Efient

Plateaggregasjonshemmer.

Står ikke på WADAs dopingliste

Miljørisiko i Norge

B01A C22

Prasugrel

PNEC: 19 μg/liter

Salgsvekt: 4,001766 kg

Miljørisiko: Bruk av prasugrel gir ubetydelig risiko for miljøpåvirkning.

Bioakkumulering: Prasugrel har lavt potensiale for bioakkumulering.

Nedbrytning: Prasugrel brytes ned i miljøet.

Miljøinformasjonen (datert 27.04.2018) er utarbeidet av Lilly.

Les mer på Fass

Se miljøinfo for virkestoff i samme ATC-gruppe

TABLETTER, filmdrasjerte 5 mg og 10 mg: Hver tablett inneh.: Prasugrel (som hydroklorid) 5 mg, resp. 10 mg, laktose, hjelpestoffer. Fargestoff: 5 mg: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 10 mg: Gult og rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171).

Indikasjoner

Prasugrel gitt samtidig med acetylsalisylsyre (ASA) er indisert for forebygging av aterotrombotiske hendelser hos voksne pasienter med akutt koronarsyndrom, dvs. ustabil angina, hjerteinfarkt uten ST-segmentelevasjon (UA/NSTEMI) eller hjerteinfarkt med ST-segmentelevasjon (STEMI), som gjennomgår primær eller forsinket perkutan koronarintervensjon (PCI).

Dosering

Voksne: Behandlingen skal innledes med 1 enkelt ladningsdose på 60 mg og deretter fortsettes med 10 mg 1 gang daglig. Hos UA/NSTEMI-pasienter der koronar angiografi gjennomføres innen 48 timer etter innleggelse, bør ladningsdosen gis kun ved tidspunktet for PCI. Pasienter som tar prasugrel skal også ta ASA daglig (75-325 mg). Pga. pasientens underliggende sykdom kan prematur seponering hos pasienter med akutt koronarsyndrom (ACS) som er behandlet med PCI, resultere i økt risiko for trombose, hjerteinfarkt eller dødsfall. Behandling i opptil 12 måneder er anbefalt, med mindre seponering er klinisk indisert. Bytte fra annen behandling: Ved bytte fra pågående klopidogrelbehandling til prasugrel kan det gis 1 enkelt ladningsdose på 60 mg og deretter fortsettes med 10 mg 1 gang daglig.

Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering er nødvendig ved lett til moderat nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh A og B), men begrenset terapeutisk erfaring. Kontraindisert ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C). Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering er nødvendig ved nedsatt nyrefunksjon, inkl. nyresykdom i sluttstadiet (ESRD). Begrenset terapeutisk erfaring. Barn og ungdom <18 år: Ikke anbefalt pga. manglende sikkerhets- og effektdata. Eldre ≥75 år: Bruk vanligvis ikke anbefalt. Dersom det etter nøye individuell nytte-/risikovurdering er ansett som nødvendig med behandling av pasienter ≥75 år, skal det etter ladningsdosen på 60 mg forskrives redusert vedlikeholdsdose på 5 mg. Pasienter ≥75 år har større følsomhet for blødning, inkl. fatal blødning, og høyere eksponering for aktiv metabolitt av prasugrel. Pasienter <60 kg: Prasugrel bør gis som 1 enkelt ladningsdose på 60 mg, og deretter fortsettes med 5 mg 1 gang daglig. Vedlikeholdsdose på 10 mg er ikke anbefalt, pga. økt eksponering for aktiv metabolitt av prasugrel (AUC ca. 30-40% høyere), og økt blødningsrisiko ved kroppsvekt <60 kg.

Administrering: Kan tas med eller uten mat. Inntak av ladningsdosen på 60 mg i fastende tilstand kan sørge for hurtigst innsettende virkning. Skal ikke deles eller knuses.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene. Aktiv patologisk blødning. En sykdomshistorie med slag eller transitoriske iskemiske anfall (TIA). Alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C).

Forsiktighetsregler

Pasienter med akutt koronarsyndrom, som gjennomgår PCI og blir behandlet med prasugrel/ASA, har økt risiko for alvorlige og mindre blødninger ifølge TIMI-klassifikasjonssystem. Bruk av prasugrel ved økt blødningsrisiko skal derfor kun vurderes når nytten i form av forebygging av iskemiske hendelser oppveier risikoen for alvorlige blødninger. Dette gjelder særlig ved alder ≥75 år, økt blødningstendens (f.eks. pga. nylig traume, nylig kirurgi, nylig eller tilbakevendende gastrointestinal blødning eller aktivt magesår), kroppsvekt <60 kg (se Dosering), og ved samtidig administrering av legemidler som kan øke blødningsrisikoen, inkl. orale antikoagulantia, klopidogrel, NSAID og fibrinolytika. Det kan være hensiktsmessig med platetransfusjon for pasienter med aktiv blødning hvor reversering av prasugrels farmakologiske effekt er nødvendig. Bruk av prasugrel til eldre ≥75 år er generelt ikke anbefalt (se Dosering). Bør brukes med forsiktighet ved kroppsvekt <60 kg (se Dosering). Begrenset terapeutisk erfaring ved nedsatt nyrefunksjon (inkl. ESRD) og moderat nedsatt leverfunksjon. Disse pasientene kan ha økt blødningsrisiko og prasugrel skal brukes med forsiktighet (se Dosering). Farmakokinetikk/farmakodynamikk er ikke undersøkt ved alvorlig nedsatt leverfunksjon og prasugrel er kontraindisert ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. AUC for aktiv metabolitt er ca. 19% høyere hos kinesere, japanere og koreanere sammenlignet med kaukasiere, overveiende relatert til høyere eksponering hos asiater <60 kg. Pasienten bør informeres om at kombinasjonen prasugrel/ASA kan gi forlenget blødningstid. Alle uvanlige blødninger (sted eller varighet) bør rapporteres til lege. I en klinisk studie hos NSTEMI-pasienter, økte prasugrel ladningsdose, gitt gjennomsnittlig 4 timer før koronar angiografi, risiko for alvorlige og mindre blødninger relatert til prosedyre, sammenlignet med prasugrel ladningsdose gitt ved tidspunkt for PCI. Hos UA/NSTEMI-pasienter der koronar angiografi gjennomføres innen 48 timer etter innleggelse, bør ladningsdosen derfor gis ved tidspunkt for PCI. Pasienten bør rådes til å informere lege/tannlege om bruk av prasugrel før planlegging av ethvert kirurgisk inngrep, og før nytt legemiddel tas i bruk. Dersom pasienten skal gjennomgå elektiv kirurgi og platehemming ikke er ønsket, bør prasugrel seponeres minst 7 dager før inngrepet. Økt frekvens (tredobbel) og alvorlighetsgrad av blødninger kan forekomme hos pasienter som gjennomgår CABG-kirurgi innen 7 dager etter seponering av prasugrel. Hos pasienter der koronaranatomien ikke er definert og akutt CABG er en mulighet, bør nytte/risiko av prasugrel vurderes nøye. Overømfintlighetsreaksjoner, inkl. angioødem, er rapportert. Dette inkluderer pasienter som har hatt overfølsomhetsreaksjoner for klopidogrel. Ved kjent allergi for thienopyridiner bør pasienten følges opp. Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) er rapportert ved bruk av prasugrel. Preparatet inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, lapp-laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon.

Interaksjoner

For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se B01A C22
Prasugrel hemmer ikke CYP2C9 og påvirker ikke farmakokinetikken til S-warfarin. Warfarin (og andre kumarinderivater) bør administreres med forsiktighet samtidig med prasugrel, pga. potensielt økt blødningsrisiko. Samtidig administrering av prasugrel og andre kumarinderivater enn warfarin er ikke undersøkt. Samtidig administrering med kroniske NSAID er ikke undersøkt. Kroniske NSAID (inkl. COX-2-hemmere) bør administreres med forsiktighet samtidig med prasugrel, pga. potensielt økt blødningsrisiko. Prasugrel kan administreres samtidig med legemidler som metaboliseres av CYP450-enzymer (inkl. statiner) eller legemidler som induserer eller hemmer CYP450-enzymer. Prasugrel er en svak CYP2B6-hemmer. Prasugrel reduserer eksponeringen for hydroksibupropion, en CYP2B6-mediert bupropionmetabolitt, med 23% hos friske individer. Denne effekten er sannsynligvis av klinisk betydning bare når prasugrel administreres samtidig med legemidler som har CYP2B6 som eneste metabolske vei, og som har et smalt terapeutisk vindu (f.eks. syklofosfamid og efavirenz). Ketokonazol (400 mg daglig), en selektiv og potent CYP3A4- og CYP3A5-hemmer, påvirker ikke prasugrelmediert hemming av plateaggregasjonen eller AUC eller T_max for aktiv prasugrelmetabolitt, men reduserer C_max med 34-46%. CYP3A-hemmere antas å ikke ha signifikant effekt på farmakokinetikken til aktiv metabolitt. Rifampicin (600 mg daglig), en CYP3A-, CYP2B6-, CYP2C9-, CYP2C19- og CYP2C8-induktor, endrer ikke signifikant farmakokinetikken til prasugrel. Kjente CYP3A-induktorer, og andre CYP450-induktorer, antas å ikke ha signifikant effekt på farmakokinetikken til aktiv metabolitt. Prasugrel kan administreres samtidig med ASA, heparin, digoksin og legemidler som øker gastrisk pH, inkl. protonpumpehemmere og H₂-blokkere. Efient skal administreres samtidig med ASA. Farmakodynamisk interaksjon med ASA, som fører til økt blødningsrisiko, er mulig, men dokumentasjonen for prasugrels effekt og sikkerhet kommer fra kombinasjonsbehandling med ASA. Økt blødningsrisiko er mulig når prasugrel administreres samtidig med heparin. Samtidig daglig administrering av ranitidin (H₂-blokker) eller lansoprazol (protonpumpehemmer) endrer ikke AUC eller T_max for aktiv metabolitt, men reduserer C_max med hhv. 14% og 29%. Administrering av ladningsdosen på 60 mg prasugrel uten samtidig bruk av protonpumpehemmere kan gi hurtigst innsettende virkning. Prasugrel er gitt samtidig med lavmolekylært heparin, bivalirudin og GP IIb/IIIa-hemmere uten tegn på klinisk signifikante uønskede interaksjoner. Forsinket og redusert eksponering av orale P2Y12-hemmere, inkl. prasugrel og aktiv metabolitt, er sett ved akutt koronarsyndrom behandlet med morfin. Dette kan være knyttet til redusert gastrointestinal motilitet og gjelder også andre opioider. Ved akutt koronarsyndrom der morfin ikke kan tilbakeholdes og rask P2Y12-hemming anses avgjørende, kan bruk av parenteral P2Y12-hemmer vurderes.

Gå til interaksjonsanalyse

Graviditet, amming og fertilitet

Ingen kliniske studier er utført hos gravide eller ammende. Dyrestudier indikerer ingen direkte skadelige effekter på svangerskapsforløp, embryo-/fosterutvikling, fødsel eller postnatal utvikling. Prasugrel bør bare brukes under svangerskapet dersom potensiell nytte for moren rettferdiggjør potensiell risiko for fosteret.

Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier har vist utskillelse. Bruk under amming anbefales ikke.

Prasugrel

Bivirkninger

Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Anemi. Gastrointestinale: Gastrointestinalblødning. Hjerte/kar: Hematom. Hud: Utslett, ekkymose. Luftveier: Epistaksis. Nyre/urinveier: Hematuri. Øvrige: Hematom på stedet for karpunksjon, blødning på punksjonsstedet, kontusjon. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Retroperitonealblødning, rektalblødning, hematochezi, tannkjøttblødning. Immunsystemet: Overømfintlighetsreaksjoner, inkl. angioødem. Luftveier: Hemoptyse. Øye: Øyeblødning. Øvrige: Blødninger etter avsluttet prosedyre. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Trombocytopeni. Øvrige: Subkutant hematom. Ukjent frekvens: Blod/lymfe: Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Sikkerheten er evaluert i en klopidogrelkontrollert studie. Alvorlig blødning, inkl. livstruende og fatal, er sett. For nærmere informasjon, se SPC.

Rapportering av bivirkninger

Overdosering/Forgiftning

Symptomer: Overdosering kan føre til forlenget blødningstid og påfølgende blødningskomplikasjoner.

Behandling: Ingen data er tilgjengelige vedrørende reversering av prasugrels farmakologiske effekt. Dersom rask korreksjon av forlenget blødningstid er nødvendig, kan platetransfusjon og/eller andre blodprodukter vurderes.

Se Giftinformasjonens anbefalinger: B01A C22

Egenskaper

Klassifisering: Thienopyridin med plateaggregasjonshemmende effekt. Prodrug som raskt metaboliseres in vivo til aktiv og inaktive metabolitter.

Virkningsmekanisme: Prasugrel hemmer plateaktivering og aggregering gjennom irreversibel binding av aktiv metabolitt til ADP-reseptorer av P2Y₁₂-klassen på platene. Etter en ladningsdose på 60 mg prasugrel vil hemming av ADP-indusert plateaggregering skje etter 15 minutter med 5 µM ADP og etter 30 minutter med 20 µM ADP. Gjennomsnittlig hemming av plateaggregeringen ved steady state er hhv. 74% og 69% for 5 µM ADP og 20 µM ADP, og oppnås etter 3-5 dagers administrering av vedlikeholdsdosen på 10 mg prasugrel, etter ladningsdosen på 60 mg. >98% av pasientene har ≥20% hemming av plateaggregeringen under vedlikeholdsdoseringen. I løpet av 7-9 dager etter administrering av en enkelt ladningsdose på 60 mg prasugrel og i løpet av 5 dager etter seponering av vedlikeholdsdosen ved steady state går plateaggregeringen gradvis tilbake til utgangsverdier.

Absorpsjon: Rask, med C_max av aktiv metabolitt etter ca. 30 minutter. AUC for aktiv metabolitt øker proporsjonalt i terapeutisk doseringsområde, og har moderat til lav interindividuell (27%) og intraindividuell (19%) variabilitet.

Proteinbinding: 98% av aktiv metabolitt bindes til humant serumalbumin (4% bufret oppløsning).

Halveringstid: Aktiv metabolitt har eliminasjons t_¹/₂ på ca. 7,4 timer (fra 2-15 timer).

Metabolisme: Rask. Prasugrel detekteres ikke i plasma etter oral administrering pga. rask hydrolyse i tarmen til tiolakton, som deretter omdannes til aktiv metabolitt primært via CYP3A4 og CYP2B6, og i mindre grad via CYP2C9 og CYP2C19. Aktiv metabolitt metaboliseres videre til 2 inaktive forbindelser via S-metylering eller konjugering med cystein.

Utskillelse: Ca. 68% av prasugreldosen skilles ut i urin og 27% i feces, som inaktive metabolitter.

Sist endret: 09.01.2019
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)

Basert på SPC godkjent av SLV/EMA:

22.11.2018

Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på Legemiddelverkets nettside. Legemidler sentralt godkjent i EU/EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.

Efient, TABLETTER, filmdrasjerte:

Styrke	Pakning Varenr.	Refusjon¹ Byttegruppe	Pris (kr)²	R.gr.³	SPC
5 mg	28 stk. (kalenderpakn.) 199454	Blå resept Byttegruppe	513,60	C	SPC_ICON
10 mg	28 stk. (kalenderpakn.) 036261	Blå resept Byttegruppe	513,60	C	SPC_ICON

¹Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO.

²Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne * i kolonnen Pris. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

³Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.

Ordforklaringer til teksten

Ordforklaringer

absorpsjon: Opptak i kroppen. Virkestoff absorberes av kroppen for å kunne transporteres til de steder de skal virke. Opptak kan skje gjennom tarmvegg, hud og slimhinner.

acetylsalisylsyre (asa): Legemiddel med smertestillende, febernedsettende og betennelsesdempende effekt. Reduserer også blodplatenes evne til å klumpe seg sammen (aggregere).

allergi: Overfølsomhet, unormal følsomhet for visse fremmede stoffer (allergener). Det er kroppens immunsystem som gjenkjenner og reagerer på allergenet. Vanlige allergener er pollen, mugg og pelsdyr, og diverse matvarer som melk, egg og nøtter. Når kroppen kommer i kontakt med allergenet frisetter immunforsvaret substansen histamin, som utløser reaksjoner som rennende nese, nysing, opphovning, røde øyne og andre kroppsreaksjoner.

anemi (blodmangel): Reduksjon i antall røde blodceller eller nivået av blodpigment, hemoglobin. Kan bl.a. forårsakes av blodtap eller arvelige faktorer.

angina (angina pectoris, hjertekrampe): Brystsmerter som stråler ut til bl.a. nakke og armer. Oppstår som følge av redusert blodstrøm i hjertearteriene pga. innsnevringer.

angioødem (angionevrotisk ødem, quinckes ødem): Hevelse i hud og slimhinner, ofte i ansiktet, øyne eller lepper. Kan i verste fall føre til pustebersvær og kvelning. Kan forekomme ved allergi, men varme, sollys og trykk kan også være utløsende faktorer. Oppstår noen ganger ved legemiddelbruk.

antikoagulantia (antikoagulantium): Legemiddel som hemmer blodkoagulering/blodlevring, slik at risiko for blodpropp reduseres.

aterotrombotiske hendelser: Mulige effekter av åreforkalkning som f.eks. hjertekrampe, hjerteinfarkt, slag, eller leggkramper, som skyldes for liten blodtilførsel til muskulaturen.

cox (cyklooksygenase): (COX: cyklooksygenase) Et enzym i kroppen som kan danne stoffer som øker smerte, feber og betennelse. Cyklooksygenase finnes i to former, COX-1 og COX-2. COX-1 danner også stoffer som beskytter magens slimhinne og som er nødvendig for å stoppe blødninger. COX-2 oppstår hovedsakelig ved betennelse. COX-enzymer hemmes av mange vanlige smertestillende legemidler.

cyp2b6: Enzym som bryter ned legemidler til andre stoffer. Se også CYP2B6-hemmere og CYP2B6-induktorer.

cyp2b6-hemmer: Legemiddel eller stoff som nedsetter aktiviteten av enzymet CYP2B6. Legemidler som tas samtidig og som nedbrytes av CYP2B6, kan dermed få en høyere konsentrasjon i kroppen slik at bivirkninger oppstår. Eksempler på hemmere av CYP2B6: Klopidogrel, orfenadin, ritonavir, stiripentol, tiklopidin.

cyp2c19: Enzym som bryter ned legemidler til andre stoffer. Se også CYP2C19-hemmere og CYP2C19-induktorer.

cyp2c8-induktor: Legemiddel eller stoff som øker mengden av enzymet CYP2C8. Legemidler som tas samtidig og som nedbrytes av CYP2C8, kan få nedsatt virkning. Eksempel på induktorer av CYP2C8: Rifampicin.

cyp2c9: Enzym som bryter ned legemidler til andre stoffer. Se også CYP2C9-hemmere og CYP2C9-induktorer.

cyp3a-hemmer: Se CYP3A4-hemmer.

cyp3a-induktor: Se CYP3A4-induktor.

cyp3a4: Enzym som bryter ned legemidler til andre stoffer (ca. 50% av medisinene nedbrytes av CYP3A4). Se også CYP3A4-hemmere og CYP3A4-induktorer.

cyp3a5: Enzym som bryter ned legemidler til andre stoffer.

cyp450 (cytokrom p-450, cyp): Gruppe av jernholdige enzymer som i stor grad er involvert i nedbrytningen av legemidler i kroppen.

ekkymose (blåmerke, bloduttredelse): Liten hudblødning, gir blåmerke.

enzym: Protein som katalyserer (øker hastigheten på) biokjemiske reaskjoner i en celle.

fertilitet (fruktbarhet): Evnen til å få barn.

forgiftning: Tilstand som skyldes inntak av giftige stoffer, slik som legemidler, rusmidler, kjemikalier eller stoffer som finnes naturlig i dyr og planter, i en slik mengde at det kan føre til alvorlig skade.

glukose (dekstrose, dextrose): Glukose = dekstrose (dekstrose er en eldre betegnelse på glukose). I Felleskatalogen er disse ofte omtalt som oppløsningsvæsker for ulike preparater til parenteral bruk.

halveringstid (t1/2, t1/2): Tiden det tar til konsentrasjonen (mengden) av et virkestoff er halvert.

hematom: Blodansamling i vev eller organer som skyldes en blødning.

hematuri (haematuria): Blod i urinen.

hjerteinfarkt (myokardinfarkt, myokardreinfarkt): Hjerteinfarkt oppstår når du får blodpropp i hjertet. Blodproppen gjør at deler av hjertemuskelen ikke får tilført oksygenholdig blod, og denne delen av hjertemuskelen går til grunne.

indikasjoner: I medisinsk sammenheng brukes indikasjoner for å beskrive grunner til å igangsette et bestemt tiltak, slik som legemiddelbehandling.

kontraindikasjoner: Forhold som i et spesielt tilfelle taler imot en viss handlemåte, f.eks. en behandlingsmetode. I Felleskatalogtekstene må de forhold som angis tolkes som absolutte kontraindikasjoner, hvilket betyr at bruken skal unngås helt.

metabolisme: Kjemiske prosesser i levende organismer som fører til omdannelse av tilførte (f.eks. legemidler) eller kroppsegne stoffer. Noen legemidler metaboliseres til inaktive metabolitter, mens andre metaboliseres til aktive metabolitter.

metabolitt: En metabolitt oppstår når et stoff (f.eks. legemiddel) omdannes som følge av kjemiske prosesser i levende organismer (metabolisme). Noen legemidler metaboliseres til inaktive metabolitter, mens andre metaboliseres til aktive metabolitter.

nsaid: Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (non-steroid antiinflammatory drugs, NSAID) er en gruppe legemidler med antiinflammatoriske (betennelsesdempende), febernedsettende (antipyretisk) og smertelindrende egenskaper.

opioid (opiat): Opioider/opiater er en fellesbetegnelse for en stor gruppe stoffer, og er enten hentet fra naturen (f.eks. morfin), produsert kjemisk (f.eks. petidin) eller forekommer naturlig i kroppen (f.eks. endorfiner). De virker smertestillende ved å påvirke sentralnervesystemet. Legemidler i denne gruppen kan gi brukeren euforiske følelser, derfor kan de være vanedannende.

parenteral (parenteralt): Betyr utenfor tarmen. For eksempel er parenteral administrering av legemidler en samlebetegnelse for alle de måtene man kan innta et legemiddel på, uten at det passerer tarmen. Den vanligste måten er å injisere stoffet rett inn i en blodåre (kjent som intravenøs administrering).

protonpumpehemmer: Legemiddel som reduserer produksjonen av magesyre. Protonpumpene finnes i magesekkens parietalceller og bidrar til produksjon av magesyre. Protonpumpehemmere brukes ved magesår når magesyreproduksjonen er for høy. Eksempler på protonpumpehemmere: Esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol.

statiner (hmg-coa-reduktasehemmere): Legemiddelgruppe som hemmer enzymet hydroksymetylglutarylkoenzym A (HMG-CoA) i leveren og i andre vev. HMG-CoA er et enzym i tidlig fase av kolesterolsyntesen. Enzymet katalyserer og er hastighetsbegrensende i dannelse av forstadier til kolesterol og en rekke andre biologisk viktige substanser.

steady state: Steady state (likevekt) er oppnådd når konsentrasjonen i blodet er stabil. Halveringstiden til et legemiddel påvirker tiden det tar før steady state oppnås.

subkutant (s.c., subkutan): Begrepet betegner administrering av et parenteralt preparat som skal gis subkutant.

trombocytopeni (trombopeni, blodplatemangel): Redusert antall trombocytter (blodplater) i blodet.

trombose (trombedannelse, blodproppdannelse): Dannelsen eller tilstedeværelsen av en blodpropp i blodsirkulasjonen. Koagulasjonen av blodet er nødvendig for å hindre blødninger ved brist i blodårer, men tilstanden er livstruende dersom den oppstår utenom. Blodstrømmen til organer stopper opp i det blodårene tilstoppes.

utskillelse (ekskresjon): Hvordan kroppen skiller ut virkestoff og eventuelle metabolitter. Utskillelse av legemidler skjer hovedsakelig via nyrene eller via gallen.

	Antitrombotiske midler B01A Alipogen tiparvovec C10A X10 Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt risiko for blødning i forbindelse med injeksjonene av alipogentiparvovec. I følge preparatomtalen for Glybera må ikke platehemmere eller antikoagulantia tas den siste uken før en injeksjon med Glybera, og heller ikke den første dagen etter injeksjonen. Interaksjonsmekanisme Antitrombotiske midler øker blødningsrisikoen i forbindlese med injeksjonene av alipogentiparvovec. Kildegrunnlag Indirekte data Kilder SPC Glybera
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Ginkgo Ginkgo biloba bladekstrakt Ginkgoblad N06D X02 - Ginkgoblad Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt blødningsrisiko. Interaksjonsmekanisme Additive farmakodynamiske effekter. Legemiddelalternativer Ikke aktuelt. Det enkleste er å fraråde pasienten å bruke gingko. Kildegrunnlag Kasusrapporter Kilder Benjamin J, Muir T, Briggs K. A case of cerebral haemorrhage – can Ginkgo biloba be implicated? Postgrad Med J 2001; 77: 112–3. Griffiths J, Jordan S, Pilon S. Natural health products and adverse reactions. Can Adverse React News 2004; 14: 2–3. Rosenblatt M, Mindel J. Spontaneous hyphema associated with ingestion of Ginkgo biloba extract. N Engl J Med 1997; 336: 1108. Vale S. Subarachnoid haemorrhage associated with Ginkgo biloba. Lancet 1998; 352: 36.
	Perorale hemmere av blodplateaggregasjon, unntatt acetylsalisylsyre B01A C04 - Klopidogrel B01A C05 - Tiklopidin B01A C07 - Dipyridamol B01A C22 - Prasugrel B01A C24 - Tikagrelor B01A C27 - Seleksipag Koksiber M01A H Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt risiko for arterielle tromboser ved bruk av koksiber. For kombinasjonen med klopidogrel gjelder at økt risiko for gastrointestiale blødninger er beskrevet ved bruk av kombinert bruk, sammenlignet med klopidogrel alene. Interaksjonsmekanisme Farmakodynamisk. I tillegg gir koksiber en økt risiko for trombotiske hendelser, og legemiddelgruppen er derfor kontraindisert bl.a. hos pasienter med iskemisk hjertesykdom og med cerebrovaskulær sykdom. Monitorering Bruk av koksiber er kontraindisert bl.a. hos pasienter med iskemisk hjertesykdom og med cerebrovaskulær sykdom. Koksibet bør seponeres. Legemiddelalternativer Paracetamol. Eventuelt lokalbehandling med NSAIDs. Kildegrunnlag Interaksjonsstudier Kilder Delaney JA, Opatrny L, Brophy JM et al. Drug-drug interactions between antithrombotic medications and the risk of gastrointestinal bleeding. CMAJ 2007; 177: 347–51.
	Antitrombotiske midler B01A Padeliporfin L01X D07 Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt risiko for blødning. Hvis kombinasjonen ikke kan unngås Interaksjonsmekanisme Fotodynamisk terapi med padeliprofin induserer en rekke effekter på blodceller og karveggens celler. Basert på dette fraråder produsenten av padeliporfin, som en generell forsiktighetsregel, bruk av antitrombotiske midler i minst 10 dager før og minst 3 dager etter behandling. Ved vital indikasjon for behandling antitrombotisk middel er det rimgelig å gå ut fra at padeliporfin bør unngås. Legemiddelalternativer Må vurderes på individuelt grunnlag. Kildegrunnlag Indirekte data Kilder SPC Tookad
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Acetylsalisylsyre, høydose N02A J02 - Dihydrokodein og acetylsalisylsyre N02A J07 - Kodein og acetylsalisylsyre N02A J18 - Oksykodon og acetylsalisylsyre N02B A01 - Acetylsalisylsyre N02B A51 - Acetylsalisylsyre, kombinasjoner ekskl. psykoleptika Vis detaljer Situasjonskriterium Gjelder ved bruk av høye doser acetylsalisylsyre for analgesi/antiinflammasjon. Gjelder ikke dipryridamol. Klinisk konsekvens Økt blødningsrisiko. (Inntil en fordobling av risikoen for alvorlige blødninger, fra anslagsvis 1-2 % til 2-4 % for klopidogrel; trolig tilsvarende for andre ADP-hemmere. Trolig ingen økt risiko ved kombinasjon med dipyridamol). Interaksjonsmekanisme Farmakodynamisk. Begge midlene hemmer blodplateplateaggregasjonen. Monitorering Kombinasjonen bør bare brukes når det er en klar indikasjon for høydose acetylsalisylsyre og det vurderes at nytten overstiger risikoen hos den aktuelle pasienten. Forvørig bør pasient og lege være ekstra oppmerksom på tegn på økt blødningsrisiko. Legemiddelalternativer Paracetamol. Eventuelt lokalbehandling med NSAIDs. Kildegrunnlag Interaksjonsstudier Kilder Diener H-C, Bogousslavsky J, Brass LM et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 331–7. Diener HC, Cunha L, Forbes C et al. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996; 143: 1–13. Halkes PHA, van Gijn J, Kappelle LJ et al. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1665–73. Splawinska B, Kuzniar J, Malinga K et al. The efficacy and potency of antiplatelet activity of ticlopidine is increased by aspirin. Int J Clin Pharmacol Ther 1996; 34: 352–6. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494–502.
	Antitrombotiske midler B01A Bromelener D03B A03 Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt blødningsrisiko. Risikoen avhenger av hvor stor den påførte dosen av bromelen er/hvor stort hudområde bromelen er benyttet på. Interaksjonsmekanisme Additive farmakodynamiske effekter, idet bromelen kan hemme blodplateaggregeringen og redusere fibrinogennivåene i plasma. Monitorering Pasienten bør følges opp klinisk og laboratoritemessig med tanke på økt blødningstendens. Kildegrunnlag Indirekte data Kilder SPC Nexo-Brid
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Direkte trombinhemmere og direkte faktor Xa-hemmere B01A E - Direkte trombininhibitorer B01A E01 - Desirudin B01A E02 - Lepirudin B01A E03 - Argatroban B01A E04 - Melagatran B01A E05 - Ximelagatran B01A E06 - Bivalirudin B01A E07 - Dabigatran eteksilat B01A F - Direkte faktor Xa-inhibitorer B01A F01 - Rivaroksaban B01A F02 - Apiksaban B01A F03 - Edoksaban Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt blødningsrisiko. Interaksjonsmekanisme Platehemmere hemmer blodplateaggregering og kan derved forsterke effekten av koagulasjonshemmeren. I noen sammenhenger er blødningsrisikoen vist å øke (for eksempel for dabigatran i RE-LY-studien). I andre sammenhenger (for direkte faktor Xa-hemmere) er ingen klinisk relevant økning i blødningstiden observert. Til tross for dette er det rimelig å anbefale samme grad av forsiktighet ved kombinasjon med platehemmere, inklusive acetylsalisylsyre, både for direkte trombinhemmere og for direkte faktor Xa-hemmere. I preparatomtalen for Eliquis er samtidig bruk av de kraftigste platehemmerne, som klopidogrel, prasugrel og ticagrelor, kontraindiserte. I preparatomtalen for Zontivity heter det at samtidig bruk med perorale antiokoagulantia bør unngås. Hos pasienter med nylig gjennomgått perkutan koronar intervensjon (PCI) eller nylig innlagt, stent samt atrieflimmer eller venøs tromboembolisme vil det være indikasjon for kombinasjonsbehandling. Monitorering Pasienten bør informeres om at acetylsalisylsyre vil kunne øke blødningsrisikoen og oppfordres til å følge med på tegn på dette (blåmeker, tannkjøttblødninger etc.). Pasienten bør også følges opp med tanke på økt blødningstendens. Kildegrunnlag Indirekte data Kilder Conolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-51. Dans AL et al. Concomitant use of antiplatelet therapy with dabigatran or warfarin. Circulation 2013, e-pub ahead of print. Johansen H et al. Nye antikoagulasjonsmidler i kombinasjon med platehemmere. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136: 1543-6. SPC Eliquis SPC Pradaxa SPC Xarelto SPC Zontivity
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Enzymer B01A D Vis detaljer Klinisk konsekvens Betydelig økt blødningsrisiko, inklusive økt risiko for fatal cerebral blødning. I en studie med streptokinase økte risikoen for død fra 19 % uten samtidig bruk av acetylsalisylsyre til 34 % ved samtidig bruk av acetylsalislysyre, i all hovedsak pga. cerebrale blødninger. Tilsvarende er vist i en nyere studie med alteplase, der risikoen for intracerebral blødning økte fra 1,6 % til 4,3 %. Monitorering Bruk av trombolytika hos pasienter som allerede bruker platehemmere, inklusive acetylsalisylsyre, må gjøres på individuelt grunnlag ut fra en totalvurdering av kostnad/nytte-risiko. Oppstart med acetylsalisylsyre etter trombolyse bør avventes i 24 timer. Kildegrunnlag Interaksjonsstudier Kilder Ciccone A, Motto C, Aritzu E et al. Negative interaction of aspirin and streptokinase in acute ischemic stroke: further analysis of the Multicenter Acute Stroke Trial-Italy. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 61–4. Zinkstok SM et al. Early administration of aspirin in patients treated with alteplase for acute ischaemic stroke: a randomised controlled trial. Lancet 2012; 380: 731-7.
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Fondaparinuks B01A X05 Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt blødningsrisiko. Interaksjonsmekanisme Additiv farmakodynamisk effekt. Monitorering Produsenten av fondaparinuks fraråder i utgangapunktet samtidig bruk. Hvis dette ikke er mulig, anbefaler de at pasienten følges opp nøye med tanke på den økte blødningsrisikoen. Kildegrunnlag Indirekte data Kilder SPC Arixtra
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Ginseng Panax ginseng, radix (ginsengrot) Vis detaljer Klinisk konsekvens Mulig økt blødningsrisiko. Interaksjonsmekanisme Visse data tyder på at ginseng har platehemmende effekter, selv om dette ikke er vist i andre studier. De varierede resultatene kan ha med ginsengtype å gjøre (Effekten kan være til stede for asiatisk ginseng (Panax ginseng) og ikke for amerikansk ginseng (Panax quinquefolius)). Monitorering Pasienten bør informeres om at inntak av ginseng eventuelt vil kunne øke blødningsrisikoen og oppfordres til å følge med på tegn på dette. Kildegrunnlag Indirekte data Kilder Williamson E, Driver S, Baxter K (utg.) Stockley's herbal medicines interactions. London: The Pharmaceutical Press, 2009: 225.
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Heparingruppen B01A B Vis detaljer Situasjonskriterium Gjelder ikke bruk av heparin til skylling av venekatetere. Klinisk konsekvens Økt blødningsrisiko. Interaksjonsmekanisme Additive farmakodynamiske effekter på blødningstensens via hhv. hemming av koagulasjonssytemet og av blodplatefunksjonen. Monitorering Kombinasjonen er indisert ved noen spesifikke tilstander som for eksempel ustabil koronarsykdom. Så lenge kombinasjonen brukes ved disse tilstandene, kreves ikke ekstraordinær oppfølging. Kombinasjonen bør ellers så langt råd er unngås; eventuelt bør pasienten følges nøye opp med tanke på den økte blødningsrisikoen. Vær spesielt forsiktig i forbindelse med epidural-/spinal-prosedyrer pga. risikoen for lokale hematomer. Kildegrunnlag Interaksjonsstudier Kilder Caplain H, D’Honneur G, Cariou R. Prolonged heparin administration during clopidogrel treatment in healthy subjects. Semin Thromb Hemost 1999; 25 (Suppl 2): 61–4. Macie C, Forbes L, Foster GA et al. Dosing practices and risk factors for bleeding in patients receiving enoxaparin for the treatment of an acute coronary syndrome. Chest 2004; 125: 1616–21. SPC Fragmin SPC Klexane Théroux P, Ouimet H, McCans J et al. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N Engl J Med 1988; 319: 1105–11. Vinazzer H, Loew D, Simma W et al. Prophylaxis of postoperative thromboembolism by low dose heparin and by acetylsalicylic acid given simultaneously. A double-blind study. Thromb Res 1980; 17: 177–84. Yett HS, Skillman JJ, Salzman EW. The hazards of aspirin plus heparin. N Engl J Med 1978; 298: 1092.
	Perorale hemmere av blodplateaggregasjon, unntatt acetylsalisylsyre B01A C04 - Klopidogrel B01A C05 - Tiklopidin B01A C07 - Dipyridamol B01A C22 - Prasugrel B01A C24 - Tikagrelor B01A C27 - Seleksipag NSAIDs, konvensjonelle M01A A - Butylpyrazolidiner M01A A01 - Fenylbutazon M01A A02 - Mofebutazon M01A A03 - Oksyfenbutazon M01A A05 - Klofezon M01A A06 - Kebuzon M01A B - Eddiksyrederivater og lignende substanser M01A B01 - Indometacin M01A B02 - Sulindak M01A B03 - Tolmetin M01A B04 - Zomepirak M01A B05 - Diklofenak M01A B06 - Alklofenak M01A B07 - Bumadizon M01A B08 - Etodolak M01A B09 - Lonazolak M01A B10 - Fentiazak M01A B11 - Acemetacin M01A B12 - Difenpiramid M01A B13 - Oksametacin M01A B14 - Proglumetacin M01A B15 - Ketorolak M01A B16 - Aceklofenak M01A B17 - Bufeksamak M01A B51 - Indometacin, kombinasjoner M01A B55 - Diklofenak, kombinasjoner M01A C - Oksikamer M01A C01 - Piroksikam M01A C02 - Tenoksikam M01A C04 - Droksikam M01A C05 - Lornoksikam M01A C06 - Meloksikam M01A C56 - Meloksikam, kombinasjoner M01A E - Propionsyrederivater M01A E01 - Ibuprofen M01A E02 - Naproksen M01A E03 - Ketoprofen M01A E04 - Fenoprofen M01A E05 - Fenbufen M01A E06 - Benoksaprofen M01A E07 - Suprofen M01A E08 - Pirprofen M01A E09 - Flurbiprofen M01A E10 - Indoprofen M01A E11 - Tiaprofensyre M01A E12 - Oksaprozin M01A E13 - Ibuproksam M01A E14 - Deksibuprofen M01A E15 - Flunoksaprofen M01A E16 - Alminoprofen M01A E17 - Deksketoprofen M01A E18 - Naprokscinod M01A E51 - Ibuprofen, kombinasjoner M01A E52 - Naproksen og esomeprazol M01A E53 - Ketoprofen, kombinasjoner M01A E56 - Naproksen og misoprostol M01A G - Fenamater M01A G01 - Mefenamsyre M01A G02 - Tolfenamsyre M01A G03 - Flufenamsyre M01A G04 - Meklofenamsyre M01A X01 - Nabumeton R02A X01 - Flurbiprofen Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt blødningsrisiko. Inntil en fordobling av risikoen både for gastrointestinale blødninger og for blødninger generelt er beskrevet ved bruk av kombinasjon mellom klopidogrel og et NSAID, sammenlignet med klopidogrel alene, trolig tilsvarende risikoøkning for andre ADP-hemmere. I en annen studie ble det påvist en økt risiko for blod i avføringen ved bruk av kombinasjonen klopidogrel og naproksen. Det er usikkert hvor stor risikoøkningen vil være ved kombinasjon av NSAIDs og dipyridamol. Interaksjonsmekanisme Farmakodynamisk. Begge midlene hemmer blodplateplateaggregasjonen. I tillegg gir noen NSAIDs (for eksempel diklofenak) en økt risiko for trombotiske hendelser, noe som gjerne er bakgrunnen for bruken av platehemmere. Monitorering Pasient og lege bør være ekstra oppmerksom på tegn på økt blødningsrisiko, spesielt symptomer fra gastrointestinaltraktus. Legemiddelalternativer Paracetamol. Eventuelt lokalbehandling med NSAIDs. Kildegrunnlag Interaksjonsstudier Kilder Delaney JA, Opatrny L, Brophy JM et al. Drug-drug interactions between antithrombotic medications and the risk of gastrointestinal bleeding. CMAJ 2007; 177: 347–51. Schjerning Olsen AM, Gislason GH, McGettigan P et al. Association of NSAID use with risk of bleeding and cardiovascular events in patients receiving antithrombotic therapy after myocardial infarction. JAMA. 2015; 313: 805-14. van Hecken A, Depré M, Wynants K et al. Effect of clopidogrel on naproxen-induced gastrointestinal blood loss in healthy volunteers. Drug Metabol Drug Interact 1998; 14: 193-205.
	Prasugrel B01A C22 Warfarin B01A A03 Vis detaljer Klinisk konsekvens Økt blødningsrisiko med uforandret INR. Interaksjonsmekanisme Farmakodynamisk. Prasugrel hemmer blodplateplateaggregasjonen mens warfarin hemmer koagulasjonssystemet. Dosetilpasning Tilpasning av warfarindosen til en INR-verdi i det lavere terapeutiske området (2,0-2,5) kan overveies. Pasient og lege bør være ekstra oppmerksom på mulige blåflekker og andre tegn på økt blødningsrisiko. Kildegrunnlag Indirekte data Kilder SPC Efient
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Fiskeolje Tran Vis detaljer Klinisk konsekvens Mulig økt blødningsrisiko, men det foreligger ingen dokumentasjon på at dette har kliniske konsekvenser. De obervasjonsstudiene som er gjort for å se på risiko for økt blødning (“major” og “minor”) ved tillegg av omega-3-triglyserider til platehemmere (for eksempel acetylsalisylsyre, klopidogrel og en kombinasjon av disse to), har ikke funnet noen forskjell mellom gruppene. In vitro-studier har vist motstridene data, bl.a. avhengig av hvilke metoder som er brukt for å se på trombocyttaktivering. Det har også, ut fra kontrollerte studier på pasienter og friske forsøkspersoner, vært foreslått at tillegg av omega-3-triglyserider til platehemmere øker effekten til acetylsalisylsyre og klopidogrel, men uten å øke risikoen for blødninger. De delvis motstridende resultatene kan eventuelt også skyldes at der er brukt ulike typer og doser av omega-3-triglyseridene i de ulike studiene. Interaksjonsmekanisme Mulige additive farmakodynamiske effekter. Det er mulig at omega-3-triglyserider endrer potensialet over trombocyttmembranen slik at cellene ikke aktiveres så lett av protrombotiske stimuli. Kildegrunnlag Interaksjonsstudier Kilder Cohen MG, Rossi JS, Garbarino J et al. Insights into the inhibition of platelet activation by omega-3 polyunsaturated fatty acids: beyond aspirin and clopidogrel. Thromb Res. 2011; 128:335-40. Gajos G, Rostoff P, Undas A et al. Effects of polyunsaturated omega-3 fatty acids on responsiveness to dual antiplatelet therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the OMEGA-PCI (OMEGA-3 fatty acids after pci to modify responsiveness to dual antiplatelet therapy) study. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1671-8. Harris WS. Expert opinion: omega-3 fatty acids and bleeding-cause for concern? Am J Cardiol 2007; 99: 44C-46C. Larson MK, Ashmore JH, Harris KA et al. Effects of omega-3 acid ethyl esters and aspirin, alone and in combination, on platelet function in healthy subjects. Thromb Haemost 2008; 100: 634-41. Watson PD, Joy PS, Nkonde C et al. Comparison of bleeding complications with omega-3 fatty acids + aspirin + clopidogrel versus aspirin + clopidogrel in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol 2009; 104: 1052-4.
	Hemmere av blodplateaggregasjonen, ekskl. heparin B01A C Omega-3-triglycerider inkl. andre estere og syrer C10A X06 Vis detaljer Klinisk konsekvens Mulig økt blødningsrisiko, men det foreligger ingen dokumentasjon på at dette har kliniske konsekvenser. De obervasjonsstudiene som er gjort for å se på risiko for økt blødning (“major” og “minor”) ved tillegg av omega-3-triglyserider til platehemmere (for eksempel acetylsalisylsyre, klopidogrel og en kombinasjon av disse to), har ikke funnet noen forskjell mellom gruppene. In vitro-studier har vist motstridene data, bl.a. avhengig av hvilke metoder som er brukt for å se på trombocyttaktivering. Det har også, ut fra kontrollerte studier på pasienter og friske forsøkspersoner, vært foreslått at tillegg av omega-3-triglyserider til platehemmere øker effekten til acetylsalisylsyre og klopidogrel, men uten å øke risikoen for blødninger. De delvis motstridende resultatene kan eventuelt også skyldes at der er brukt ulike typer og doser av omega-3-triglyseridene i de ulike studiene. Interaksjonsmekanisme Mulige additive farmakodynamiske effekter. Det er mulig at omega-3-triglyserider endrer potensialet over trombocyttmembranen slik at cellene ikke aktiveres så lett av protrombotiske stimuli. Kildegrunnlag Interaksjonsstudier Kilder Cohen MG, Rossi JS, Garbarino J et al. Insights into the inhibition of platelet activation by omega-3 polyunsaturated fatty acids: beyond aspirin and clopidogrel. Thromb Res. 2011; 128:335-40. Gajos G, Rostoff P, Undas A et al. Effects of polyunsaturated omega-3 fatty acids on responsiveness to dual antiplatelet therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the OMEGA-PCI (OMEGA-3 fatty acids after pci to modify responsiveness to dual antiplatelet therapy) study. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1671-8. Harris WS. Expert opinion: omega-3 fatty acids and bleeding-cause for concern? Am J Cardiol 2007; 99: 44C-46C. Larson MK, Ashmore JH, Harris KA et al. Effects of omega-3 acid ethyl esters and aspirin, alone and in combination, on platelet function in healthy subjects. Thromb Haemost 2008; 100: 634-41. Watson PD, Joy PS, Nkonde C et al. Comparison of bleeding complications with omega-3 fatty acids + aspirin + clopidogrel versus aspirin + clopidogrel in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol 2009; 104: 1052-4.