Ebetrex

Forsiktighetsregler

Behandlingen skal utføres av lege med erfaring i tumorbehandling og tilstrekkelig erfaring i behandling med metotreksat. Toksisitet: Pga. risikoen for alvorlige toksiske reaksjoner (inkl. fatale), må pasienten overvåkes nøye slik at forgiftningssymptomer kan oppdages tidlig. Pasienten må informeres om mulige fordeler og risikoer (også tidlige tegn og symptomer på toksisitet) ved behandling. Dessuten må de instrueres om viktigheten av å oppsøke lege ved forgiftningssymptomer og om påfølgende overvåkning av forgiftningssymptomene (deriblant regelmessige laboratorieprøver). Seponering medfører ikke alltid fullstendig remisjon av bivirkninger. Behandling med metotreksat krever at serumnivå av metotreksat kan fastslås. Metotreksat blir kun utskilt sakte fra patologiske væskeansamlinger i kroppshulrom (såkalt «tredjeromskompartment») som ascites eller pleuraleffusjon, og medfører forlenget halveringstid i plasma og uforutsett toksisitet. Disse væskeansamlignene må fjernes før behandling med metotreksat, om mulig med punksjon. Gastrointestinale sykdommer: Forekommer ulcerøs stomatitt eller diaré, hematemese, svart misfarging av avføringen eller blod i avføringen, skal behandlingen avbrytes, ellers kan det oppstå hemoragisk enteritt og død som følge av intestinal perforasjon. Sykdommer i blod og lymfatisk system: Metotreksat kan undertrykke hematopoesen og forårsake anemi, aplastisk anemi, pancytopeni, leukopeni, nøytropeni og​/​eller trombocytopeni. De første tegnene på disse livstruende komplikasjonene kan være feber, sår hals, sår i munnslimhinnen, influensalignende plager, kraftig utmattelse, epistakse og hudblødninger. Ved behandling av neoplastiske sykdommer, skal behandling med metotreksat fortsettes kun dersom mulig fordel oppveier risikoen for alvorlig myelosuppresjon. Megaloblastisk anemi er sett, særlig ved langtidsbehandling av geriatriske pasienter. Ved tilstanden etter behandling med legemidler med kumulativ myelotoksisitet samt stråling, også av benmargen, skal man være oppmerksom på svekket benmargsreserve. Dette kan medføre økt følsomhet i benmargen mot metotreksatbehandling med økt suppresjon av det hematopoetiske systemet. Under langtidsbehandling med metotreksat bør benmargsbiopsier utføres hvis nødvendig. I tilfelle av akutt lymfatisk leukemi, kan metotreksat forårsake smerte i øvre venstre del av abdomen (inflammasjon i miltkapselen pga. destruksjon av leukemiceller). Leverfunksjon: Pga. den potensielle hepatotoksiske effekten anbefales det ikke å innta ytterligere hepatotoksiske legemidler eller legemidler som vurderes som hepatotoksiske, samt avstå fra alkoholbruk eller redusere alkoholinntaket under behandling. Kan forårsake akutt hepatitt og kronisk, muligens dødelig hepatotoksisitet (fibrose og cirrhose), vanligvis kun etter langtidsbruk. Det er vanlig å observere akutte økninger av leverenzymer. Disse er vanligvis forbigående og asymptomatiske, og de er ikke forløpere for påfølgende hepatopati. Induserte reaktivering av hepatitt B-infeksjon eller forverring av hepatitt C-infeksjoner med dødelig utgang i noen tilfeller. Noen tilfeller av reaktivering av hepatitt B oppsto etter avsluttet behandling. Det bør utføres kliniske prøver og laboratorieprøver for å vurdere eksisterende leversykdom hos pasienter med tidligere hepatitt B- eller C-infeksjon. En følge av dette kan være at metotreksatbehandling kan være upassende for noen pasienter. Når det foreligger inaktive, kroniske infeksjoner som f.eks. herpes zoster eller tuberkulose må det utvises spesiell forsiktighet pga. mulig aktivering. Det bør generelt utvises større forsiktighet hos pasienter med insulinavhengig diabetes mellitus, da det er sett enkelte tilfeller av levercirrhose, uten forbigående transaminaseøkninger under behandling med metotreksat. Nyrefunksjon: Ved nedsatt nyrefunksjon bør behandling utføres med økt forsiktighet og lavere dose pga. forsinket metotreksateliminasjon hos disse pasientene. Behandling kan forårsake forverring av nyrefunksjonen med en økning av visse laboratorieverdier (kreatinin, urea, urinsyre i serum) som kan føre til akutt nyresvikt med oliguri/anuri. Dette skyldes sannsynligvis utfelling av metotreksat og dets metabolitter i renale tubuli. Tilstander som fører til dehydrering, som emesis, diaré og stomatitt, kan øke toksisiteten pga. forhøyede nivåer av legemidlet. I disse tilfellene bør støttebehandling igangsettes og behandlingen avbrytes inntil symptomene er borte. Nervesystemet: Hos pasienter med foregående stråling av kraniet er leukoencefalopati sett etter i.v. administrering. Kronisk leukoencefalopati forekom også hos pasienter som fikk gjentatte høydosebehandlinger med metotreksat med kalsiumfolinat redningsterapi uten foregående stråling av kraniet. Kombinert bruk av stråling av kraniet sammen med intratekal bruk av metotreksat øker forekomsten av leukoencefalopati. Det er også sett leukoencefalopati hos pasienter som fikk metotreksat oralt. Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML): Er sett hos pasienter som har fått metotreksat, hovedsakelig i kombinasjon med andre immunsuppressive legemidler. PML kan være fatalt og bør overveies i differensialdiagnostikken hos immunsupprimerte pasienter med nyoppståtte eller forverrede nevrologiske symptomer. Etter intratekal administrering må pasienten overvåkes mht. tegn på nevrotoksisitet (CNS-skade, meningeal irritasjon, forbigående eller permanent paralyse, encefalopati). Tilfeller av alvorlige nevrologiske bivirkninger, fra hodepine til paralyse, koma og slag-lignende episoder, ble hovedsakelig sett hos ungdom og unge voksne som fikk metotreksat intratekalt i kombinasjon med i.v. cytarabin. Under høydosebehandling med metotreksat er det sett et forbigående akutt nevrologisk syndrom som kan manifesteres bl.a. som atferdsavvik, fokale sensomotoriske symptomer (inkl. forbigående blindhet) og unormale reflekser. Nøyaktig årsak er ukjent. Lungefunksjon: Det skal utvises særlig forsiktighet ved nedsatt lungefunksjon. Lungekomplikasjoner, pleuraeffusjon, alveolitt og pneumonitt med symptomer som tørrhoste, feber, sykdomsfølelse, hoste, brystsmerter, dyspné, hypoksemi og infiltrater på røntgen av thorax eller ikke-spesifikk pneumoni som forekommer under behandling, kan være tegn på potensielt farlig skade med mulig dødelig utfall. Lungebiopsi ga ulike funn (f.eks. interstitielt ødem, mononukleære infiltrater, ikke-kaseøse granulomer). Ved mistanke om disse komplikasjonene, skal behandlingen avbrytes umiddelbart og det er nødvendig med en nøye undersøkelse, bl.a. for å utelukke infeksjoner og tumorer. Lungesykdommer indusert av metotreksat kan oppstå akutt når som helst under behandlingen, er ikke alltid fullstendig reversible og er sett allerede ved lave doser på 7,5 mg​/​uke. I tillegg er pulmonal alveolær blødning sett når metotreksat er brukt ved revmatologiske og relaterte indikasjoner. Denne bivirkningen kan også være relatert til vaskulitt og annen komorbiditet. Hvis pulmonal alveolær blødning mistenkes, bør umiddelbare undersøkelser vurderes for å bekrefte denne diagnosen. Hud- og underhudsvev: Alvorlige, noen ganger dødelige, hudreaksjoner som f.eks. Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) er sett etter administrering av enkeltdoser eller kontinuerlig administrering av metotreksat. Fotosensibilitet: Fotosensibilitet manifestert ved en overdrevet solforbrenningsreaksjon er sett. Eksponering for intense sol- eller UV-stråler bør unngås med mindre det er medisinsk indisert. Pasienten bør bruke tilstrekkelig solbeskyttelse for å beskytte seg mot intenst sollys. Psoriasislesjoner kan forverres pga. UV-stråling under samtidig behandling. Dermatitt og solbrenthet pga. stråling kan komme igjen under bruk av metotreksat (såkalt recall-reaksjon). Forstyrrelser i immunsystemet: Det kan forekomme opportunistiske infeksjoner, inkl. Pneumocystis jirovecii-pneumoni, som kan ha et dødelig forløp. Ved lungesymptomer skal muligheten for Pneumocystis jirovecii-pneumoni tas med i vurderingen. Kan gi falske vaksine- og prøveresultater (immunologiske prosedyrer for måling av immunreaksjonen) pga. av effekter på immunsystemet. Vaksinasjoner under behandling kan være ineffektive. Pga. økt infeksjonsrisiko, skal levende vaksiner ikke brukes under behandling. Neoplasmer: Ved hurtigvoksende tumorer kan metotreksat indusere et tumorlysesyndrom. Hensiktsmessige støttende og farmakologiske tiltak kan forebygge eller redusere disse komplikasjonene. Maligne lymfomer er sett under bruk av lavdose; de forsvant i noen tilfeller etter seponering. Hvis lymfomer oppstår, bør behandling avsluttes først, og bare dersom lymfomet ikke forsvinner, bør egnet behandling igangsettes. Det er ikke dokumentert noen terapeutisk fordel ved bruk av høydoseregimer til behandling av neoplastiske sykdommer utenfor godkjente indikasjoner. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: Strålebehandling med samtidig bruk av metotreksat kan øke risikoen for nekrose av bløtvev og skjelett. Tilskudd av folsyre: Tilstander med folatmangel kan øke toksisiteten. Anbefalte oppfølgingskontroller og sikkerhetstiltak: Følgende undersøkelser bør utføres før behandling: Komplett blodstatus med differensial blodtelling, leverenzymer (ALAT, ASAT, ALP), bilirubin, serumalbumin, renal retensjonstest (med kreatininclearance hvis nødvendig), hepatittserologi (A, B, C), utelukking av tuberkulose samt røntgen av thorax hvis nødvendig. Lungefunksjonstester kan være fordelaktige dersom man mistenker en lungesykdom (f.eks. interstitiell pneumoni) eller hvis relevante referanseverdier foreligger fra første undersøkelse. Regelmessig overvåkning av serumnivåer av metotreksat er nødvendig, avhengig av dose eller anvendt behandlingsprotokoll, særlig under og etter høydosebehandling. Med disse tiltakene kan toksisitet og mortalitet bli betydelig redusert. Pasienter med pleuraeffusjon, ascites, okklusjon i mage-tarmkanalen, foregående cisplatinbehandling, dehydrering, redusert pH i urinen eller nedsatt nyrefunksjon, har særlig risiko for å utvikle forhøyede nivåer eller forsinket reduksjon av metotreksatnivået; de må overvåkes spesielt nøye. Pasienten kan ha forsinket utskillelse selv uten de nevnte åpenbare årsakene. Det er viktig å identifisere disse pasientene innen 48 timer etter behandling, ellers kan toksisiteten være irreversibel. Redningsterapi med kalsiumfolinat skal utføres etter behandling med doser på >100 mg​/​m² kroppsoverflate. Avhengig av nivået på dosen og varigheten av infusjonen, er det nødvendig med ulike doser med kalsiumfolinat for å beskytte normal vevsfornyelse mot alvorlige toksiske bivirkninger. Adekvat redningsterapi med kalsiumfolinat må initieres i løpet av 42-48 timer etter behandling. Nivåene må overvåkes minst etter 24, 48 og 72 timer, og fortsettes hvis nødvendig, for å fastsette hvor lenge redningsterapi med kalsiumfolinat må fortsette. Under behandling skal blodstatus, inkl. trombocytter og leukocytter overvåkes kontinuerlig (daglig opptil 1 gang i uken). Før kombinasjonsbehandling med høydose, skal leukocytt- og trombocyttallene være høyere enn minimumsverdiene som er oppgitt i den relevante behandlingsprotokollen (leukocytter 1000-1500​/​μl, trombocytter 50 000-100 000​/​μl). Nadir for sirkulerende leukocytter, nøytrofiler og trombocytter forekommer vanligvis mellom 5 og 13 dager etter i.v. administrering (med retur til normalverdier etter 14-28 dager). Leukocytter og nøytrofiler kan av og til vise 2 fall, det første etter 4-7 dager og et nytt nadir etter 12-21 dager, etterfulgt av retur til normalverdier. Funksjonstester av lever og nyrer samt urinprøve bør utføres med jevne mellomrom. Forbigående økninger av transaminaser til 2-3 ganger det normale sees hos 13-20% av pasientene. Dette er vanligvis ingen grunn til å endre behandlingsskjemaet. Vedvarende anomalier av leverrelaterte enzymer og​/​eller reduksjon i serumalbumin kan imidlertid være et tegn på alvorlig hepatotoksisitet. Hvis forhøyede leverenzymer vedvarer, bør dosereduksjon eller ytterligere pauser i behandlingen vurderes. Ved langvarig svekket leverfunksjon bør metotreksat i alle tilfeller seponeres. Enzymdiagnostikk gir ingen pålitelig prediksjon av utviklingen av en morfologisk påvisbar hepatotoksisitet, dvs. selv i tilfelle av normale transaminaser kan hepatisk fibrose (som bare kan identifiseres histologisk) eller, enda sjeldnere, også levercirrhose være til stede. Overvåkning av kreatinin, urea og elektrolytter anbefales på dagene 2 og 3, spesielt ved høydosebehandling, for tidlig diagnostisering av en overhengende forstyrrelse av utskillelsen. Hvis det er bevis for nedsatt nyrefunksjon (f.eks. alvorlige bivirkninger ved tidligere behandling eller urinveisobstruksjon), skal kreatininclearance fastslås. Høydosebehandling skal kun utføres dersom kreatininclearance er innenfor normalområdet. Dersom kreatininverdien er forhøyet, bør dosen reduseres; for serumkreatininverdier >2 mg​/​dl bør det ikke utføres behandling. Ved borderline nyrefunksjon (f.eks. ved høy alder) bør overvåkningen være nøye. Dette gjelder særlig hvis det blir gitt andre legemidler som kan svekke utskillelsen, forårsake nefrotoksisitet (f.eks. ikke-steroide antirevmatiske midler) eller føre til hematopoetiske forstyrrelser. Urinutskillelse og pH-verdi på urinen skal overvåkes under infusjon. For å redusere nefrotoksisitet og som profylakse mot nyresvikt, er tilstrekkelig væsketilførsel og alkalisering av urinen (pH ≥7 i urinen) absolutt nødvendig som del av behandlingen med høydose. Munnhulen og svelget skal undersøkes daglig for slimhinneforandringer. Særlig nøye overvåkning er påkrevet før intensiv strålebehandling, redusert allmenntilstand samt lav eller høy alder. Hyppigere kontroller kan bli nødvendig ved igangsetting av behandling, doseendring eller i en fase som innebærer en økt risiko for forhøyede nivåer av metotreksat (f.eks. dehydrering, nedsatt nyrefunksjon, ytterligere eller økt dose av samtidige legemidler som ikke-steroide antirevmatiske midler). Fertilitet og reproduksjon: Se Graviditet, amming og fertilitet. Det bør unngås at metotreksat kommer i kontakt med hud og slimhinner. I tilfelle av kontaminering skal aktuelle kroppsdeler skylles med rikelig med vann. Bruk hos barn og ungdom: Særlig forsiktighet er påkrevet ved bruk hos barn. Behandling bør følge behandlingsprotokollene som er utviklet spesielt for barn. Hos pediatriske pasienter med akutt lymfatisk leukemi (ALL) kan alvorlig nevrotoksisitet oppstå etter behandling med i.v. metotreksat (1 g​/​m² kroppsoverflate), noe som vanligvis manifesteres som generalisert eller fokalt epileptisk anfall. Leukoencefalopati og​/​eller mikroangiopatiske forkalkninger sees vanligvis hos symptomatiske pasienter ved diagnostiske avbildningsundersøkelser. Bruk hos eldre: Særlig forsiktighet er påkrevet ved høy alder. Pasienten bør undersøkes med korte mellomrom for tidlige tegn på toksisitet. Hjelpestoffer: Preparatet inneholder 0,43 mmol (eller 9,7 mg) natrium pr. ml. Dette skal vurderes hos personer på kontrollert natriumdiett. Hvert 10 ml hetteglass inneholder 97 mg natrium, tilsv. 4,85% av WHOs anbefalte maks. daglige inntak av natrium for voksne. Hvert 50 ml hetteglass inneholder 485 mg natrium, tilsv. 24,25% av WHOs anbefalte maks. daglige inntak for voksne. Bilkjøring og bruk av maskiner: Siden sentralnervøse bivirkninger som fatigue og vertigo kan forekomme under behandling, kan evnen til å kjøre bil og​/​eller bruke maskiner i enkelte tilfeller være svekket. Dette gjelder spesielt i forbindelse med alkohol.