Ovesterin

Forsiktighetsregler

Behandling av postmenopausale symptomer bør kun initieres ved symptomer som gir nedsatt livskvalitet. Grundig nytte-​/​risikovurdering foretas minst 1 gang i året, og behandlingen bør kun fortsette så lenge nytte oppveier risiko. Begrenset dokumentasjon mht. risiko ved behandling av prematur menopause. Pga. lav absolutt risiko hos yngre kvinner, kan imidlertid nytte-​/​risikobalansen være gunstigere enn hos eldre. Undersøkelse​/​oppfølging: Fullstendig personlig anamnese og familieanamnese tas opp, og legeundersøkelse (inkl. bryst, for tabletter også bekken) foretas før behandlingsstart eller gjenopptagelse av HRT. Kvinnen skal gis råd om hvilke endringer i brystene som skal rapporteres. Undersøkelser, inkl. egnede bildediagnostiske metoder, skal utføres iht. gjeldende screeningpraksis, tilpasset medisinsk behov. Dersom noen av følgende tilstander er til stede, nylig har forekommet og​/​eller har forverret seg under graviditet eller tidligere hormonbehandling, skal pasienten følges opp nøye: Leiomyomer (uterine myomer), endometriose, risikofaktorer for tromboemboliske forstyrrelser, risikofaktorer for østrogenavhengige tumorer (f.eks. 1. grads arvelighet for brystkreft), hypertensjon, leversykdom (f.eks. leveradenom), diabetes mellitus med eller uten vaskulære symptomer, gallestein, migrene eller sterk hodepine, systemisk lupus erythematosus, endometriehyperplasi i anamnesen, epilepsi, astma, otosklerose. Umiddelbar seponering: Behandlingen avsluttes dersom kontraindikasjon oppdages, og ved gulsott, nedsatt leverfunksjon, signifikant blodtrykksstigning, nye anfall av migrenelignende hodepine, eller graviditet. Endometriehyperplasi og -kreft: Ved intakt uterus øker risikoen for endometriehyperplasi og -kreft ved bruk av systemiske østrogener alene over lengre perioder. Tabletter: Risikoen for endometriekreft er 2-12 × høyere hos kvinner som behandles med østrogen, enn hos kvinner som ikke bruker HRT, og avhenger av behandlingsvarighet og dose. Langtidsbruk av høye doser østriol kan medføre stimulering av endometriet. Langtidsbehandling med lave doser oralt østriol kan øke risikoen for endometriekreft (øker med behandlingsvarigheten). Etter seponering kan risikoen være økt i minst 10 år. Tillegg av syklisk progestagen i minst 12 dager pr. måned​/​28-dagers syklus eller kontinuerlig behandling med kombinert østrogen-progestagen hos ikke-hysterektomerte kvinner forebygger den økte risikoen forbundet med HRT med kun østrogen. Gjennombrudds- og sporblødning kan forekomme de første behandlingsmånedene; oppstår dette etter en tids behandling eller fortsetter etter seponering, bør årsaken undersøkes. Undersøkelsen kan omfatte endometriebiopsi for å utelukke endometrial malignitet. Ved intakt uterus bør følgende forholdsregler tas: Daglig dose bør ikke deles opp i flere doser, blødning skal alltid undersøkes (pasienten skal kontakte lege ved vaginalblødning), ved langtidsbehandling bør endometriet undersøkes minst 1 gang i året (alternativt et progestogen legges til minst 12 dager hver kalendermåned). Stimulering med østrogen alene kan føre til premalign​/​ malign transformering av residuale foci ved endometriose. Tilleggsbehandling med progestogen bør derfor vurderes hos kvinner som har gjennomgått hysterektomi pga. endometriose, særlig ved kjent residual endometriose. Vaginalkrem​/​vagitorier: Systemisk eksponering for østriol forblir nær normalt postmenopausalt område ved bruk 2 ganger pr. uke, og progestogen i tillegg anbefales derfor ikke. Endometriesikkerhet ved langtids- (>1 år) eller gjentatt bruk er ukjent. Ved gjentatt behandling, bør dette evalueres minst årlig. Uavbrutt østrogenstimulering kan føre til premalign​/​malign transformasjon av gjenværende foci etter endometriose. Forsiktighet anbefales ved gjennomgått hysterektomi pga. endometriose, særlig ved kjent restendometriose. Ved blødning​/​sporblødning bør årsaken undersøkes, inkl. ev. endometriebiopsi, for å utelukke endometriemalignitet. Daglig dose skal ikke overskrides og maks. dose skal ikke brukes >4 uker. Det er vist at langtidsbehandling med lave doser oralt østriol, men ikke vaginalt østriol, kan øke risikoen for endometriekreft. Risikoen økte med behandlingsvarigheten og forsvant innen ett år etter avsluttet behandling. Den økte risikoen omfattet hovedsakelig mindre invasive og høygradig differensierte svulster. Følgende risikoer er forbundet med systemisk HRT og gjelder i mindre grad vaginalkrem​/​vagitorier, men bør vurderes ved langvarig​/​gjentatt behandling: Brystkreft: Det er viktig at risikoen for brystkreft drøftes med pasienten og veies mot fordeler med HRT. HRT kan øke tettheten i mammografibildet og kan gjøre det vanskeligere å oppdage brystkreft radiologisk. Vaginalkrem​/​vagitorier: Epidemiologiske data antyder ingen økt brystkreftrisiko hos kvinner uten brystkreft i anamnesen som tar lavdose østrogen vaginalt. Ukjent om lavdose østrogen vaginalt stimulerer tilbakefall av brystkreft. Tabletter: Økt risiko for brystkreft hos kvinner som får kombinasjonsbehandling med østrogen og progestogen eller HRT med østrogen alene, avhengig av varighet av HRT. Kombinert østrogen-progestogenbehandling: Opptil 2 ganger økt risiko for brystkreft hos kvinner som bruker østrogen-progestogen-kombinasjonsbehandling i >5 år. Økt risiko vises etter ca. 3 år (1-4 år) og reduseres med tiden etter seponering. Tid til baseline avhenger av varighet av tidligere HRT-bruk. Ved varighet >5 år kan risikoen vedvare i ≥10 år. Behandling med kun østrogen: En klinisk studie har vist ingen økt risiko for brystkreft hos hysterektomerte kvinner som brukte HRT med kun østrogen. Observasjonsstudier har vist en liten økt risiko. Risikoen er betydelig mindre enn ved bruk av østrogen-progestogenkombinasjoner. Ovarialkreft: Er langt mer sjeldent enn brystkreft. Data antyder noe økt risiko ved bruk av systemisk HRT med østrogen alene eller østrogen-progestogen i kombinasjon. Økt risiko vises innen 5 års bruk, og avtar over tid etter seponering. Andre studier antyder at bruk av kombinerte former for HRT kan være forbundet med lik eller noe lavere risiko. Venøs tromboembolisk sykdom (VTE): Systemisk HRT er assosiert med en 1,3-3 × høyere risiko for å utvikle VTE, dvs. dyp venetrombose eller lungeemboli. Forekomsten av VTE er mest sannsynlig det 1. året med HRT. Ved kjente trombofile tilstander er det økt risiko for VTE, og HRT kan forsterke denne (se Kontraindikasjoner). Generelt anerkjente risikofaktorer for VTE inkluderer bruk av østrogener, høy alder, store kirurgiske inngrep, forlenget immobilitet, fedme (BMI >30 kg​/​m²), systemisk lupus erythematosus (SLE) og kreft. Det er ingen konsensus mht. betydningen av åreknuter i forbindelse med VTE. Profylaktiske tiltak for å hindre VTE etter kirurgi må overveies. Ved forlenget immobilisering, er det anbefalt å stanse HRT midlertidig 4-6 uker før planlagt kirurgi. Behandlingen bør ikke startes opp igjen før fullstendig mobilisering. Ved indikasjonen «pre- og postoperativ behandling…» bør profylaktisk behandling mot trombose overveies. Hos kvinner uten VTE i egen anamnese, men med 1. grads slektning med trombose i ung alder, kan screening tilbys etter grundig veiledning mht. begrensninger (bare en del trombofile tilstander blir identifisert ved screening). HRT er kontraindisert ved identifisering av defekt forbundet med trombofili som samsvarer med trombose hos familiemedlemmer, eller alvorlig defekt (f.eks. mangel på antitrombin, protein S eller protein C eller en kombinasjon av defekter). Hos kvinner som allerede står på behandling med antikoagulantia må nytte​/​risiko ved HRT-behandling overveies nøye. Ved utvikling av VTE etter oppstart av Ovesterin skal legemidlet seponeres. Pasienten skal rådes til å kontakte lege umiddelbart ved potensielt tromboembolisk symptom (f.eks. smertefull hevelse i et ben, plutselig smerte i brystet, dyspné). Koronar hjertesykdom: Studier har ikke vist beskyttelse mot hjerteinfarkt hos kvinner med eller uten pågående kardiovaskulær sykdom som fikk kombinert østrogen​/​progestogen HRT eller HRT med bare østrogen. HRT-behandling med østrogen-progestogenkombinasjonspreparat: Svak økning i relativ risiko for koronar hjertesykdom ved slik behandling. Absolutt risiko for kardiovaskulær sykdom ved baseline er sterkt avhengig av alder, og antallet ekstra tilfeller av koronar hjertesykdom pga. bruk av østrogen​/​progestogen hos friske kvinner nær menopause er derfor svært lavt, men vil stige med økende alder. HRT-behandling med bare østrogen: Studier viser ingen økt risiko for koronar hjertesykdom hos hysterektomerte kvinner behandlet systemisk med bare østrogen. Iskemisk slag: Systemisk HRT-behandling med kombinert østrogen​/​progestogen og bare østrogen er assosiert med opptil 1,5 × økt risiko for iskemisk slag. Relativ risiko endres ikke med alder eller tid siden menopause. Risiko for slag ved baseline er sterkt avhengig av alder, og samlet risiko for slag hos kvinner som bruker HRT vil derfor likevel øke med økende alder. Andre tilstander: Østrogener kan gi væskeretensjon, og pasienter med nedsatt hjerte- eller nyrefunksjon må følges nøye. Kvinner med hypertriglyseridemi ved behandlingsstart bør følges opp under systemisk HRT, da sjeldne tilfeller av pankreatitt pga. kraftig økning av plasmatriglyserider er sett i denne pasientgruppen. Østrogener øker thyreoideabindende globulin (TBG), som gir økt sirkulerende totalt thyreoideahormon, målt ved proteinbundet jod (PBI), T₄-nivåer (ved kolonne eller radioimmunoassay) eller T₃-nivåer (ved radioimmunoassay). Opptak av T₃ resin er redusert, konsentrasjonen av fritt T₄ og T₃ er uendret. Andre bindende proteiner, som kortikosteroidbindende globulin (CGB) kan være forhøyet i serum og gi økt konsentrasjon av sirkulerende kortikosteroider. Enkelte plasmaproteiner kan bli forhøyet (angiotensinogen​/​reninsubstrat, α-1-antitrypsin, ceruloplasmin). Østriol er en svak gonadotropinhemmer. Bruk av HRT forbedrer ikke kognitiv funksjon. Enkelte holdepunkter på økt risiko for demens hvis faste HRT-kombinasjoner eller HRT med bare østrogen påbegynnes etter 65 års alder. Vaginalkrem: Inneholder cetylalkohol og stearylalkohol som kan gi lokale hudreaksjoner.