Nordimet

Forsiktighetsregler

Pasienten skal være klart informert om at behandling skal gis 1 gang ukentlig, og ikke hver dag. Feil administrering kan gi alvorlige, inkl. potensielt dødelige, bivirkninger. Helsepersonell og pasienter skal få tydelige instruksjoner. Pasienten skal overvåkes på en passende måte, slik at tegn på mulige toksiske effekter​/​bivirkninger kan gjenkjennes og vurderes raskt. Skal kun administreres av, eller under oppsyn av, lege som har kunnskap og erfaring i bruk av antimetabolittbehandling. Pga. risiko for alvorlige, inkl. dødelige toksiske reaksjoner, skal legen informere pasientene grundig om risikoene (inkl. tidlige tegn​/​symptomer på toksisitet), og anbefalte sikkerhetstiltak. De skal instrueres i å oppsøke lege umiddelbart ved symptomer på forgiftning, og at det er nødvendig med påfølgende overvåkning av forgiftningssymptomer (inkl. regelmessige laboratorietester). Doser >20 mg​/​uke kan være relatert til signifikant økning i toksisitet, særlig benmargssuppresjon. Før initiering av behandling og ved gjenopptakelse av behandling etter en hvileperiode: Fullstendig blodtelling med differensialtelling av blodceller og -plater, leverenzymer, bilirubin, serumalbumin skal utføres, samt røntgen av bryst og tester av nyrefunksjonen. Ekskluder tuberkulose og hepatitt ved klinisk indikasjon. Anbefalte undersøkelser og sikkerhetstiltak under behandling: Testene under skal utføres 1 gang ukentlig de 2 første ukene, deretter hver 2. uke den neste måneden, etter dette, avhengig av leukocyttallet og pasientens stabilitet, minst 1 gang i måneden i løpet av de neste 6 månedene og minst hver 3. måned deretter. Økt overvåkningsfrekvens skal vurderes ved doseøkning. Særlig skal eldre undersøkes for tidlige tegn på toksisitet ved korte intervaller. Munnhule og hals: Undersøkelse for slimhinneforandringer. Fullstendig blodtelling og differensialtelling av blodceller og -plater: Hematopoetisk suppresjon indusert av metotreksat kan oppstå brått og ved tilsynelatende sikre doser. Ved signifikante fall i leukocyttall eller blodplatetall, skal behandlingen stanses umiddelbart, og riktig støttebehandling igangsettes. Pasienten skal instrueres i å rapportere alle tegn​/​symptomer som kan tyde på infeksjon. Hos pasienter som samtidig tar hematotoksiske legemidler (f.eks. leflunomid), skal antall blodceller og blodplater overvåkes nøye. Leverfunksjonstester: Behandling skal ikke startes, eller skal avbrytes, ved vedvarende eller betydelige abnormaliteter i leverfunksjonstester, andre ikke-invasive undersøkelser av leverfibrose eller leverbiopsier. Midlertidig økning i transaminaser, opptil 2 eller 3 × ULN er sett med en frekvens på 13-20%. Vedvarende økning i leverenzymer og​/​eller nedgang i serumalbumin kan tyde på alvorlig hepatotoksisitet. Ved vedvarende økning i leverenzymer bør dosereduksjon​/​seponering vurderes. Histologiske endringer, fibrose og mer sjeldent leverchirrose innledes ikke nødvendigvis med unormale leverfunksjonstester. Tilfeller av leverchirrose med normale transaminaser kan forekomme. Ikke-invasive diagnostiske metoder for overvåkning av levertilstand bør vurderes i tillegg til leverfunksjonstester. Leverbiopsi bør vurderes individuelt hvor komorbiditeter, sykehistorie og risiko knyttet til biopsi hensyntas. Risikofaktorer for levertoksisitet inkluderer tidligere høyt alkoholforbruk, vedvarende forhøyede leverenzymer, historie med leversykdom, familiehistorikk med arvelige leverlidelser, diabetes mellitus, overvekt og tidligere bruk av hepatotoksiske legemidler eller kontakt med hepatotoksiske kjemikalier, og forlenget metotreksatbehandling. Ytterligere hepatotoksiske legemidler skal ikke gis under metotreksatbehandling, med mindre klart nødvendig. Alkohol skal unngås. Leverenzymer bør overvåkes tettere ved samtidig bruk av andre hepatotoksiske legemidler. Særlig forsiktighet skal utvises ved insulinavhengig diabetes mellitus, da det under metotreksatbehandling i isolerte tilfeller er utviklet levercirrhose uten økning i transaminaser. Nyrefunksjon: Skal overvåkes med nyrefunksjonstester og urinanalyser. Ved økt serumkreatinin skal dosen reduseres. Da metotreksat hovedsakelig utskilles via nyrene, kan det forventes økte konsentrasjoner ved nyresvikt, noe som kan gi alvorlige bivirkninger. Ved mulig nyresvikt (f.eks. hos eldre), kreves tettere overvåkning. Gjelder særlig ved samtidig bruk av legemidler som påvirker utskillelse av metotreksat, forårsaker nyreskade (f.eks. NSAID) eller potensielt kan gi hematopoetiske lidelser. Ved nedsatt nyrefunksjon anbefales ikke samtidig bruk av NSAID. Dehydrering kan også forsterke metotreksattoksisiteten. Vurdering av respirasjonssystemet: Utspørring av pasienten mht. mulig nedsatt lungefunksjon, og lungefunksjonstest hvis nødvendig. Det kan oppstå akutt​/​kronisk interstitiell pneumonitt, ofte forbundet med eosinofili, og dødsfall er rapportert. Symptomer inkluderer dyspné, hoste (særlig tørr, ikke-produktiv hoste), brystsmerter og feber, som skal overvåkes ved hvert oppfølgingsbesøk. Pasienten skal informeres om risikoen for pneumonitt, og rådes til å kontakte lege umiddelbart ved utvikling av vedvarende hoste eller dyspné. Pulmonal alveolær blødning er sett når metotreksat er brukt ved revmatologiske og relaterte indikasjoner. Denne bivirkningen kan også være relatert til vaskulitt og annen komorbiditet. Hvis pulmonal alveolær blødning mistenkes, bør umiddelbare undersøkelser vurderes for å bekrefte diagnosen. Metotreksat skal seponeres ved lungesymptomer, og det skal gjøres en grundig undersøkelse (inkl. røntgen av brystet) for å utelukke infeksjoner og svulster. Hvis metotreksatindusert lungesykdom mistenkes, skal behandling med kortikosteroider igangsettes, og behandlingen med metotreksat skal ikke gjenopptas. Lungesykdommer indusert av metotreksat er ikke alltid helt reversible. Lungesykdommer krever rask diagnose og seponering av metotreksatbehandlingen. Lungesykdommer indusert av metotreksat, som pneumonitt, kan oppstå akutt når som helst under behandling. De er ikke alltid helt reversible og er rapportert ved alle doser (inkl. lave doser på 7,5 mg​/​uke). Øvrige: Opportunistisk infeksjon kan oppstå under behandling, inkl. Pneumocystis jiroveci-pneumoni, som kan ha et dødelig utfall. Ved lungesykdom, skal mulighet for Pneumosystis jiroveci-pneumoni vurderes. Det kreves særlig varsomhet ved nedsatt lungefunksjon. Metotreksat kan, pga. effekt på immunsystemet, redusere respons på vaksinasjoner og påvirke resultatet av immunologiske tester. Samtidig vaksinering med levende vaksiner skal ikke gjennomføres. Særlig forsiktighet skal utvises ved inaktive, kroniske infeksjoner (f.eks. herpes zoster, tuberkulose, hepatitt B eller C), pga. mulig aktivering. Ondartede lymfomer kan oppstå ved lave metotreksatdoser. I slike tilfeller skal metotreksat seponeres. Hvis lymfomer ikke går i regress spontant, skal cytotoksisk behandling igangsettes. Ved patologisk akkumulering av væske i kroppskaviteter (3. område), som ascites/pleuraeffusjon, er t_¹/2 for plasmaeliminasjon forlenget. Pleuraeffusjon og ascites skal dreneres før oppstart med metotreksatbehandling. Tilstander som gir dehydrering, som oppkast, diaré eller stomatitt, kan øke toksisiteten av metotreksat pga. forhøyede verdier av det aktive virkestoffet. I disse tilfellene skal bruk stanses til symptomene opphører. Diaré og ulcerøs stomatitt kan være toksiske effekter som krever seponering, hvis ikke kan det oppstå hemoragisk enteritt og død som skyldes perforering av tarmen. Behandling seponeres ved hematemese, svart misfarging eller blod i avføring. Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) er sett ved bruk av metotreksat, hovedsakelig i kombinasjon med andre immunsuppressive legemidler. Kan være fatalt og bør overveies i differensialdiagnostikken hos immunsupprimerte pasienter med nyoppståtte​/​forverrede nevrologiske symptomer. Vitaminpreparater​/​andre preparater som inneholder folsyre, folinsyre eller derivater fra disse, kan minske effektiviteten av metotreksat. Strålingsindusert dermatitt og solforbrenning kan dukke opp igjen under metotreksatbehandling (recall-reaction). Psoriatiske lesjoner kan forverres under UV-stråling og samtidig administrering av metotreksat. Samtidig administrering av folatantagonister som trimetoprim​/​sulfametoksazol er rapportert å gi akutt megaloblastisk pancytopeni i sjeldne tilfeller. Encefalopati​/​leukoencefalopati er sett hos onkologiske pasienter som mottar metotreksatbehandling, og som ikke kan ekskluderes for behandling ved ikke-onkologiske indikasjoner. Hjelpestoffer: Inneholder <1 mmol (23 mg) natrium pr. dose, og er så godt som natriumfritt. Bilkjøring og bruk av maskiner: Ubetydelig påvirkning. Symptomer i CNS som fatigue og forvirring kan oppstå.