Hemangiol

Pierre Fabre




MIKSTUR 3,75 mg/ml: 1 ml inneh.: Propranololhydroklorid 4,28 mg tilsv. propranolol 3,75 mg, propylenlykol, hydroksyetylcellulose, natriumsakkarin, sitronsyremonohydrat, renset vann. Jordbær- og vaniljesmak.


Indikasjoner

Behandling av voksende infantile hemangiomer som krever systemisk behandling: Livstruende eller funksjonstruende hemangiom, sårdannelse på hemangiom med smerter og/eller mangel på respons på enkel sårpleie, hemangiom med fare for permanente arr eller vansiring. Behandling skal initieres hos spedbarn i alderen 5 uker til 5 måneder.

Dosering

Behandling skal utføres av lege med kompetanse i diagnostikk, behandling og håndtering av infantilt hemangiom, i et kontrollert klinisk miljø med mulighet for håndtering av bivirkninger, inkl. bivirkninger som krever hastetiltak. Behandling skal initieres hos spedbarn i alderen 5 uker til 5 måneder.
Barn 5 uker-5 måneder: Anbefalt startdose er 1 mg/kg/dag, delt i 2 separate doser på 0,5 mg/kg. Opptitrering til terapeutisk dose under medisinsk overvåkning som følger: 1 mg/kg/dag i 1 uke, deretter 2 mg/kg/dag i 1 uke og deretter 3 mg/kg/dag som vedlikeholdsdose. Terapeutisk dose er 3 mg/kg/dag, delt i 2 separate doser på 1,5 mg/kg, morgen og sen ettermiddag med tidsintervall på minst 9 timer. Dersom barnet ikke spiser nok eller kaster opp, anbefales det å hoppe over dosen. Dersom barnet kaster opp 1 dose eller ikke tar hele dosen, skal ingen annen dose gis før neste dose. Under titreringsfasen må hver doseøkning styres og overvåkes av lege på samme måte som administreringen av 1. dose. Etter titreringsfasen vil dosen justeres av lege iht. barnets vektendringer. Klinisk oppfølging av barnets tilstand og dosejustering minst hver måned. Bør administreres over en seksmåneders periode.
Spedbarn <5 uker: Manglende informasjon om klinisk virkning og sikkerhetsdata. Bør ikke brukes.
Barn >5 måneder: Oppstart av behandling kan ikke anbefales, pga. manglende kliniske sikkerhets- og effektdata.
Seponering: Seponering krever ikke progressiv dosereduksjon. Ved tilbakefall av symptomer etter seponering, kan behandlingen gjenopptas under samme forhold med tilfredsstillende respons.
Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Manglende data, anbefales ikke. Nedsatt nyrefunksjon: Manglende data, anbefales ikke.
Administrering: Skal gis under eller rett etter mating for å unngå risiko for hypoglykemi. Skal administreres direkte i barnets munn vha. vedlagte graderte målesprøyte (kalibrert i mg med propranolol), se pakningsvedlegg. Flasken skal ikke ristes før bruk. Om nødvendig kan legemidlet fortynnes med en liten mengde melk eller eple-/appelsinjuice. Ikke tilsett legemidlet i full tåteflaske. 1 full teskje (ca. 5 ml) melk for barn <5 kg, eller 1 full spiseskje (ca. 15 ml) melk eller fruktjuice for barn >5 kg, kan tilsettes tåteflasken. Blandingen bør brukes innen 2 timer. Preparatet og mat bør gis av samme person for å unngå risiko for hypoglykemi. Dersom flere personer er involvert, er det viktig med god kommunikasjon for å ivareta barnets sikkerhet.

Kontraindikasjoner

Premature barn der korrigert alder på 5 uker ikke er nådd (korrigert alder blir beregnet ved å trekke antall uker prematuritet fra faktisk alder). Barn som ammes, hvis moren behandles med legemidler som er kontraindisert med propranolol. Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Astma eller tidligere bronkospasme. AV-blokk grad II eller III. Sykdom i sinusknuten (inkl. SA-blokk). Kardiogent sjokk. Ukontrollert hjertesvikt. Prinzmetals angina. Alvorlige perifere arterielle sirkulasjonsforstyrrelser (Raynauds fenomen). Spedbarn utsatt for hypoglykemi. Feokromocytom. Bradykardi under følgende grenser:

Alder

0-3 måneder

3-6 måneder

6-12 måneder

Hjertefrekvens (slag/minutt)

100

90

80

Lavt blodtrykk under følgende grenser:

Alder

0-3 måneder

3-6 måneder

6-12 måneder

Blodtrykk (mm Hg)

65/45

70/50

80/55


Forsiktighetsregler

Behandlingsoppstart: Før oppstart må screening for risiko forbundet med bruk av propranolol utføres. Analyse av medisinsk historikk og full klinisk undersøkelse med puls, hjerte- og lungeauskultasjon, må gjennomføres. Ved mistanke om kardiale abnormiteter må det henvises til spesialist før behandlingsstart, for å fastslå ev. underliggende kontraindikasjoner. Ved akutte bronkopulmonale abnormiteter, må behandlingen utsettes. Hjerte- og karsykdommer: Propranolol kan, pga. sin farmakologiske virkning, forårsake eller forverre bradykardi eller avvikende blodtrykk. Bradykardi bør diagnostiseres dersom hjertefrekvensen synker med >30 slag pr. minutt fra grunnlinje, se Kontraindikasjoner. Klinisk overvåkning som omfatter blodtrykk og hjertefrekvens minst hver time, i minst 2 timer, etter første inntak og etter hver doseøkning. Ved symptomatisk bradykardi eller bradykardi <80 slag pr. minutt, må spesialist umiddelbart rådspørres. Ved alvorlig og/eller symptomatisk bradykardi eller hypotensjon, må behandlingen avbrytes og spesialist rådspørres. Sympatisk stimulering kan være en viktig komponent som støtter sirkulasjonsfunksjonen ved hjertesvikt, og hemming av betablokade kan utløse alvorligere svikt. Barn med hjertesvikt skal behandles av kardiolog. Hypoglykemi: Propranolol forhindrer endogene katekolaminer å korrigere hypoglykemi. Adrenerge varselsymptomer på hypoglykemi maskeres, spesielt takykardi, skjelvinger, angst og sult. Hypoglykemi hos barn kan forverres, spesielt i fasteperioder (f.eks. ved dårlig matlyst, infeksjon, oppkast), når glukosebehovet øker (kulde, stress, infeksjoner) eller ved overdose. Hypoglykemiske episoder kan skje i form av anfall og/eller koma. Ved kliniske tegn på hypoglykemi, må barnet få sukkerholdig væskeoppløsning og behandlingen seponeres midlertidig. Barnet må overvåkes frem til symptomene forsvinner. Omsorgspersoner/foreldre skal informeres om risikoen for alvorlig hypoglykemi. Risikoen er lik gjennom hele behandlingsperioden, og skal vektlegge viktigheten av å følge doseringsanbefalingene. Omsorgspersoner skal informeres om kliniske tegn på hypoglykemi, slik at de kan behandle hypoglykemien umiddelbart for å forebygge livstruende situasjoner, kontakte lege eller dra direkte til sykehuset, eller avbryte behandlingen. Ved diabetes bør hyppigere blodsukkermålinger utføres og overvåkes av endokrinolog. Respirasjonsproblemer: Behandlingen må midlertidig seponeres ved nedre luftveisinfeksjon forbundet med dyspné og tungpustethet. Administrering av β2-agonister og inhalerte kortikosteroider er mulig. Readministrering av propranolol kan vurderes når barnet er fullstendig restituert, men ved gjentakelse bør behandlingen seponeres permanent. Permanent seponering ved isolert tilfelle av bronkospasme. PHACE-syndrom: Kun svært begrensede sikkerhetsdata for propranolol ved PHACE-syndrom. Propranolol kan øke risikoen for slag ved PHACE-syndrom og ved alvorlige cerebrovaskulære anomalier, ved å redusere blodtrykket og redusere blodgjennomstrømningen i okkluderte, trange eller forsnevrede årer. Spedbarn med kraftig infantilt hemangiom i ansiktet, undersøkes grundig for potensiell arteriopati forbundet med PHACE-syndrom, med magnetisk resonansangiografi av hodet og nakken, og hjerteavbildning for å inkludere aortabuen, før propranololbehandling vurderes. Søk råd fra spesialist. Lever- eller nyresvikt: Propranolol metaboliseres i leveren og utskilles via nyrene. I mangel av data for barn, anbefales propranolol ikke i tilfeller med nyre- eller leversvikt. Overfølsomhet: Ved stor sannsynlighet for alvorlige anafylaktiske reaksjoner, uavhengig av årsak og spesielt med jodholdige kontrastmidler, kan behandling med betablokkere føre til forverring av reaksjonen og resistens mot adrenalin ved normale doser. Hos barn med risiko for anafylaksi skal preparatets nytte-/risikoforhold evalueres. Anestesi: Betablokkere vil dempe reflekstakykardi og gi økt risiko for hypotensjon. Anestesilegen må varsles om at pasienten behandles med betablokkere. Ved kirurgiske inngrep, må bruk av betablokkere seponeres minst 48 timer før inngrepet. Hyperkalemi: Er rapportert ved hemangiom med stor sårdannelse. Elektrolytter bør overvåkes hos disse pasientene. Psoriasis: Forverring av sykdommen er rapportert ved bruk av betablokkere, og behovet for behandling bør vurderes nøye. Hjelpestoffer: Inneholder <1 mmol natrium (23 mg) pr. dose, dvs. praktisk talt natriumfritt. Inneholder 2,08 mg propylenglykol/kg/dag. Forsiktighet ved bruk hos spedbarn <4 uker, særlig ved samtidig bruk av andre legemidler som inneholder propylenglykol eller alkohol. Samtidig bruk av alkoholdehydrogenase-substrat, som f.eks. etanol, kan gi alvorlige bivirkninger hos nyfødte.

Interaksjoner

Gå til interaksjonsanalyse

Pga. manglende spesifikke studier med barn, angis interaksjoner kjent hos voksne. Ved kombinasjoner må det tas hensyn til følgende situasjoner (ikke gjensidig utelukkende): Spedbarn som gis andre legemidler, spesielt de som er nevnt nedenfor. Spedbarn som ammes og som gis andre legemidler, spesielt de som er nevnt nedenfor. Det bør ev. vurderes om amming bør opphøre. Nøye klinisk observasjon av ev. nedsatt propranololtoleranse anbefales. Samtidig bruk anbefales ikke: Bradykardiinduserende kalsiumkanalblokkere (diltiazem, verapamil, bepridil). Samtidig bruk kan føre til endret automatikk (uttalt bradykardi, sinusarrest), sinoatriale og AV-ledningsforstyrrelser, og økt risiko for ventrikulære arytmier (torsades de pointes) sammen med hjertesvikt. Kombinasjonen må bare gis under nøye klinisk overvåkning og EKG-overvåkning, særlig i starten av behandlingen. Kombinasjoner som krever forsiktighet: Antiarytmika: Propafenon har negativ inotrop og betablokkerende virkning som kan komme i tillegg til effekten av propranolol. Metabolisme av propranolol reduseres ved samtidig bruk av kinidin, som fører til 2-3 × økt blodkonsentrasjon og større grad av klinisk betablokade. Amiodaron gir negativ kronotrop virkning som kan komme i tillegg til effekten av betablokkere. Automatisme og ledningsforstyrrelser er forventet som følge av undertrykkelse av sympatiske kompenserte mekanismer. Metabolisme av i.v. lidokain hemmes ved samtidig bruk av propranolol, og gir 25% økning i lidokainkonsentrasjonen. Toksiske lidokainnivåer (nevrologiske og kardiale bivirkninger) er rapportert ved samtidig administrering. Digitalisglykosider: Både digitalisglykosider og betablokkere nedsetter AV-overledning og reduserer hjertefrekvensen. Samtidig bruk kan øke risikoen for bradykardi. Kardiolog bør konsulteres. Dihydropyridiner: Forsiktighet må utvises når pasienter som får en betablokker administreres et dihydropyridin. Begge legemidlene kan indusere hypotensjon og/eller hjertesvikt hos pasienter med delvis kontrollert hjertefunksjon, pga. andre inotrope effekter. Samtidig bruk kan redusere reflekssympatisk respons ved overdreven distal vasodilatasjon. Antihypertensiver (ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorantagonister, diuretika, alfablokkere uansett indikasjon, sentraltvirkende antihypertensiver, reserpin, etc.): Ved kombinasjon med betablokkere, kan blodtrykksreduserende legemidler føre til eller øke/forverre hypotensjon, særlig ortostatisk. Mht. sentraltvirkende antihypertensiver, kan betablokkere forverre rebound-hypertensjon etter plutselig seponering av klonidin, og propranolol bør seponeres flere dager før seponering av klonidin. Kortikosteroider: Pasienter med infantilt hemangiom kan ha økt risiko ved samtidig kortikosteroidbehandling, ettersom binyrebarksuppresjon kan gi tap av regulatorisk kortisolrespons og øke hypoglykemirisikoen. Dette gjelder også når barn ammes av mødre som behandles med kortikosteroider med høy dosering eller langvarig behandling (se Hypoglykemi under Forsiktighetsregler). Antidiabetika: Betablokkere kan maskere enkelte symptomer på hypoglykemi; hjertebank og takykardi. Samtidig bruk av hypoglykemisk behandling hos diabetespasienter bør gjøres med forsiktighet, siden hypoglykemisk respons på insulin kan forlenges. I dette tilfellet må omsorgsperson informeres, og overvåkning av blodsukkernivået økes, særlig i starten av behandlingen. Lipidsenkende legemidler: Samtidig administrering av kolestyramin eller kolestipol gir opptil 50% reduksjon i propranololkonsentrasjon. Andre: Legemidler som induserer postural hypotensjon (nitratderivater, type 5-fosfodiesteraseinhibitorer, trisykliske antidepressiver, antipsykotika, dopaminerge agonister, levodopa, amifostin, baklofen) kan ha additiv effekt sammen med betablokkere. Kardiolog bør konsulteres. Blodnivået av propranolol kan reduseres ved samtidig bruk av enzyminduktorer, som rifampicin eller fenobarbital. Halogenerte anestesimidler kan hemme myokardets kontraktilitet og vaskulær kompenserende respons ved samtidig bruk av propranolol. Betastimulerende midler kan brukes for å motvirke betablokaden.

Graviditet, amming og fertilitet

Amming: Propranolol utskilles i morsmelk, se Interaksjoner.
Fertilitet: Noen reversible effekter på fertilitet er rapportert hos voksne hann- og hunnrotter som fikk høye propranololdoser. Hos unge dyr er det ikke vist innvirkning på fertilitet.

 

Bivirkninger

Hyppigst rapportert er søvnforstyrrelser (16,7%), forverrede luftveisinfeksjoner som bronkitt og bronkiolitt i forbindelse med hoste og feber, diaré (16,5%) og oppkast (11,5 %). Andre rapporterte er hypoglykemi (og relaterte hendelser som hypoglykemiske anfall), og forverrede luftveisinfeksjoner med pustebesvær.

OrganklasseBivirkning
Gastrointestinale
Svært vanligeDiaré, oppkast
VanligeForstoppelse, magesmerte
Hjerte
Mindre vanligeAV-blokk
Ukjent frekvensBradykardi
Hud
VanligeBleieutslett, erytem
Mindre vanligeAlopesi, urticaria
Ukjent frekvensPsoriasislignende dermatitt
Infeksiøse
Svært vanligeBronkitt
VanligeBronkiolitt
Kar
VanligePerifer kulde
Ukjent frekvensHypotensjon, Raynauds fenomen, vasokonstriksjon
Luftveier
VanligeBronkospasme
Nevrologiske
VanligeSomnolens
Ukjent frekvensHypoglykemisk anfall
Psykiske
Svært vanligeSøvnforstyrrelse
VanligeAgitasjon, irritabilitet, mareritt
Stoffskifte/ernæring
VanligeRedusert appetitt
Undersøkelser
VanligeRedusert blodtrykk
Mindre vanligeNøytropeni, redusert blodglukose, redusert hjerterytme
Ukjent frekvensAgranulocytose, hyperkalemi

Hyppigst rapportert er søvnforstyrrelser (16,7%), forverrede luftveisinfeksjoner som bronkitt og bronkiolitt i forbindelse med hoste og feber, diaré (16,5%) og oppkast (11,5 %). Andre rapporterte er hypoglykemi (og relaterte hendelser som hypoglykemiske anfall), og forverrede luftveisinfeksjoner med pustebesvær.

FrekvensBivirkning
Svært vanlige
GastrointestinaleDiaré, oppkast
InfeksiøseBronkitt
PsykiskeSøvnforstyrrelse
Vanlige
GastrointestinaleForstoppelse, magesmerte
HudBleieutslett, erytem
InfeksiøseBronkiolitt
KarPerifer kulde
LuftveierBronkospasme
NevrologiskeSomnolens
PsykiskeAgitasjon, irritabilitet, mareritt
Stoffskifte/ernæringRedusert appetitt
UndersøkelserRedusert blodtrykk
Mindre vanlige
HjerteAV-blokk
HudAlopesi, urticaria
UndersøkelserNøytropeni, redusert blodglukose, redusert hjerterytme
Ukjent frekvens
HjerteBradykardi
HudPsoriasislignende dermatitt
KarHypotensjon, Raynauds fenomen, vasokonstriksjon
NevrologiskeHypoglykemisk anfall
UndersøkelserAgranulocytose, hyperkalemi

Rapportering av bivirkninger


Overdosering/Forgiftning

Symptomer: Forlengelse av terapeutisk effekt. Hjertesymptomer ved lett til moderat intoksikasjon er nedsatt hjerterytme og hypotensjon. AV-blokk, intraventrikulær ledningsforsinkelse og hjertesvikt kan oppstå ved mer alvorlig toksisitet. Bronkospasme kan utvikles, særlig ved astma. Hypoglykemi kan utvikles og manifestasjoner av hypoglykemi (tremor, takykardi) kan maskeres. Propranolol er svært fettoppløselig, kan krysse blod-hjerne-barrieren og gi anfall.
Behandling: Pasienten plasseres på hjertemonitor, og vitale tegn, mental status og blodglukose overvåkes. I.v. væske gis mot hypotensjon og atropin mot bradykardi. Deretter bør glukagon og katekolaminer vurderes hvis pasienten ikke reagerer som ønsket på i.v. væske. Isoproterenol og aminofyllin kan brukes mot bronkospasme.

Egenskaper

Klassifisering: Ikke-selektiv betablokker uten β1-blokkerende aktivitet i hjertet, med antiarytmisk effekt og uten partiell agonist-aktivitet (eller iboende sympatomimetisk aktivitet).
Virkningsmekanisme: Potensielle virkningsmekanismer kan omfatte ulike mekanismer som alle er nært relatert: Lokal hemodynamisk effekt (vasokonstriksjon, klassisk konsekvens av betaadrenerg blokade og reduksjon av perfusjon av infantilt hemangiom); antiangiogen effekt (reduksjon av karproliferasjon i endotelceller, reduksjon av neovaskularisering og dannelse av vaskulære tubuli, reduksjon av utskillelsen av matriks-metalloproteinase-9); apoptoseutløsende effekt på kapillære endotelceller; reduksjon av signalveier for både VEGF og bFGF og påfølgende angiogenese/spredning.
Absorpsjon: Absorberes nesten fullstendig etter oral administrering, gjennomgår omfattende førstepassasje-metabolisme, ca. 25% når systemisk sirkulasjon. Tmax: ~2 timer.
Proteinbinding: Ca. 90% (voksne).
Fordeling: Vd ca. 4 liter/kg (voksne). Krysser blod-hjerne-barrieren og placenta, og utskilles i morsmelk.
Halveringstid: 3-6 timer (voksne). Gjennomsnittlig tilsynelatende oral clearance 2,71 liter/time/kg hos spedbarn 65-120 dager og 3,27 liter/time/kg hos spedbarn 181-240 dager.
Metabolisme: Metaboliseres gjennom 3 primære ruter: 42% via aromatisk hydroksylering (hovedsakelig 4-hydroksylering), 41% via N-dealkylering etterfulgt av ytterligere sidekjedeoksidasjon, og 17% via direkte glukuronidering.
Utskillelse: <1% uforandret i urinen (voksne).

Oppbevaring og holdbarhet

Flasken oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Skal ikke fryses. Flasken og den orale sprøyten oppbevares i ytteremballasjen mellom hver bruk. Holdbarhet etter første åpning er 2 måneder.

 

Pakninger, priser, refusjon og SPC

Hemangiol, MIKSTUR:

StyrkePakning
Varenr.
SPC1Refusjon2
Byttegruppe
Pris (kr)3R.gr.4
3,75 mg/ml120 ml (flaske)
576993
Blå resept
-
2261,70C

1Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på Legemiddelverkets nettside. Legemidler sentralt godkjent i EU/EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.

2Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO.

3Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne *. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

4Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.


Sist endret: 27.08.2020
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)


Basert på SPC godkjent av SLV/EMA:

11/2019