Rivotril

Roche


Antiepileptikum.

N03A E01 (Klonazepam)



TABLETTER 0,5 mg og 2 mg: Hver tablett inneh.: Klonazepam 0,5 mg, resp. 2 mg, laktose, hjelpestoffer. Fargestoff: 0,5 mg: Gult og rødt jernoksid (E 172).


Indikasjoner

Primært indisert som tilleggsbehandling eller til bruk i refraktære tilfeller for de fleste former for epilepsi, og spesielt for absenser inkl. atypiske absenser, Lennox-Gastaut syndrom, myokloniske og atoniske anfall. For infantile spasmer (inkl. West-syndrom) og tonisk-kloniske anfall er preparatet kun indisert som tilleggsbehandling eller til bruk i refraktære tilfeller.

Dosering

Individuell etter pasientens kliniske respons og toleranse. Før klonazepam legges til et eksisterende antikonvulsivt behandlingsregime, må det tas i betraktning at bruk av flere antikonvulsive legemidler kan gi økt forekomst av bivirkninger. Det er viktig å begynne med en lav dosering for å forhindre de doseavhengige bivirkninger som er mest fremtredende i initialfasen.
Anbefalt initialdose: 0,01-0,02 mg/kg/dag, fordelt på 3-4 enkeltdoser, som økes gradvis avhengig av virkning og bivirkninger. De kryssdelte tablettene kan lette den gradvise oppbygging av dosene, samt muliggjør administrering av lave doser.
Vedlikeholdsdose: Nås oftest etter 2-3 ukers behandling, men i mange tilfeller er det nødvendig med dosejusteringer i det videre forløp. Vedlikeholdsdosen vil hos de fleste være i området 0,05-0,2 mg/kg/dag.
Seponering: Norsk legemiddelhåndbok: Forslag til nedtrapping og seponering

Interaksjonsanalyse av legemiddellisten anbefales før seponering. Opphør av interaksjoner ved seponering kan gi økt/redusert virkning av gjenværende legemidler.

Bruk ved epilepsi bør ikke avbrytes plutselig, da dette kan utløse status epilepticus. Doseredusjon eller seponering bør gjøres gradvis. Abstinenssymptomer kan oppstå ved plutselig behandlingsavbrudd eller langtidsbehandling. Selv om behandlingen kun er kortvarig, bør den avsluttes gradvis, se Forsiktighetsregler.
Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Spesiell forsiktighet bør utvises ved mild til moderat nedsatt leverfunksjon. Se Kontraindikasjoner. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig. Eldre: De farmakologiske effektene er større hos eldre selv ved samme plasmakonsentrasjon som hos yngre. Lavest mulig dose skal brukes og forsiktighet utvises under opptitrering. Nøye individuell tilpasning av dosen er spesielt viktig. Svekkede pasienter: Nøye individuell tilpasning av dosen er spesielt viktig.
Administrering: Tabletter 0,5 mg: Kan deles i 2 like deler (delestrek). Tabletter 2 mg: Kan deles i 2 eller 4 like deler (delekors). For å dele tabletten holdes tablettsiden med delestrek/delekors vendt opp, og den ene halvdelen av tabletten presses ned.

Kontraindikasjoner

Kjent overfølsomhet for innholdsstoffene. Alvorlig nedsatt lungefunksjon. Alvorlig nedsatt leverfunksjon, da benzodiazepiner kan utløse hepatisk encefalopati. Pasienter i koma eller med kjent legemiddel- eller alkoholmisbruk.

Forsiktighetsregler

Noe tap av effekt kan forekomme under behandling. Nedsatt leverfunksjon: Se Dosering. CNS, psykose og depresjon: Bør brukes med stor forsiktighet ved ataksi. Ikke anbefalt til primær behandling av psykotisk lidelse. Selvmordstanker og -forsøk er rapportert. Pasienten bør overvåkes for tegn på selvmordstanker og -forsøk, og egnet behandling vurderes. Pasienten (eller pasientens omsorgspersoner) bør rådes til å kontakte lege dersom tegn på slik atferd oppstår. Pasienter som tidligere har hatt depresjon og/eller har forsøkt selvmord bør holdes under oppsyn. Myasthenia gravis: Spesiell forsiktighet bør utvises ved myasthenia gravis pga. CNS-dempende og/eller muskelrelakserende egenskaper. Samtidig bruk av klonazepam og alkohol og/eller legemidler med CNS-depressive egenskaper: Se Interaksjoner. Psykiatriske og paradoksale reaksjoner: Paradoksale reaksjoner (forekommer oftest hos barn og eldre) som rastløshet, agitasjon, irritabilitet, aggressivitet, angst, vrangforestilling, sinne, mareritt, hallusinasjoner, psykoser, upassende atferd og andre uønskede atferdseffekter forekommer ved bruk. Skulle dette oppstå, bør legemidlet seponeres. Anterograd amnesi: Kan forekomme ved terapeutiske doser. Risikoen øker ved høyere doser. Søvnapné: Bruk er ikke anbefalt ved søvnapné pga. mulige additive effekter på respirasjonsdepresjon. Søvnapné ser ut til være mer vanlig hos pasienter med epilepsi, og forholdet mellom søvnapné og forekomst av anfall og postikal hypoksi må vurderes i lys av benzodiazepin-indusert sedering og respirasjonsdepresjon. Klonazepam skal bare brukes når forventet nytte overstiger potensiell risiko hos epileptiske pasienter med søvnapné. Respiratorisk sykdom: Nøye individuell tilpasning av dosen er spesielt viktig hos pasienter med tidligere eksisterende luftveissykdommer (f.eks. kols). Effekt på luftveissystemet kan forverres ved tidligere luftveisobstruksjon eller hjerneskade, eller hvis andre respirasjonshemmende legemidler er gitt. Ved samtidig bruk av andre sentralstimulerende eller antikonvulsive (antiepileptiske) legemidler: Se Interaksjoner. Seponering: Se Dosering. Porfyri: Skal brukes med forsiktighet ved porfyri, da preparatet kan ha porfyrogen effekt. Tidligere alkohol-/legemiddelmisbruk, avhengighet og abstinenssymptomer ved seponering: Tilvenning kan forekomme ved benzodiazepinbehandling. Ved langtidsbehandling er en økning i hyppighet av kramper mulig ved visse former for epilepsi. Klonazepam skal brukes med stor forsiktighet til tidligere alkohol- og/eller legemiddelmisbrukere. Bruk kan medføre utvikling av fysisk og psykisk avhengighet. Avhengighetsrisiko øker med dose og behandlingsvarighet, og er større hos pasienter med tidligere alkohol- og/eller legemiddelmisbruk, personlighetsvansker eller andre alvorlige psykiske lidelser. Misbruk er rapportert hos poly-stoffmisbrukere. Særlig langtids- eller høydosebehandling kan føre til reversible forstyrrelser som dysartri, redusert bevegelseskoordinering og ataksi, nystagmus og diplopi. Amnesieffekten kan forbindes med uønsket atferd. Ved utvikling av fysisk avhengighet, vil plutselig behandlingsavbrudd følges av abstinenssymptomer. Ved langtidsbehandling kan abstinenssymptomer utvikles etter en lengre periode, spesielt ved høye doser eller hvis den daglige dose reduseres hurtig eller avbrytes plutselig. Symptomene inkluderer tremor, svette, agitasjon, søvnforstyrrelser og angst, hodepine, diaré, muskelsmerte, ekstrem angst, spenning, rastløshet, humørsvingninger, forvirring, irritabilitet og epileptiske kramper som kan forbindes til den underliggende sykdom. I alvorlige tilfeller kan følgende symptomer forekomme: Endret virkelighetsforståelse, endret personlighet, overfølsomhet for lyd, nummenhet og kribling i ekstremitetene, overfølsomhet for lys, støy og fysisk kontakt eller hallusinasjoner. Siden risikoen for abstinenssymptomer er større etter plutselig behandlingsavbrudd, bør dette unngås. Selv om behandlingen kun er kortvarig, bør den avsluttes gradvis. Risikoen for abstinenssymptomer øker når benzodiazepiner brukes sammen med beroligende midler på dagtid. Hjelpestoffer: Pasienter med galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon bør ikke ta dette preparatet. Bilkjøring og bruk av maskiner: Preparatet kan, avhengig av dose og individuell mottakelighet, endre pasientens reaksjoner (f.eks. evne til å kjøre bil, trafikkatferd). Bilkjøring og bruk av maskiner bør derfor unngås, helst under hele behandlingen, eller i hvert fall de første dagene. Som en generell regel, er det ikke tillatt for pasienter med epilepsi å kjøre. Selv under god kontroll, bør det huskes at enhver doseøkning eller endring av doseringstidspunkt kan endre pasientens reaksjoner, avhengig av individuell følsomhet.

Interaksjoner

Gå til interaksjonsanalyse

Samtidig bruk av klonazepam og alkohol og/eller legemidler med CNS-depressive egenskaper: Bør unngås. Slik samtidig bruk kan øke klinisk effekt av klonazepam, inkl. alvorlig sedasjon som kan resultere i koma eller død, økt respiratorisk og/eller kardiovaskulær depresjon. Klonazepam bør brukes med stor forsiktighet ved akutte forgiftninger med alkohol eller legemidler. Samtidig bruk med andre sentralt virkende legemidler kan gi forsterkende bivirkninger som sedasjon og kardio-respirasjonsdepresjon. Ved samtidig bruk av andre sentralstimulerende eller antikonvulsive (antiepileptiske) legemidler: Nøye individuell tilpasning av klonazepamdosen er viktig. Kan kombineres med andre antiepileptika og andre sentralt virkende legemidler, men pga. økt sannsynlighet for uønskede effekter som tretthet og apati, må dosejusteringer gjøres nøye. Samtidig bruk med fenytoin eller primidon kan endre plasmakonsentrasjonen av disse (vanligvis økning). Antiepileptika som fenytoin, barbiturater, karbamazepin, lamotrigin og i mindre grad valproat, kan ved samtidig bruk øke clearance av klonazepam og dermed redusere plasmakonsentrasjonen av klonazepam. Klonazepam-fenytoin-interaksjonen er toveis og fenytoin-nivåene kan forbli uendret, øke eller bli redusert. CYP3A4-hemmere kan hemme metabolismen av klonazepam og føre til unormalt store konsentrasjoner og effekter. Samtidig bruk av sertralin, fluoksetin og felbamat påvirker ikke farmakokinetikken til klonazepam. Kombinasjon med valproinsyre kan forårsake petit mal-status epilepticus.

Graviditet, amming og fertilitet

Graviditet: Det kan ikke utelukkes at klonazepam kan gi mulighet for medfødte misdannelser. Data fra et begrenset antall gravide som har brukt benzodiazepiner under graviditet, har vist økt risiko for misdannelser og nevrologisk dysfunksjon hos barnet. Høye doser i 3. trimester eller under fødselsveer kan forårsake uregelmessig hjerterytme, hypotermi, hypotoni, svakt åndedrettsbesvær og diebesvær hos det nyfødte barnet. Klonazepam skal bare brukes av gravide hvis fordelen oppveier risikoen for fosteret. Hvis forebyggelse av epileptiske anfall svekkes eller opphører, kan dette føre til betydelig risiko for både mor og ufødt barn, som kan være alvorligere enn risikoen for legemiddelrelaterte misdannelser. Generelt gjelder det for antiepileptisk behandling at risiko for fosterskader er minst når monoterapi benyttes, når lavest mulig dose velges og når folattilskudd gis før og under graviditeten. Abstinenssymptomer hos nyfødte spedbarn er rapportert.
Amming: Går over i morsmelk i små mengder. Hos nyfødte er halveringstiden mye lenger enn hos voksne. Det er sannsynlig at barn som ammes påvirkes, og preparatet skal ikke brukes under amming. Det må derfor tas en beslutning om å enten avstå fra amming eller seponere klonazepam.

 

Bivirkninger

OrganklasseBivirkning
Endokrine
Ukjent frekvensReversibel utvikling av premature, sekundære kjønnskarakteristikker hos barn (ufullstendig for tidlig pubertet)
Gastrointestinale
SjeldneEpigastriske symptomer, kvalme
Generelle
VanligeMatthet1, tretthet1
Hjerte
Ukjent frekvensHjertesvikt (inkl. hjertestans)
Hud
SjeldneAlopesi (forbigående), kløe, pigmenteringslidelse, urticaria, utslett
Immunsystemet
Svært sjeldneAnafylaktisk sjokk
Ukjent frekvensAllergisk reaksjon
Kjønnsorganer/bryst
SjeldneErektil dysfunksjon
Luftveier
SjeldneHypersekresjon fra spyttkjertler og bronkier hos spedbarn og småbarn; derfor spesielt viktig å opprettholde frie luftveier
Ukjent frekvensRespirasjonsdepresjon kan forekomme og vil øke dersom det forekommer obstruksjon av luftveiene eller allerede eksisterende hjerneskade, eller hvis det er gitt andre respirasjonshemmende preparater (effekten kan unngås ved nøye, individuell dosetilpasning)
Muskel-skjelettsystemet
VanligeMuskelsvakhet1
Nevrologiske
VanligeAtaksi1, hypotoni1, nedsatt reaksjonsevne1, somnolens1, svekket konsentrasjonsevne1, svimmelhet1, ørhet1
SjeldneHodepine
Ukjent frekvensAnterograd amnesi, reversible forstyrrelser som dysartri og nystagmus (ved behandling over lang tid eller ved høye doser)
Nyre/urinveier
SjeldneUrininkontinens
Psykiske
SjeldneLibidoforstyrrelse
Ukjent frekvensDepresjon (kan også være assosiert med underliggende sykdom), desorientering, emosjonelle forandringer og humørsvingninger, forvirring, paradoksale reaksjoner (som rastløshet, agitasjon, irritabilitet, aggresjon, nervøsitet, fiendtlighet, angst, søvnforstyrrelser, vrangforestilling, sinne, mareritt og unormale drømmer, hallusinasjoner, psykoser, hyperaktivitet, upassende oppførsel og andre uønskede atferdseffekter)2
Undersøkelser
SjeldneTrombocytopeni
Øye
Ukjent frekvensReversible synsforstyrrelser som diplopi (ved behandling over lang tid eller ved høye doser)
FrekvensBivirkning
Vanlige
GenerelleMatthet1, tretthet1
Muskel-skjelettsystemetMuskelsvakhet1
NevrologiskeAtaksi1, hypotoni1, nedsatt reaksjonsevne1, somnolens1, svekket konsentrasjonsevne1, svimmelhet1, ørhet1
Sjeldne
GastrointestinaleEpigastriske symptomer, kvalme
HudAlopesi (forbigående), kløe, pigmenteringslidelse, urticaria, utslett
Kjønnsorganer/brystErektil dysfunksjon
LuftveierHypersekresjon fra spyttkjertler og bronkier hos spedbarn og småbarn; derfor spesielt viktig å opprettholde frie luftveier
NevrologiskeHodepine
Nyre/urinveierUrininkontinens
PsykiskeLibidoforstyrrelse
UndersøkelserTrombocytopeni
Svært sjeldne
ImmunsystemetAnafylaktisk sjokk
Ukjent frekvens
EndokrineReversibel utvikling av premature, sekundære kjønnskarakteristikker hos barn (ufullstendig for tidlig pubertet)
HjerteHjertesvikt (inkl. hjertestans)
ImmunsystemetAllergisk reaksjon
LuftveierRespirasjonsdepresjon kan forekomme og vil øke dersom det forekommer obstruksjon av luftveiene eller allerede eksisterende hjerneskade, eller hvis det er gitt andre respirasjonshemmende preparater (effekten kan unngås ved nøye, individuell dosetilpasning)
NevrologiskeAnterograd amnesi, reversible forstyrrelser som dysartri og nystagmus (ved behandling over lang tid eller ved høye doser)
PsykiskeDepresjon (kan også være assosiert med underliggende sykdom), desorientering, emosjonelle forandringer og humørsvingninger, forvirring, paradoksale reaksjoner (som rastløshet, agitasjon, irritabilitet, aggresjon, nervøsitet, fiendtlighet, angst, søvnforstyrrelser, vrangforestilling, sinne, mareritt og unormale drømmer, hallusinasjoner, psykoser, hyperaktivitet, upassende oppførsel og andre uønskede atferdseffekter)2
ØyeReversible synsforstyrrelser som diplopi (ved behandling over lang tid eller ved høye doser)

1Som regel forbigående og doseavhengige. Kan delvis unngås ved en gradvis behandlingsoppstart.

2Forekommer oftere hos barn og eldre.

Ved noen former for epilepsi kan en økning i anfallshyppighet forekomme ved langtidsbehandling.
Abstinenssymptomer kan utvikles etter langtidsbruk, spesielt hvis daglig dose seponeres brått. Symptomer er tremor og svetting, rastløshet, søvnforstyrrelser og angst, og kan inkludere farlige fysiske og psykologiske reaksjoner som konvulsjoner og symptomatiske psykoser (delirium).
Fall og frakturer er rapportert. Det er økt risiko hos de som samtidig bruker beroligende midler (inkl. alkohol) og hos eldre.

Rapportering av bivirkninger


Overdosering/Forgiftning

Symptomer: Benzodiazepiner forårsaker vanligvis døsighet, ataksi, dysartri og nystagmus. Overdosering av klonazepam er sjelden livstruende hvis det er tatt alene, men kan medføre apné, hypotensjon, kardiorespiratorisk depresjon og koma. Koma, dersom det oppstår, varer vanligvis noen få timer, men kan forlenges og være syklisk, spesielt hos eldre. Økt frekvens av anfall kan forekomme hos pasienter ved supraterapeutiske plasmakonsentrasjoner. Den respirasjonshemmende effekten er mer alvorlig hos pasienter med respiratorisk sykdom. Benzodiazepiner øker effekten av andre CNS-depressive midler, inkl. alkohol.
Behandling: Overvåk pasientens vitale kjennetegn, og initier støttebehandling iht. pasientens kliniske tilstand. Pasienter kan i visse tilfeller ha behov for symptomatisk behandling for kardiorespiratorisk effekt eller effekt på CNS. Videre absorpsjon bør forebygges ved bruk av egnet metode, f.eks. behandling innen 1-2 timer med medisinsk kull. Dersom medisinsk kull brukes til døsige pasienter anbefales det å bruke luftveisbeskyttelse. Mageskylling er ikke anbefalt rutinemessig, men kan vurderes etter inntak av flere ulike midler. Bruk av flumazenil, en benzodiazepin-antagonist, bør vurderes dersom CNS-hemmingen er alvorlig. Dette skal kun administreres under nøye overvåkning. Flumazenil har kort t1/2 (ca. 1 time), derfor må pasienten monitoreres nøye. Flumazenil må brukes med ekstrem forsiktighet sammen med legemidler som reduserer krampeterskelen (f.eks. TCA). Flumazenil er ikke indisert til pasienter med epilepsi som har fått benzodiazepiner. Antagonisme av benzodiazepineffekten hos slike pasienter kan fremkalle anfall.

Egenskaper

Klassifisering: Antieptileptikum, benzodiazepinderivat. Antikonvulsiv effekt mer utpreget enn den anxiolytiske, muskelrelakserende og sederende effekt.
Virkningsmekanisme: Potenserer den pre- og postsynaptiske inhiberingsaktiviteten til gamma-smørsyre på CNS.
Absorpsjon: Hurtig og tilnærmet fullstendig. Biotilgjengelighet ca. 90%. Cmax nås etter 1-4 timer. Klinisk effekt (peroralt 2 mg) etter 30-60 minutter. Lineært forhold mellom plasmakonsentrasjon og dose.
Proteinbinding: Ca. 82-86%. Proteinbinding endres signifikant ved levercirrhose.
Fordeling: Til alt vev. Vd 3 liter/kg.
Halveringstid: 30-40 timer.
Metabolisme: Omdannelse skjer hovedsakelig ved reduksjon av nitrogruppen. Ingen aktive eller svakt aktive metabolitter.
Utskillelse: 50-70% via nyrene og 10-30% i feces. Clearance: 55 ml/minutt. Mulig redusert clearance ved levercirrhose.

Oppbevaring og holdbarhet

Oppbevares ved høyst 25°C og i originalpakningen for å beskytte mot lys.

 

Pakninger, priser, refusjon og SPC

Rivotril, TABLETTER:

StyrkePakning
Varenr.
SPC1Refusjon2
Byttegruppe
Pris (kr)3R.gr.4
0,5 mg150 stk. (glassbeholder)
593392
Blå resept
-
108,20B
2 mg100 stk. (glassbeholder)
593434
Blå resept
Byttegruppe
132,90B

1Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på Legemiddelverkets nettside. Legemidler sentralt godkjent i EU/EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.

2Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO.

3Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne *. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

4Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.


Sist endret: 14.06.2019
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)


Basert på SPC godkjent av SLV/EMA:

20.02.2019