Flolan

Middel mot primær pulmonal hypertensjon, naturlig prostaglandin.

Står ikke på WADAs dopingliste

Opplæringsmateriell og veiledning ved bruk

PULVER OG VÆSKE TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 0,5 mg og 1,5 mg: Hvert sett inneh.: I) Pulver: Epoprostenolnatrium tilsv. epoprostenol 0,5 mg, resp. 1,5 mg, mannitol, glysin, natriumklorid, natriumhydroksid. II) Væske: Glysin, natriumklorid, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker. Uten konserveringsmiddel.

Indikasjoner

Pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) (idiopatisk eller arvelig og PAH assosiert med bindevevssykdommer) hos pasienter med WHO funksjonsklasse III-IV-symptomer. Nyredialyse i nødstilfeller der bruk av heparin medfører stor risiko for å forårsake eller forverre blødning, eller hvor heparin er kontraindisert.

Dosering

Pulmonal arteriell hypertensjon (PAH): Behandling bør kun initieres og overvåkes av leger med erfaring i behandling av PAH. Kortvarig (akutt) dosetitrering: Skal kun utføres på sykehus med tilstrekkelig gjenopplivingsutstyr. Startdose for langtidsinfusjon testes ut ved en kortvarig dosetitrering der epoprostenol gis i.v. i en perifer eller sentral vene. Start på 2 nanogram/kg/minutt, dosen økes med 2 nanogram/kg/minutt med intervaller på minst 15 minutter, inntil maks. hemodynamisk respons er oppnådd, eller dosebegrensende farmakologiske bivirkninger sees. Dersom den initiale infusjonshastigheten på 2 nanogram/kg/minutt ikke tolereres, reduseres dosen til den tolereres av pasienten. Kontinuerlig langtidsinfusjon: Gis via et sentralt venekateter. Perifer i.v. infusjon kan gis inntil en sentral adgang er etablert. Langtidsinfusjon bør startes med 4 nanogram/kg/minutt mindre enn maks. tolererte infusjonshastighet bestemt under dosetitrering. Hvis maks. tolererte infusjonshastighet er 5 nanogram/kg/minutt eller mindre, bør langtidsinfusjonen startes med 1 nanogram/kg/minutt. Dosejustering: Infusjonshastigheten bør endres dersom symptomer på PAH vedvarer, vender tilbake eller forverres, eller dersom det oppstår bivirkninger som følge av for høy dose epoprostenol. Behov for doseøkning over tid bør forventes. Doseøkning bør vurderes dersom symptomer på PAH vedvarer eller vender tilbake etter å ha vært forbedret. Infusjonshastighet bør økes med 1-2 nanogram/kg/minutt med intervaller som er tilstrekkelig lange til at klinisk respons kan vurderes (minst 15 minutter). Når en ny infusjonshastighet er etablert bør pasienten observeres, og stående og liggende blodtrykk samt puls måles i flere timer for å sikre at den nye dosen tolereres. Under langtidsinfusjon kan det oppstå doserelaterte farmakologiske virkninger, lignende de som kan sees ved dosetitreringer. Disse kan kreve redusert infusjonshastighet, men kan innimellom forsvinne uten doseendringer. Dosereduksjoner bør gjøres gradvis med 2 nanogram/kg/minutt av gangen, med intervaller på minst 15 minutter, inntil de dosebegrensende effektene forsvinner.
Nyredialyse: Epoprostenol er kun egnet for kontinuerlig infusjon, enten intravaskulært eller i blodet som går via dialyseapparatet. Følgende infusjonsdosering er vist å være effektiv hos voksne: Før dialyse: 4 nanogram/kg/minutt i.v. i 15 minutter. Under dialyse: 4 nanogram/kg/minutt i det arterielle inntaket til dialyseapparatet. Infusjonen bør avsluttes når dialysen er utført. Anbefalt dose bør kun overskrides ved nøye overvåkning av pasientens blodtrykk.

Seponering: Ved PAH: Brå seponering av epoprostenol, plutselig større reduksjoner i infusjonshastigheten eller avbrudd/opphold av infusjon skal unngås, unntatt i livstruende situasjoner (bevisstløshet, kollaps osv.). Justering av infusjonshastigheten bør kun skje etter avtale med legen. Et brått avbrudd i behandlingen kan indusere et raskt tilbakefall av PAH som resulterer i svimmelhet, kraftløshet (asteni), økt dyspné, og kan føre til død.

Spesielle pasientgrupper: Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Eldre >65 år: Ingen spesifikk informasjon vedrørende bruk hos pasienter >65 år. Dosen til eldre velges med forsiktighet, pga. økt forekomst av nedsatt lever-, nyre- og hjertefunksjon samt andre sykdommer eller medikamentell behandling.

Tilberedning/Håndtering: Se pakningsvedlegget eller SPC for instruksjoner vedrørende rekonstituering og fortynning før administrering. Kun medfølgende oppløsningsvæske skal benyttes til oppløsning av epoprostenol. Skal utføres under aseptiske forhold og rett før bruk. Kun denne konsentrerte oppløsningen er egnet for ytterligere fortynning før bruk. Skal ikke brukes med tilberednings-/administreringsutstyr som inneholder PET/PETG, se pakningsvedlegget. Hetteglasset er ukonservert og bør derfor brukes med en gang det er åpnet og deretter destrueres.

Administrering: Epoprostenol er kun indisert for i.v., kontinuerlig infusjon. For beregning av infusjonshastigheten, se pakningsvedlegget. For eksempler på infusjonshastighetsformler, se SPC. Skal ikke gis som bolusinjeksjon.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene. Hjertesvikt som følge av alvorlig venstre ventrikkel dysfunksjon. Kronisk bruk hos pasienter som utvikler pulmonalt ødem ved dosetitrering.

Forsiktighetsregler

Høy pH-verdi i ferdig infusjonsvæske kan gi vevsskader ved ekstravasal infusjon og forsiktighet ved administrering anbefales. Epoprostenol er en potent pulmonal og systemisk vasodilator. De kardiovaskulære effektene under infusjon forsvinner i løpet av 30 minutter etter endt administrering. Blødningsrisiko: Epoprostenol er en potent hemmer av blodplateaggregering og en økt risiko for blødningskomplikasjoner bør derfor vurderes, spesielt hos pasienter med andre risikofaktorer for blødning. Blodtrykk og puls: Ved uttalt hypotensjon skal dosen reduseres eller infusjonen stoppes. Hypotensjon kan være uttalt ved overdose og kan resultere i bevisstløshet. Kan føre til endringer i pulsfrekvens. Blodtrykk og puls skal følges. Det antas at påvirkningen avhenger av både basal hjertefrekvens og konsentrasjon av epoprostenol som er administrert. Effekter på hjerterytmen: Kan bli maskert ved samtidig bruk av andre legemidler som påvirker kardiovaskulære reflekser. Kransarteriesykdom: Det må utvises stor varsomhet hos pasienter med kransarteriesykdom. Forhøyet nivå av serumglukose: Er sett. Pulmonal arteriell hypertensjon (PAH): Pulmonalt ødem: Ved dosetitrering kan noen pasienter utvikle pulmonalt ødem som kan assosieres med pulmonal venøs okklusiv sykdom. Skal ikke brukes kronisk hos pasienter som utvikler pulmonalt ødem under doseinitiering. Seponering: Se Dosering. Opplæring av pasienten: Behandling med epoprostenol krever at pasienten må lære aseptiske teknikker ved tilberedning, administrering, samt stell av et permanent sentralt venekateter. Det må også være muligheter for intensiv og fortløpende opplæring av pasienten. Selv en kort avbrytelse i infusjonen kan medføre en rask symptomatisk forverring. Nyredialyse: Den hypotensive effekten til epoprostenol kan forsterkes ved samtidig bruk av en acetatbuffer i dialysebadet under nyredialysen. Under nyredialysen bør man forsikre at minuttvolumet øker mer enn minimalt slik at oksygenleveransen til det perifere vev ikke reduseres. Epoprostenol er ikke en konvensjonell antikoagulant. Ved nyredialyse har bruk av epoprostenol i stedet for heparin vært vellykket, men i en liten andel av dialysene har det oppstått koagulering i dialysesirkulasjonen som har medført at dialysen måtte avbrytes. Når epoprostenol administreres alene er ikke nødvendigvis målinger (f.eks. koaguleringstiden til aktivert fullblod) pålitelige. Hjelpestoffer: Preparatet inneholder natrium (73 mg i rekonstituert konsentrert oppløsning), noe som må tas i betraktning hos pasienter som går på en natriumfattig diett. Bilkjøring og bruk av maskiner: PAH og den terapeutiske behandlingen kan påvirke evnen til å kjøre bil og bruke maskiner.

Interaksjoner

For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se B01A C09
Ved samtidig behandling med antikoagulantia er standard antikoagulasjonsmonitorering anbefalt. Blodtrykksfall kan forekomme når epoprostenol gis sammen med andre vasodilatorer. Epoprostenol kan redusere trombolytisk effekt av vevsplasminogenaktivator (t-PA) ved økt hepatisk clearance av t-PA. Samtidig bruk av NSAID eller andre legemidler som påvirker blodplateaggregeringen kan potensielt øke blødningsrisiko. Samtidig bruk av digoksin kan gi økning i digoksinkonsentrasjon. Økningen er forbigående, men kan være klinisk signifikant hos pasienter disponert for digoksintoksisitet.

Gå til interaksjonsanalyse

Graviditet, amming og fertilitet

Graviditet: Begrensede data. Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter mhp. reproduksjonstoksisitet. Pga. manglende alternative legemidler kan epoprostenol brukes hos kvinner som velger å fortsette graviditeten, til tross for den kjente risikoen for PAH under graviditet.

Amming: Ukjent om epoprostenol eller dens metabolitter skilles ut i morsmelk. Risiko for barnet som ammes kan ikke utelukkes. Amming bør opphøre ved behandling med epoprostenol.

Fertilitet: Ingen humane data. Reproduksjonsstudier hos dyr har ikke vist effekter på fertilitet.

Epoprostenol

Bivirkninger

Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Kvalme, oppkast, diaré. Hjerte/kar: Ansiktsrødme (også sett hos anesteserte pasienter). Muskel-skjelettsystemet: Kjevesmerter. Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Smerte (uspesifisert). Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Redusert antall blodplater, blødning ved ulike steder (f.eks. pulmonal, gastrointestinal, epistaksis, intrakraniell, postoperativ, retroperitoneal). Gastrointestinale: Abdominal kolikk, noen ganger rapportert som magebesvær. Hjerte/kar: Takykardi (ved doser ≤5 ng/kg/minutt), bradykardi (ved doser >5 ng/kg/minutt), hypotensjon. Hud: Utslett. Infeksiøse: Sepsis, septikemi (primært relatert til infusjonssystemet; kateter-relaterte infeksjoner forårsaket av organismer som ikke alltid anses som patogene (f.eks. mikrokokker)). Muskel-skjelettsystemet: Leddsmerter. Psykiske: Angst, nervøsitet. Øvrige: Brystsmerter, smerte på injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Munntørrhet. Hud: Svetting. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Øvrige: Lokal infeksjon (assosiert til infusjonssystemet). Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Blod/lymfe: Forstørret milt, hypersplenisme. Endokrine: Hypertyreose. Hjerte/kar: Blekhet, ascites, hjertesvikt med høyt minuttvolum. Psykiske: Uro. Undersøkelser: Økt blodglukose. Øvrige: Rødhet på infusjonsstedet, okklusjon av det lange intravenøse kateter, tretthet, stramninger over brystet.

Rapportering av bivirkninger

Overdosering/Forgiftning

Symptomer: Relatert til forsterket farmakologisk effekt av epoprostenol (f.eks. hypotensjon og komplikasjoner av hypotensjon).

Behandling: Dosereduksjon eller avslutning av infusjon. Relevant understøttende behandling iverksettes, f.eks. økning av plasmavolumet og/eller justering av doseringshastigheten.

Egenskaper

Virkningsmekanisme: Potent hemmer av blodplateaggregasjon og vasodilator. Mange av epoprostenols virkninger utøves via stimulering av adenylatsyklase, som fører til økt intracellulær konsentrasjon av syklisk adenosin-3,5-monofosfat (cAMP). En sekvensiell stimulering av adenylatsyklase, etterfulgt av aktivering av fosfodiesterase er blitt beskrevet for humane trombocytter. Forhøyet cAMP-nivå regulerer intracellulær kalsiumkonsentrasjon ved å stimulere kalsiumutskillelsen. Blodplateaggregeringen hemmes ved reduksjon av cytoplasmatisk kalsium, som blodplatenes form, aggregering og frigivelsesreaksjoner avhenger av. Pga. kjemisk ustabilitet, høy potens og kort t_¹/₂ finnes det ingen analysemetode som er tilstrekkelig presis og nøyaktig til å kvantifisere epoprostenol i biologiske væsker. I.v. administrering gir rask distribusjon fra blod til vev.

Halveringstid: Omtrent 6 minutter, men kan være så kort som 2-3 minutter (estimert fra in vivo hastighet av degradering av epoprostenol i fullblod hos mennesker). Steady state nås innen 15 minutter, proporsjonal med infusjonshastighet.

Metabolisme: Brytes spontant ned til 6-oxo-prostaglandin F1 alfa. Også noe enzymatisk degradering til andre produkter.

Utskillelse: Utskilles i urin og feces. Hhv. 82% og 4% av administrert dose gjenfinnes i løpet av en ukes tid.

Oppbevaring og holdbarhet

Oppbevares ved høyst 25°C, i originalpakningen for å beskytte mot lys og fuktighet. Skal ikke fryses. Fortynningsvæsken er ukonservert. Hetteglasset bør derfor brukes med en gang det er åpnet og deretter destrueres. Rekonstituert/fortynnet oppløsning med bruk av oppløsningsvæske for PAH: For oppløsninger ≤150,000 ng/ml: Nylaget oppløsning (enten som konsentrert oppløsning eller ytterligere fortynnet oppløsning) kan administreres umiddelbart eller lagres i inntil 8 dager ved 2-8°C før administrering. Etter slik tilberedning eller lagring må infusjonsvæsken brukes innen: 72 timer ved opptil 25°C, 48 timer ved opptil 30°C, 24 timer ved opptil 35°C, eller 12 timer ved opptil 40°C. For oppløsninger >150,000 ng/ml og ≤300,000 ng/ml: Rekonstituert oppløsning som har vært oppbevart ved 2-8°C i opptil 7 dager, kan administreres i inntil 24 timer ved 25°C. Nylig tilberedt rekonstituert oppløsning, eller oppløsning som har vært oppbevart ved 2-8°C i opptil 5 dager, kan administreres i inntil 48 timer ved opptil 25°C, 24 timer ved opptil 35°C. Ev. ubrukt oppløsning skal kasseres. Rekonstituert oppløsning med bruk av oppløsningsvæske for nyredialyse: Rekonstituering og påfølgende fortynning skal utføres umiddelbart før bruk. Nylig tilberedt infusjonsvæske (enten som konsentrert oppløsning eller ytterligere fortynnet oppløsning) kan administreres i inntil 12 timer ved opptil 25°C. Ev. ubrukt oppløsning skal kasseres.

Sist endret: 02.05.2019
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)

Basert på SPC godkjent av SLV/EMA:

24.10.2018

Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på Legemiddelverkets nettside. Legemidler sentralt godkjent i EU/EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.

Flolan, PULVER OG VÆSKE TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning:

Styrke	Pakning Varenr.	Refusjon¹ Byttegruppe	Pris (kr)²	R.gr.³	SPC
0,5 mg	1 sett (hettegl.) 524678	H-resept -	1007,10	C	SPC_ICON
1,5 mg	1 sett (hettegl.) 036558	H-resept -	1888,20	C	SPC_ICON

¹Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO.

²Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne * i kolonnen Pris. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

³Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.

Ordforklaringer til teksten

Ordforklaringer

abdominal: Adjektiv som brukes for å beskrive noe som har med bukhulen å gjøre.

angst (engstelse): Tilstand der hovedsymptomet er irrasjonell frykt.

antikoagulantia (antikoagulantium): Legemiddel som hemmer blodkoagulering/blodlevring, slik at risiko for blodpropp reduseres.

ascites (væske i bukhulen): Væskemengden kan bli opptil 20 liter, og skyldes som oftest leversvikt.

blodplater (trombocytter): Trobocytter/blodplater er skiveformede fragmenter av store hvite blodceller som kalles megakarocytter. Blodplater har en viktig funksjon ved blødning, siden de inneholder stoffer som er nødvendige for at blod skal størkne. De kan også klebre seg sammen for å tette hullet i en blodårevegg hvis denne skades.

bradykardi (refleksbradykardi): Defineres ofte som under 60 slag pr. minutt.

clearance: Et mål på kroppens evne til å skille ut en substans pr. tidsenhet, vanligvis via nyrene.

dialyse: Rensing av blod for avfallsstoffer og overflødig væske. Rensingen gjøres ved hjelp av en spesiell maskin, vanligvis på sykehus. Det fins to typer dialyse, hemodialyse; rensing av blod og peritoneal dialyse; rensing av blodet via bukhulen.

diaré (løs mage): Tyntflytende og hyppig avføring. Diaré som skyldes bakterie- eller virusinfeksjon kalles enteritt eller gastroenteritt.

dyspné (tung pust): Tung og anstrengende pust. Oppstår vanligvis ved anstrengelse, men ved visse hjerte- og lungesykdommer, selv ved hvile.

fertilitet (fruktbarhet): Evnen til å få barn.

forgiftning: Tilstand som skyldes inntak av giftige stoffer, slik som legemidler, rusmidler, kjemikalier eller stoffer som finnes naturlig i dyr og planter, i en slik mengde at det kan føre til alvorlig skade.

halveringstid (t1/2, t1/2): Tiden det tar til konsentrasjonen (mengden) av et virkestoff er halvert.

hypertensjon (høyt blodtrykk): Høyt blodtrykk er definert som overtrykk (systolisk trykk) over 140 og/eller undertrykk (diastoliske trykk) over 90 mm Hg.

hypertyreose (hypertyreoidisme, tyreotoksikose, høyt stoffskifte): Høyt stoffskifte skyldes en økt mengde av stoffskiftehormonene tyroksin (T4) og/eller trijodtyronin (T3) i blodet. Stoffskiftehormonene dannes i skjoldkjertelen. Symptomer er indre uro, tretthet, svettetendens, skjelvende hender, hjertebank ev. uregelmessig puls, vekttap, diaré, menstruasjonsforstyrrelser, konsentrasjonsproblemer. Enkelte får øyeproblemer (fremstående øyne, økt tåreflod, hovne øyelokk, dobbeltsyn eller nedsatt syn). Struma forekommer særlig hos eldre.

hypotensjon (lavt blodtrykk): Lavt blodtrykk kan føre til svimmelhet og besvimelse. Lavt blodtrykk kan være en bivirkning av behandling mot høyt blodtrykk. Normalt blotrykk er definert som overtrykk (systolisk trykk) 120 mm Hg og undertrykk (diastolisk trykk) 80 mm Hg.

i.v. (intravenøs, intravenøst): Begrepet betegner administrering av et parenteralt preparat som skal gis intravenøst.

indikasjoner: I medisinsk sammenheng brukes indikasjoner for å beskrive grunner til å igangsette et bestemt tiltak, slik som legemiddelbehandling.

infeksjon (infeksjonssykdom): Når bakterier, parasitter, virus eller sopp trenger inn i en organisme og begynner å formere seg.

intravaskulært (intravaskulær): Begrepet betegner administrering av et parenteralt preparat som skal gis intravaskulært.

kolikk: Man snakker om kolikk når et spedbarn - daglig eller nesten daglig og ofte på samme tidspunkt av døgnet - gråter utrøstelig i flere timer. Symptomene starter i løpet av barnets første levemåned, og går over av seg selv når barnet er omkring 3 måneder gammelt. Tilstanden kalles derfor også tremåneders-kolikk. Årsaken til kolikk er ukjent.

kontraindikasjoner: Forhold som i et spesielt tilfelle taler imot en viss handlemåte, f.eks. en behandlingsmetode. I Felleskatalogtekstene må de forhold som angis tolkes som absolutte kontraindikasjoner, hvilket betyr at bruken skal unngås helt.

kvalme: Kvalme (nausea) er en ubehagsfornemmelse i mellomgulv og mage, som ofte er fulgt av en følelse av at en vil kaste opp. Kvalme kan forekomme f.eks. ved reisesyke, graviditet, migrene, sykdom i mage-tarmkanalen, forgiftninger, sykdom i hjernen/indre øret, skader i hodet/hjernen og bruk av legemidler (bivirkning).

metabolisme: Kjemiske prosesser i levende organismer som fører til omdannelse av tilførte (f.eks. legemidler) eller kroppsegne stoffer. Noen legemidler metaboliseres til inaktive metabolitter, mens andre metaboliseres til aktive metabolitter.

metabolitt: En metabolitt oppstår når et stoff (f.eks. legemiddel) omdannes som følge av kjemiske prosesser i levende organismer (metabolisme). Noen legemidler metaboliseres til inaktive metabolitter, mens andre metaboliseres til aktive metabolitter.

munntørrhet (xerostomi, tørr munn): Tørre slimhinner i munnen som følge av nedsatt spyttsekresjon.

nsaid: Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (non-steroid antiinflammatory drugs, NSAID) er en gruppe legemidler med antiinflammatoriske (betennelsesdempende), febernedsettende (antipyretisk) og smertelindrende egenskaper.

prostaglandin: Prostaglandiner omfatter en gruppe av hormonlignende stoffer som finnes i de fleste vev og organer i kroppen. Prostaglandiner påvirker blant annet blodtrykk, muskelspenninger, fettvev og immunsystemet.

sepsis (septikemi, blodforgiftning): Blodforgiftning er en infeksjon med bakterier i blodet, høy feber og påvirket allmenntilstand.

steady state: Steady state (likevekt) er oppnådd når konsentrasjonen i blodet er stabil. Halveringstiden til et legemiddel påvirker tiden det tar før steady state oppnås.

takykardi: Unormalt rask hjerterytme, definert som puls over 100 slag/minutt.

utskillelse (ekskresjon): Hvordan kroppen skiller ut virkestoff og eventuelle metabolitter. Utskillelse av legemidler skjer hovedsakelig via nyrene eller via gallen.

ødem (væskeoppsamling, væskeopphopning, væskeansamling): Sykelig opphoping av væske i vevet utenfor cellene. Folkelig beskrives dette som ‘vann i kroppen’.

	Antitrombotiske midler B01A Alipogen tiparvovec C10A X10 Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt risiko for blødning i forbindelse med injeksjonene av alipogentiparvovec. I følge preparatomtalen for Glybera må ikke platehemmere eller antikoagulantia tas den siste uken før en injeksjon med Glybera, og heller ikke den første dagen etter injeksjonen. Interaksjonsmekanisme Antitrombotiske midler øker blødningsrisikoen i forbindlese med injeksjonene av alipogentiparvovec. Kildegrunnlag Indirekte data Kilder SPC Glybera
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Ginkgo Ginkgo biloba bladekstrakt Ginkgoblad N06D X02 - Ginkgoblad Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt blødningsrisiko. Interaksjonsmekanisme Additive farmakodynamiske effekter. Legemiddelalternativer Ikke aktuelt. Det enkleste er å fraråde pasienten å bruke gingko. Kildegrunnlag Kasusrapporter Kilder Benjamin J, Muir T, Briggs K. A case of cerebral haemorrhage – can Ginkgo biloba be implicated? Postgrad Med J 2001; 77: 112–3. Griffiths J, Jordan S, Pilon S. Natural health products and adverse reactions. Can Adverse React News 2004; 14: 2–3. Rosenblatt M, Mindel J. Spontaneous hyphema associated with ingestion of Ginkgo biloba extract. N Engl J Med 1997; 336: 1108. Vale S. Subarachnoid haemorrhage associated with Ginkgo biloba. Lancet 1998; 352: 36.
	Antitrombotiske midler B01A Padeliporfin L01X D07 Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt risiko for blødning. Hvis kombinasjonen ikke kan unngås Interaksjonsmekanisme Fotodynamisk terapi med padeliprofin induserer en rekke effekter på blodceller og karveggens celler. Basert på dette fraråder produsenten av padeliporfin, som en generell forsiktighetsregel, bruk av antitrombotiske midler i minst 10 dager før og minst 3 dager etter behandling. Ved vital indikasjon for behandling antitrombotisk middel er det rimgelig å gå ut fra at padeliporfin bør unngås. Legemiddelalternativer Må vurderes på individuelt grunnlag. Kildegrunnlag Indirekte data Kilder SPC Tookad
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Acetylsalisylsyre, høydose N02A J02 - Dihydrokodein og acetylsalisylsyre N02A J07 - Kodein og acetylsalisylsyre N02A J18 - Oksykodon og acetylsalisylsyre N02B A01 - Acetylsalisylsyre N02B A51 - Acetylsalisylsyre, kombinasjoner ekskl. psykoleptika Vis detaljer Situasjonskriterium Gjelder ved bruk av høye doser acetylsalisylsyre for analgesi/antiinflammasjon. Gjelder ikke dipryridamol. Klinisk konsekvens Økt blødningsrisiko. (Inntil en fordobling av risikoen for alvorlige blødninger, fra anslagsvis 1-2 % til 2-4 % for klopidogrel; trolig tilsvarende for andre ADP-hemmere. Trolig ingen økt risiko ved kombinasjon med dipyridamol). Interaksjonsmekanisme Farmakodynamisk. Begge midlene hemmer blodplateplateaggregasjonen. Monitorering Kombinasjonen bør bare brukes når det er en klar indikasjon for høydose acetylsalisylsyre og det vurderes at nytten overstiger risikoen hos den aktuelle pasienten. Forvørig bør pasient og lege være ekstra oppmerksom på tegn på økt blødningsrisiko. Legemiddelalternativer Paracetamol. Eventuelt lokalbehandling med NSAIDs. Kildegrunnlag Interaksjonsstudier Kilder Diener H-C, Bogousslavsky J, Brass LM et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 331–7. Diener HC, Cunha L, Forbes C et al. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996; 143: 1–13. Halkes PHA, van Gijn J, Kappelle LJ et al. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1665–73. Splawinska B, Kuzniar J, Malinga K et al. The efficacy and potency of antiplatelet activity of ticlopidine is increased by aspirin. Int J Clin Pharmacol Ther 1996; 34: 352–6. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494–502.
	Antitrombotiske midler B01A Bromelener D03B A03 Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt blødningsrisiko. Risikoen avhenger av hvor stor den påførte dosen av bromelen er/hvor stort hudområde bromelen er benyttet på. Interaksjonsmekanisme Additive farmakodynamiske effekter, idet bromelen kan hemme blodplateaggregeringen og redusere fibrinogennivåene i plasma. Monitorering Pasienten bør følges opp klinisk og laboratoritemessig med tanke på økt blødningstendens. Kildegrunnlag Indirekte data Kilder SPC Nexo-Brid
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Direkte trombinhemmere og direkte faktor Xa-hemmere B01A E - Direkte trombininhibitorer B01A E01 - Desirudin B01A E02 - Lepirudin B01A E03 - Argatroban B01A E04 - Melagatran B01A E05 - Ximelagatran B01A E06 - Bivalirudin B01A E07 - Dabigatran eteksilat B01A F - Direkte faktor Xa-inhibitorer B01A F01 - Rivaroksaban B01A F02 - Apiksaban B01A F03 - Edoksaban Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt blødningsrisiko. Interaksjonsmekanisme Platehemmere hemmer blodplateaggregering og kan derved forsterke effekten av koagulasjonshemmeren. I noen sammenhenger er blødningsrisikoen vist å øke (for eksempel for dabigatran i RE-LY-studien). I andre sammenhenger (for direkte faktor Xa-hemmere) er ingen klinisk relevant økning i blødningstiden observert. Til tross for dette er det rimelig å anbefale samme grad av forsiktighet ved kombinasjon med platehemmere, inklusive acetylsalisylsyre, både for direkte trombinhemmere og for direkte faktor Xa-hemmere. I preparatomtalen for Eliquis er samtidig bruk av de kraftigste platehemmerne, som klopidogrel, prasugrel og ticagrelor, kontraindiserte. I preparatomtalen for Zontivity heter det at samtidig bruk med perorale antiokoagulantia bør unngås. Hos pasienter med nylig gjennomgått perkutan koronar intervensjon (PCI) eller nylig innlagt, stent samt atrieflimmer eller venøs tromboembolisme vil det være indikasjon for kombinasjonsbehandling. Monitorering Pasienten bør informeres om at bruk av blodplateaggregasjonshemmere vil kunne øke blødningsrisikoen og oppfordres til å følge med på tegn på dette (blåmeker, tannkjøttblødninger etc.). Pasienten bør også følges opp med tanke på økt blødningstendens. Kildegrunnlag Indirekte data Kilder Conolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-51. Dans AL et al. Concomitant use of antiplatelet therapy with dabigatran or warfarin. Circulation 2013, e-pub ahead of print. Johansen H et al. Nye antikoagulasjonsmidler i kombinasjon med platehemmere. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136: 1543-6. SPC Eliquis SPC Pradaxa SPC Xarelto SPC Zontivity
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Enzymer B01A D Vis detaljer Klinisk konsekvens Betydelig økt blødningsrisiko, inklusive økt risiko for fatal cerebral blødning. I en studie med streptokinase økte risikoen for død fra 19 % uten samtidig bruk av acetylsalisylsyre til 34 % ved samtidig bruk av acetylsalislysyre, i all hovedsak pga. cerebrale blødninger. Tilsvarende er vist i en nyere studie med alteplase, der risikoen for intracerebral blødning økte fra 1,6 % til 4,3 %. Monitorering Bruk av trombolytika hos pasienter som allerede bruker platehemmere, inklusive acetylsalisylsyre, må gjøres på individuelt grunnlag ut fra en totalvurdering av kostnad/nytte-risiko. Oppstart med acetylsalisylsyre etter trombolyse bør avventes i 24 timer. Kildegrunnlag Interaksjonsstudier Kilder Ciccone A, Motto C, Aritzu E et al. Negative interaction of aspirin and streptokinase in acute ischemic stroke: further analysis of the Multicenter Acute Stroke Trial-Italy. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 61–4. Zinkstok SM et al. Early administration of aspirin in patients treated with alteplase for acute ischaemic stroke: a randomised controlled trial. Lancet 2012; 380: 731-7.
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Fondaparinuks B01A X05 Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt blødningsrisiko. Interaksjonsmekanisme Additiv farmakodynamisk effekt. Monitorering Produsenten av fondaparinuks fraråder i utgangapunktet samtidig bruk. Hvis dette ikke er mulig, anbefaler de at pasienten følges opp nøye med tanke på den økte blødningsrisikoen. Kildegrunnlag Indirekte data Kilder SPC Arixtra
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Ginseng Panax ginseng, radix (ginsengrot) Vis detaljer Klinisk konsekvens Mulig økt blødningsrisiko. Interaksjonsmekanisme Visse data tyder på at ginseng har platehemmende effekter, selv om dette ikke er vist i andre studier. De varierede resultatene kan ha med ginsengtype å gjøre (Effekten kan være til stede for asiatisk ginseng (Panax ginseng) og ikke for amerikansk ginseng (Panax quinquefolius)). Monitorering Pasienten bør informeres om at inntak av ginseng eventuelt vil kunne øke blødningsrisikoen og oppfordres til å følge med på tegn på dette. Kildegrunnlag Indirekte data Kilder Williamson E, Driver S, Baxter K (utg.) Stockley's herbal medicines interactions. London: The Pharmaceutical Press, 2009: 225.
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Heparingruppen B01A B Vis detaljer Situasjonskriterium Gjelder ikke bruk av heparin til skylling av venekatetere. Klinisk konsekvens Økt blødningsrisiko. Interaksjonsmekanisme Additive farmakodynamiske effekter på blødningstensens via hhv. hemming av koagulasjonssytemet og av blodplatefunksjonen. Monitorering Kombinasjonen er indisert ved noen spesifikke tilstander som for eksempel ustabil koronarsykdom. Så lenge kombinasjonen brukes ved disse tilstandene, kreves ikke ekstraordinær oppfølging. Kombinasjonen bør ellers så langt råd er unngås; eventuelt bør pasienten følges nøye opp med tanke på den økte blødningsrisikoen. Vær spesielt forsiktig i forbindelse med epidural-/spinal-prosedyrer pga. risikoen for lokale hematomer. Kildegrunnlag Interaksjonsstudier Kilder Caplain H, D’Honneur G, Cariou R. Prolonged heparin administration during clopidogrel treatment in healthy subjects. Semin Thromb Hemost 1999; 25 (Suppl 2): 61–4. Macie C, Forbes L, Foster GA et al. Dosing practices and risk factors for bleeding in patients receiving enoxaparin for the treatment of an acute coronary syndrome. Chest 2004; 125: 1616–21. SPC Fragmin SPC Klexane Théroux P, Ouimet H, McCans J et al. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N Engl J Med 1988; 319: 1105–11. Vinazzer H, Loew D, Simma W et al. Prophylaxis of postoperative thromboembolism by low dose heparin and by acetylsalicylic acid given simultaneously. A double-blind study. Thromb Res 1980; 17: 177–84. Yett HS, Skillman JJ, Salzman EW. The hazards of aspirin plus heparin. N Engl J Med 1978; 298: 1092.
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Fiskeolje Tran Vis detaljer Klinisk konsekvens Mulig økt blødningsrisiko, men det foreligger ingen dokumentasjon på at dette har kliniske konsekvenser. De obervasjonsstudiene som er gjort for å se på risiko for økt blødning (“major” og “minor”) ved tillegg av omega-3-triglyserider til platehemmere (for eksempel acetylsalisylsyre, klopidogrel og en kombinasjon av disse to), har ikke funnet noen forskjell mellom gruppene. In vitro-studier har vist motstridene data, bl.a. avhengig av hvilke metoder som er brukt for å se på trombocyttaktivering. Det har også, ut fra kontrollerte studier på pasienter og friske forsøkspersoner, vært foreslått at tillegg av omega-3-triglyserider til platehemmere øker effekten til acetylsalisylsyre og klopidogrel, men uten å øke risikoen for blødninger. De delvis motstridende resultatene kan eventuelt også skyldes at der er brukt ulike typer og doser av omega-3-triglyseridene i de ulike studiene. Interaksjonsmekanisme Mulige additive farmakodynamiske effekter. Det er mulig at omega-3-triglyserider endrer potensialet over trombocyttmembranen slik at cellene ikke aktiveres så lett av protrombotiske stimuli. Kildegrunnlag Interaksjonsstudier Kilder Cohen MG, Rossi JS, Garbarino J et al. Insights into the inhibition of platelet activation by omega-3 polyunsaturated fatty acids: beyond aspirin and clopidogrel. Thromb Res. 2011; 128:335-40. Gajos G, Rostoff P, Undas A et al. Effects of polyunsaturated omega-3 fatty acids on responsiveness to dual antiplatelet therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the OMEGA-PCI (OMEGA-3 fatty acids after pci to modify responsiveness to dual antiplatelet therapy) study. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1671-8. Harris WS. Expert opinion: omega-3 fatty acids and bleeding-cause for concern? Am J Cardiol 2007; 99: 44C-46C. Larson MK, Ashmore JH, Harris KA et al. Effects of omega-3 acid ethyl esters and aspirin, alone and in combination, on platelet function in healthy subjects. Thromb Haemost 2008; 100: 634-41. Watson PD, Joy PS, Nkonde C et al. Comparison of bleeding complications with omega-3 fatty acids + aspirin + clopidogrel versus aspirin + clopidogrel in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol 2009; 104: 1052-4.
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Omega-3-triglycerider inkl. andre estere og syrer C10A X06 Vis detaljer Klinisk konsekvens Mulig økt blødningsrisiko, men det foreligger ingen dokumentasjon på at dette har kliniske konsekvenser. De obervasjonsstudiene som er gjort for å se på risiko for økt blødning (“major” og “minor”) ved tillegg av omega-3-triglyserider til platehemmere (for eksempel acetylsalisylsyre, klopidogrel og en kombinasjon av disse to), har ikke funnet noen forskjell mellom gruppene. In vitro-studier har vist motstridene data, bl.a. avhengig av hvilke metoder som er brukt for å se på trombocyttaktivering. Det har også, ut fra kontrollerte studier på pasienter og friske forsøkspersoner, vært foreslått at tillegg av omega-3-triglyserider til platehemmere øker effekten til acetylsalisylsyre og klopidogrel, men uten å øke risikoen for blødninger. De delvis motstridende resultatene kan eventuelt også skyldes at der er brukt ulike typer og doser av omega-3-triglyseridene i de ulike studiene. Interaksjonsmekanisme Mulige additive farmakodynamiske effekter. Det er mulig at omega-3-triglyserider endrer potensialet over trombocyttmembranen slik at cellene ikke aktiveres så lett av protrombotiske stimuli. Kildegrunnlag Interaksjonsstudier Kilder Cohen MG, Rossi JS, Garbarino J et al. Insights into the inhibition of platelet activation by omega-3 polyunsaturated fatty acids: beyond aspirin and clopidogrel. Thromb Res. 2011; 128:335-40. Gajos G, Rostoff P, Undas A et al. Effects of polyunsaturated omega-3 fatty acids on responsiveness to dual antiplatelet therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the OMEGA-PCI (OMEGA-3 fatty acids after pci to modify responsiveness to dual antiplatelet therapy) study. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1671-8. Harris WS. Expert opinion: omega-3 fatty acids and bleeding-cause for concern? Am J Cardiol 2007; 99: 44C-46C. Larson MK, Ashmore JH, Harris KA et al. Effects of omega-3 acid ethyl esters and aspirin, alone and in combination, on platelet function in healthy subjects. Thromb Haemost 2008; 100: 634-41. Watson PD, Joy PS, Nkonde C et al. Comparison of bleeding complications with omega-3 fatty acids + aspirin + clopidogrel versus aspirin + clopidogrel in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol 2009; 104: 1052-4.