MUNNSPRAY 100 µl/dose: Hver dose inneh.: Delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) 2,7 mg, cannabidiol (CBD) 2,5 mg, vannfri etanol, propylenglykol, peppermynteolje.


Indikasjoner

Behandling for symptomforbedring hos voksne med moderat til alvorlig spastisitet grunnet multippel sklerose (MS) som ikke har respondert tilstrekkelig på andre antispastiske midler og som viser klinisk signifikant forbedring av spastisitetsrelaterte symptomer under en initial prøvebehandling.

Dosering

Behandling skal initieres og overvåkes av lege spesialisert i behandling av MS-pasienter. Brukes i tillegg til pasientens gjeldende antispastiske midler.
Voksne
Grundig evaluering av alvorlighetsgrad av spastisitetsrelaterte symptomer og respons på standard antispastiske midler bør utføres før behandling startes. Hvis en klinisk signifikant forbedring i spastisitetsrelaterte symptomer ikke kan sees under denne initiale prøvebehandlingen, bør behandlingen stanses. Titrering til optimal dose er nødvendig. Pasienten skal informeres om at dette kan ta opptil 2 uker, og at bivirkninger kan forekomme i denne perioden, vanligvis svimmelhet. Bivirkningene er normalt milde og forsvinner etter noen dager. Opprettholdelse av gjeldende dose, dosereduksjon eller midlertidig seponering skal vurderes, avhengig av bivirkningenes alvorlighetsgrad og intensitet. Antall spraydoser økes hver dag som vist i tabellen nedenfor. Ettermiddags-/kveldsdosen kan tas når som helst etter kl. 16 og leggetid. Når morgendosen innføres, skal denne tas før kl. 12. Dosen kan økes gradvis med 1 spraydose/døgn, opptil maks. 12 spraydoser/døgn, til optimal symptomlindring. Det skal gå minst 15 minutter mellom spraydosene. Etter titrering rådes pasienten til å vedlikeholde den optimale dosen. Dosen kan da spres utover dagen etter individuell respons og tolerabilitet. Ved endring i tilstand, samtidig medisinering, oppstart eller seponering av visse legemidler (se Interaksjoner), eller plagsomme bivirkninger, kan ny opp- eller nedtitrering være nødvendig.

Dag

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Antall spraydoser
morgen

0

0

0

0

1

1

1

2

2

3

3

4

4

5

Antall spraydoser
kveld

1

1

2

2

2

3

4

4

5

5

6

6

7

7

Totalt antall
spraydoser/døgn

1

1

2

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Responsen skal evalueres etter 4 ukers behandling. Hvis klinisk signifikant forbedring i spastisitetsrelaterte symptomer ikke sees, bør behandlingen avbrytes (definert i kliniske studier som forbedring på minst 20% i spastisitetsrelaterte symptomer på en pasientrapportert numerisk vurderingsskala fra 0-10). Verdien av langvarig behandling bør reevalueres jevnlig.
Spesielle pasientgrupper
  • Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Kan brukes ved lett nedsatt leverfunksjon uten dosejustering. Bruk ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon anbefales ikke pga. manglende informasjon om potensialet for akkumulering av THC og CBD ved kronisk dosering. Ingen studier foreligger. Forsterket eller forlenget effekt kan oppstå ved nedsatt lever- eller nyrefunksjon, og hyppig klinisk evaluering av lege anbefales.
  • Barn og ungdom <18 år: Ikke anbefalt pga. manglende data vedrørende sikkerhet og effekt.
  • Eldre: Spesifikke studier ikke utført, men eldre <90 år har deltatt i kliniske studier. Se Forsiktighetsregler.
Administrering Kun til bruk i munnhulen. Spraybeholderen ristes før bruk, se pakningsvedlegget for bruksanvisning. Munnsprayen skal rettes mot ulike steder på munnens slimhinneoverflate, med ulikt påføringssted for hver gangs bruk. For å minimere variasjon i biotilgjengelighet, bør administreringen standardiseres mest mulig ift. mat.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene. Kjent eller mistenkt anamnese/familieanamnese med schizofreni eller annen psykotisk sykdom. Anamnese med alvorlig personlighetsforstyrrelse eller annen signifikant psykiatrisk lidelse utover depresjon forbundet med den underliggende sykdommen. Amming (pga. de betydelige nivåene av cannabinoider som trolig utskilles i brystmelk og muligheten for utviklingsrelaterte bivirkninger hos spedbarn).

Forsiktighetsregler

Lett eller moderat svimmelhet er ofte rapportert (forekommer som regel i de første ukene av behandlingen). Endringer i puls og blodtrykk er sett etter introduksjon av initial dose, og forsiktighet under initial dosetitrering er derfor meget viktig (episoder med besvimelse er sett). Anbefales ikke ved alvorlig kardiovaskulær sykdom. Forsiktighet utvises ved epilepsi eller tilbakevendende krampeanfall i anamnesen. Psykiske symptomer: Psykiske symptomer som angst, hallusinasjoner, humørendringer og paranoide tanker er sett. Disse skyldes sannsynligvis forbigående CNS-effekter, og er som regel milde til moderate, tolereres godt og kan forventes å forsvinne ved dosereduksjon eller seponering. Desorientering (eller forvirring), hallusinasjoner og vrangforestillinger eller forbigående psykotiske reaksjoner er rapportert. I noen få tilfeller kan kausalt forhold mellom administrering og selvmordstanker ikke utelukkes. Sativex bør da seponeres umiddelbart, og pasienten overvåkes til symptomene er forsvunnet. Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Forsterket eller forlenget effekt kan oppstå ved nedsatt lever- eller nyrefunksjon, og hyppig klinisk evaluering anbefales. Se Dosering. Samtidig inntak av alkohol, spasmolytika eller muskelrelaksantia: Samtidig inntak av alkohol kan påvirke koordinasjons-, konsentrasjons- og reaksjonsevnen, og bør unngås, spesielt ved behandlingsstart eller ved doseendring. Pasienten bør informeres om at additive CNS-effekter av alkohol, kan øke risikoen for fall og andre ulykker. Dette gjelder også ved samtidig bruk av spasmolytika og muskelrelaksantia som baklofen og benzodiazepiner. Risikoen for fallulykker er også økt i tilfeller der spastisiteten er redusert og muskelstyrken er utilstrekkelig til å opprettholde holdning eller gange. I tillegg kan CNS-bivirkninger, spesielt hos eldre, innvirke på ulike aspekter av personlig sikkerhet, f.eks. ved tilberedning av varm mat og drikke. Dette gjelder spesielt eldre som har økt risiko for enkelte CNS-bivirkninger, og forsiktighet bør utvises. Det finnes en risiko for økt forekomst av fallulykker hos pasienter der spastisiteten er redusert og muskelstyrken er utilstrekkelig til å opprettholde holdning eller gange. I tillegg til økt risiko for fallulykker kan CNS-bivirkninger, spesielt hos eldre, potensielt innvirke på forskjellige aspekter av personlig sikkerhet, f.eks. i forbindelse med tilberedning av varm mat og drikke. Selv om det finnes en teoretisk risiko for en additiv effekt med muskelrelaksantia som baklofen og benzodiazepiner, slik at risikoen for fallulykker øker, er dette ikke sett i kliniske studier. Pasienten bør imidlertid advares om denne muligheten. Misbruk: Det kan være økt tendens til misbruk ved stoffmisbruk i anamnesen. Seponering og avhengighet: Plutselig seponering av langvarig behandling har ikke gitt ensartet mønster eller tidsprofil for abstinenslignende symptomer. Konsekvensene vil sannsynlig være begrenset til forbigående søvnforstyrrelser, følelsesmessige forstyrrelser eller appetittforstyrrelser hos enkelte. Det er ikke rapportert økning i døgndosen ved langvarig bruk, og pasienters egenrapporterte nivåer av intoksikasjon er lave. Avhengighet er derfor usannsynlig. Reaksjoner på administreringsstedet: Bivirkninger forbundet med administrering er rapportert, og består hovedsakelig av mild til moderat svie på applikasjonstidspunktet. Pasienter med ubehag eller sår i munnhulen bør rådes til å skifte administreringssted i munnen, og til ikke å fortsette administrering på en øm eller inflammert slimhinne. Jevnlig undersøkelse av munnslimhinnen tilrådes ved langvarig bruk. Ved lesjon eller vedvarende ømhet bør legemidlet seponeres til fullstendig tilheling. Utenlandsreise: Pasienten bør informeres om at det ved utenlandsreiser kan være ulovlig å innføre Sativex, og oppfordres til å undersøke legal status før de tar med seg preparatet utenlands. Hjelpestoffer: Preparatet inneholder ca. 50% v/v etanol. Hver spray inneholder opptil 0,04 g etanol. Et lite glass vin (125 ml) med et nominelt etanolinnhold på 12% v/v inneholder ca. 12 g etanol. De fleste pasienter responderer på doser opptil 12 sprayer pr. dag, som vil inneholde <0,5 g etanol. Bilkjøring og bruk av maskiner: Pasienten bør ikke kjøre, bruke maskiner eller delta i farlige aktiviteter ved svimmelhet eller somnolens. Pasienten bør være klar over at bevisstløshet kan forekomme i enkelte tilfeller. Preparatet kan redusere kognitiv funksjon og kan påvirke pasientens evne til å kjøre trygt. Ved forskrivning, må pasienten få beskjed om at preparatet kan påvirke evnen til å kjøre bil og om å ikke kjøre før pasienten vet hvordan de påvirkes av den. Kontroller nasjonal lovgivning for å fastslå kravene til kjøring under påvirkning av dette legemidlet.

Interaksjoner

THC og CBD metaboliseres av CYP450-enzymsystemet. Den hemmende effekten på CYP450-systemet, sett in vitro og i dyremodeller, er kun sett ved doser signifikant høyere enn de maks. sett i kliniske studier. Ved samtidig administrering med mat er gjennomsnittlig Cmax og AUC for både THC og CBD høyere enn ved fastende forhold. Samtidig behandling med CYP3A4-hemmere og kraftige CYP3A4-induktorer kan hhv. øke eller redusere Cmax og AUC for THC, dets primære metabolitt og CBD. En gjennomgang av doseringsregimet for samtidig legemiddel anbefales. Ved oppstart eller seponering av disse under behandlingen, kan ny dosetitrering være nødvendig. Dersom det anses nødvendig, anbefales forsiktig titrering, særlig de 2 første ukene etter at induktoren seponeres. Samtidig administrering av Sativex med andre legemidler som metaboliseres via CYP450-enzymer, kan akselerere metabolismen og redusere aktiviteten til disse andre legemidlene, som f.eks. kumariner, statiner, betablokkere og kortikosteroider. Når følsomme CYP-substrater administreres samtidig med Sativex, anbefales gjennomgang av doseringsregimet. I en in vitro-studie ble Sativex funnet å hemme UGT-enzymene UGT1A9 og UGT2B7 ved konsentrasjoner som kunne oppnås i klinikken. Det må tas forsiktighet ved forskrivning av Sativex med samtidig medisiner som metaboliseres utelukkende av begge eller en av disse UGT-ene (f.eks. propofol og visse antivirale midler). Pasienter med genetiske glukuronideringsforstyrrelser (f.eks. Gilberts sykdom) kan ha økt serumkonsentrasjon av bilirubin og må behandles med forsiktighet når Sativex administreres samtidig. Basert på in vitro-data kan det ikke utelukkes at CBD fører til hemming av P-gp i tarmen. Forsiktighet anbefales derfor ved samtidig behandling med digoksin og andre substrater for P-gp. Forsiktighet anbefales med hypnotika, sedativer og potensielt sederende legemidler pga. mulig additiv effekt på sedasjon og muskelrelaksasjon. Det bør utvises forsiktighet ved administrering av slike midler sammen med Sativex, siden det kan forekomme en reduksjon i muskeltonus og muskelkraft som medfører høyere risiko for fallulykker. Sativex kan interagere med alkohol og påvirke koordinasjons-, konsentrasjons- og reaksjonsevnen. Alkoholholdige drikker bør generelt unngås ved bruk av Sativex, spesielt ved behandlingsstart eller ved doseendringer. Pasienten bør underrettes om at de additive CNS-effektene av alkohol kan redusere evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner og øke risikoen for fall. Sativex er rapportert å indusere legemiddelmetaboliserende enzymer og transportører in vitro. Sativex kan redusere effektiviteten av systemisk virkende hormonelle prevensjonsmidler, og derfor bør kvinner som bruker systemisk virkende hormonelle prevensjonsmidler legge til en ekstra andre barrieremetode.

Graviditet, amming og fertilitet

GraviditetBør ikke brukes ved graviditet med mindre fordelen oppveier mulig risiko. Dyrestudier har vist at cannabinoider påvirker spermatogenesen. Kvinner i fertil alder og menn med partner i fertil alder bør sørge for å bruke sikker prevensjon under behandling og i 3 måneder etter seponering. Sativex kan redusere effektiviteten av hormonelle prevensjonsmidler (se Interaksjoner). Kvinnelige pasienter i fertil alder må bruke svært effektiv prevensjon mens de tar Sativex. Det er for tiden ukjent om Sativex kan redusere effekten av hormonelle prevensjonsmidler, og derfor bør kvinner som bruker hormonelle prevensjonsmidler, bruke en ekstra prevensjonsmetode i løpet av behandlingen og i 3 måneder etter seponering.
AmmingKontraindisert. Cannabinoider utskilles i melk hos dyr. En risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes.
FertilitetDyrestudier viser ingen effekt på fertilitet.

 

Bivirkninger

Frekvensintervaller: Svært vanlige (≥1/10), vanlige (≥1/100 til <1/10), mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100), sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000), svært sjeldne (<1/10 000) og ukjent frekvens.

Rapportering av bivirkninger


Overdosering/Forgiftning

SymptomerAkutte forgiftningslignende reaksjoner som svimmelhet, hallusinasjoner, vrangforestillinger, paranoia, takykardi, bradykardi med hypotensjon ble sett etter 18 sprayer over 20 minutter 2 ganger daglig. Forbigående toksisk psykose sett (forsvant ved seponering).
BehandlingSymptomatisk og støttende.

Egenskaper og miljø

VirkningsmekanismeTHC virker som delvis agonist ved CB1- og CB2-reseptorer og etterligner effekten av endocannabinoider, noe som kan modulere effekten av visse nevrotransmittere. CB-reseptoragonister lindrer stivhet i ekstremiteter og forbedrer motorisk funksjon.
AbsorpsjonHurtig. Gjennomsnittlig Cmax på ca. 4 ng/ml nås ca. 45-120 minutter etter enkeltdose på 10,8 mg THC. Farmakokinetiske parametre varierer sterkt. Se SPC for ytterligere informasjon.
ProteinbindingCa. 97% for THC.
FordelingI hele kroppen. Akkumuleres i fettvev, der det lagres i inntil 4 uker og deretter frigjøres langsomt tilbake i blodet.
Halveringstid1. ordens terminal eliminerings t1/2 fra plasma er 1,94, 3,72 og 5,25 timer for THC og 5,28, 6,39 og 9,36 timer for CBD etter hhv. 2, 4 og 8 spraydoser. I litteratur er eliminasjon av orale cannabinoider fra plasma bifasisk med initial t1/2 på ca. 4 timer, og forlenget terminal t1/2 på 24-36 timer eller mer forårsaket av frigivelse fra fettvev.
MetabolismeI lever. Noe gjennomgår first pass-metabolisme til primærmetabolittene 11-OH-THC og 7-OH-CBD.
UtskillelseCa. 1/3 utskilles i urin, resten via feces.

Oppbevaring og holdbarhet

Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Oppbevares stående. Når spraybeholderen er åpnet og i bruk, må den oppbevares ved høyst 25°C. Holdbarhet etter første gangs åpning: 42 dager fra åpningsdato.

 

Pakninger, priser og refusjon

Sativex, MUNNSPRAY:

Styrke Pakning
Varenr.
Refusjon1 Pris (kr)2 R.gr.3
100 µl/dose 3 × 10 ml (glassflaske m/dosepumpe)
049894
H-resept 4 815,00 A

1Blåresept (T) gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO For H-resept, se Helsedirektoratet

2Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne *. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

3Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.


Medisinbytte

Gjelder medisinbytte (generisk bytte) i apotek. For mer informasjon om medisinbytte og byttelisten, se https://legemiddelverket.no/offentlig-finansiering/medisinbytte-i-apotek

For medisinbytte ved institusjoner henvises til §7 i Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp


SPC (preparatomtale)

Sativex MUNNSPRAY 100 µl/dose

Gå til godkjent preparatomtale

Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på Legemiddelverkets nettside. Legemidler sentralt godkjent i EU/EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.


Basert på SPC godkjent av SLV/EMA:

10.05.2019


Sist endret: 29.01.2021
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)