
Pris (kr)3R.gr.4
1 mg/ml10 × 5 ml (amp.)
371186
Blå resept
Byttegruppe
140,80B
5 mg/ml10 × 1 ml (amp.)
462537
Blå resept
Byttegruppe
163,60B
10 × 3 ml (amp.)
401633
Blå resept
Byttegruppe
220,20B
10 × 10 ml (amp.)
525858
Blå resept
Byttegruppe
594,00B

1Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på Legemiddelverkets nettside. Legemidler sentralt godkjent i EU/EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.

2Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO.

3Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne *. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

4Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.


Sist endret: 17.08.2018
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)


Basert på SPC godkjent av SLV/EMA:

30.10.2018