Antiparkinsonmiddel, dopaminagonist.

N04B C07 (Apomorfin)



INFUSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt sprøyte 5 mg/ml: 1 ml inneh.: Apomorfinhydroklorid 5 mg, natriummetabisulfitt (E 223), saltsyre (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker.


INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 10 mg/ml: 1 ml inneh.: Apomorfinhydroklorid 10 mg, natriumbisulfitt (E 222), saltsyre (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker.


Indikasjoner

Behandling av motoriske fluktuasjoner (on-off-fenomen) hos pasienter med Parkinsons sykdom som ikke blir tilstrekkelig kontrollert av orale antiparkinsonmidler.

Dosering

Utvelgelse av pasienter egnet til injeksjoner eller infusjoner med Britaject: Pasienten skal kunne gjenkjenne hvordan off-symptomene debuterer. Vedkommende må være i stand til å injisere legemidlet selv eller ha tilgang til en ansvarlig omsorgsperson som kan injisere pasienten ved behov. Pasienten må vanligvis begynne med domperidon minst 2 dager før behandlingsstart. Domperidon-dosen skal titreres til laveste effektiv dose og seponeres så fort som mulig. Før det tas en beslutning om å starte behandling med domperidon og apomorfin skal risikofaktorene for forlengelse av QT-intervallet vurderes nøye. Oppstart av apomorfinbehandling bør foregå i kontrollerte omgivelser ved spesialisert sykehusavdeling. Pasienten bør overvåkes av lege med erfaring i behandling av Parkinsons sykdom (f.eks. nevrolog). Levodopabehandling av pasienten (med eller uten dopaminagonister), bør være optimalisert før igangsetting av behandling med apomorfin.
Infusjonsvæske 5 mg/ml i ferdigfylt sprøyte, til voksne: Er ment til bruk, uten fortynning, som en kontinuerlig s.c. infusjon vha. en minipumpe og/eller sprøytepumpe. Er ikke ment brukt til intermittente injeksjoner. Kontinuerlig infusjon: Pasienter som har vist god respons i «on»-periodene under den innledende apomorfinbehandlingen, men som har utilfredsstillende total kontroll ved bruk av intermitterende injeksjoner eller som krever mange og hyppige injeksjoner (>10 pr. dag), kan igangsettes eller overføres til kontinuerlig s.c. infusjon vha. en minipumpe og/eller sprøytepumpe på følgende måte: Beslutningen om hvilken minipumpe og/eller sprøytepumpe som skal brukes og nødvendig dosering avgjøres av lege i overensstemmelse med pasientens særlige behov. Terskeldosen for kontinuerlig infusjon: Kontinuerlig infusjon startes opp med en hastighet på 1 mg apomorfin (0,2 ml) pr. time og økes deretter daglig i overensstemmelse med individuell respons. Økninger i infusjonshastigheten bør ikke overstige 0,5 mg i intervaller på minst 4 timer. Infusjonsraten pr. time kan variere fra 1-4 mg (0,2-0,8 ml), tilsv. 14-60 μg/kg/time. Infusjonene bør gis i våken tilstand. 24-timers infusjon anbefales ikke, med mindre pasienten opplever alvorlige problemer om natten. Toleranseutvikling synes ikke å forekomme så lenge man har en behandlingsfri periode i minst 4 timer pr. døgn. Infusjonssted skal skiftes hver 12. time. Pasienten må kunne supplere sin kontinuerlige infusjon med intermitterende bolusinfusjoner etter anvisning fra lege. Dosereduksjon av andre dopaminagonister bør vurderes ved kontinuerlig infusjon. Etablering av behandling: Doseendringer foretas i overensstemmelse med pasientens respons. Optimal dose er individuell, men når først etablert, fortsetter den å være relativt konstant for hver enkelt pasient. Forsiktighetsregler ved behandling: Daglig dose varierer mye fra person til person, vanligvis i området mellom 3-30 mg. Anbefalt total daglig dose bør ikke overstige 100 mg. I kliniske studier har det vanligvis vært mulig å redusere levodopadosen. Effekten varierer betraktelig fra pasient til pasient, og en ev. dosereduksjon skal derfor håndteres med stor nøyaktighet av erfaren lege. Når behandlingen er etablert kan domperidonbehandlingen gradvis reduseres hos noen pasienter, men vellykket eliminasjon med fravær av oppkast eller hypotensjon sees bare hos noen få.
Injeksjonsvæske 10 mg/ml i ferdigfylt penn, til voksne: Er ment til s.c. bruk med regelmessige bolusinjeksjoner. Bestemmelse av terskeldose: Hensiktsmessig dose for hver pasient etableres ved trinnvise dosejusteringer. Følgende skjema foreslås: 1 mg apomorfin (0,1 ml) (tilsv. ca. 15-20 μg/kilo) injiseres s.c. under en hypokinetisk periode eller off-periode. Pasienten observeres deretter i 30 minutter for motorisk respons. Dersom responsen uteblir eller er utilstrekkelig, kan en ytterligere dose på 2 mg apomorfin (0,2 ml) injiseres s.c. Pasienten observeres deretter for adekvat respons i ytterligere 30 minutter. Dersom motorisk respons fremdeles uteblir eller er utilstrekkelig, kan dosen økes ved trinnvise injeksjoner (som beskrevet over) med minst 40 minutters mellomrom, inntil tilfredsstillende respons er oppnådd. Etablering av behandling: Når hensiktsmessig dose er bestemt, kan det gis 1 enkelt s.c. injeksjon i nedre del av abdomen eller på utsiden av låret, ved første tegn på en off-episode. Varierende absorpsjon fra forskjellige injeksjonssteder hos en og samme person kan ikke utelukkes. Følgelig bør pasienten observeres i den påfølgende timen etter injeksjon, for å vurdere kvaliteten på behandlingsresponsen. Doseendringer gjøres i overensstemmelse med pasientens respons. Optimal dose er individuell, men når først etablert, fortsetter den å være relativt konstant for hver enkelt pasient. Forsiktighetsregler ved behandling: Daglig dose varierer vanligvis i området mellom 3-30 mg gitt som 1-10 injeksjoner, og noen ganger så mye som 12 adskilte injeksjoner hver dag. Anbefalt total daglig dose bør ikke overstige 100 mg, og de enkeltvise bolusinjeksjonene bør ikke overstige 10 mg. I kliniske studier har det vanligvis vært mulig å redusere levodopadosen. Effekten varierer betraktelig fra pasient til pasient, og en ev. dosereduksjon skal derfor håndteres med stor nøyaktighet av erfaren lege. Når behandlingen er etablert kan domperidonbehandlingen gradvis reduseres hos noen pasienter, men vellykket eliminasjon med fravær av oppkast eller hypotensjon sees bare hos noen få.
Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Kontraindisert. Nedsatt nyrefunksjon: Tilsvarer anbefalingene for voksne og eldre. Barn og ungdom <18 år: Kontraindisert. Eldre: Ekstra forsiktighet anbefales under igangsetting av behandling pga. risiko for postural hypotensjon.
Tilberedning/Håndtering: Se pakningsvedlegget. Oppløsningen skal inspiseres visuelt før bruk. Skal ikke brukes hvis oppløsningen er blitt grønn. Kun klar, fargeløs og partikkelfri oppløsning skal brukes.
Administrering: Skal ikke administreres i.v. Infusjonsvæske 5 mg/ml: Ment til bruk, uten fortynning, som en kontinuerlig s.c. infusjon vha. en minipumpe og/eller sprøytepumpe. Er ikke ment brukt til intermittente injeksjoner. Injeksjonsvæske 10 mg/ml: Til s.c. bruk med regelmessige bolusinjeksjoner.

Kontraindikasjoner

Pasienter med respiratorisk depresjon, demens, psykotiske sykdommer eller nedsatt leverfunksjon. Skal ikke gis til pasienter som har en «on»-respons på levodopa og som er preget av alvorlig dyskinesi eller dystoni. Overfølsomhet for innholdsstoffene. Barn og ungdom <18 år.

Forsiktighetsregler

Bør gis med forsiktighet ved renal, pulmonal eller kardiovaskulær sykdom og til personer plaget av kvalme og oppkast. Ekstra forsiktighet anbefales ved behandlingsoppstart hos eldre og/eller svekkede pasienter. Kan gi hypotensjon, og selv etter forbehandling med domperidon, bør forsiktighet utvises ved eksisterende hjertesykdom eller hos pasienter som tar vasoaktive legemidler (f.eks. antihypertensiver), særlig ved eksisterende postural hypotensjon. Siden apomorfin, særlig i høye doser, potensielt kan forlenge QT, skal det utvises forsiktighet ved behandling av pasienter med torsades de pointes. Ved bruk i kombinasjon med domperidon skal risikofaktorene vurderes nøye hos den enkelte pasient. Dette skal gjøres før behandlingsstart samt i løpet av behandlingen. Viktige risikofaktorer er bl.a. alvorlige underliggende hjertelidelser som f.eks. kongestiv hjertesvikt, alvorlig nedsatt leverfunksjon eller betydelig forstyrrelse i elektrolyttbalansen. Legemidler som muligens påvirker elektrolyttbalansen, CYP3A4-metabolismen eller QT-intervallet bør også vurderes. Det anbefales å kontrollere ev. effekt på QTC-intervallet. Det bør tas EKG før behandling med domperidon, i løpet av behandlingens oppstartfase og deretter ved klinisk behov. Pasienten skal få beskjed om å melde fra om mulige hjertesymptomer, som palpitasjoner, synkope eller nesten-synkope. Pasienten skal også melde fra om kliniske endringer som kan gi hypokalemi, som gastroenteritt eller oppstart av diuretisk behandling. Risikofaktorene skal vurderes på nytt ved hver legetime. Apomorfin er forbundet med lokal s.c. påvirkning. Dette kan enkelte ganger reduseres ved å bytte injeksjonssted eller ved bruk av ultralyd på områder med knuter og indurasjon. Anemi og trombocytopeni er rapportert. Det bør tas regelmessige hematologiske prøver, som med levodopa, når det gis samtidig med apomorfin. Forsiktighet bør utvises når apomorfin kombineres med andre legemidler, særlig legemidler med smal terapeutisk bredde. Nevropsykiatriske forstyrrelser kan forverres hos enkelte pasienter, det skal utvises særlig forsiktighet når apomorfin brukes til disse. Impulskontrollforstyrrelser: Pasienten bør regelmessig sjekkes for utvikling av impulskontrollforstyrrelser. Pasient og omsorgsperson bør gjøres oppmerksom på at atferdssymptomer ved impulskontrollforstyrrelser, som patologisk spillavhengighet, økt libido og hyperseksualitet, tvangsmessig pengeforbruk og kjøpegalskap, overspising og tvangsmessig spising kan forekomme. Dosereduksjon/gradvis seponering bør vurderes ved slike symptomer. Dopamin-dysreguleringssyndrom (DDS): DDS er en vanedannende lidelse som resulterer i overdreven bruk av apomorfin. Pasient og omsorgsperson bør advares mot risikoen for å utvikle DDS før behandlingsstart. Hjelpestoffer: Preparatet inneholder natriumbisulfitt/natriummetabisulfitt, som i sjeldne tilfeller kan gi alvorlige allergiske reaksjoner og bronkospasme. Bilkjøring og bruk av maskiner: Apomorfin er forbundet med søvnighet og episoder av plutselig innsovning, særlig hos pasienter med Parkinsons sykdom. Pasienten skal informeres om dette og oppfordres til å utvise forsiktighet ved bilkjøring eller bruk av maskiner. Pasienter som har opplevd søvnighet og/eller en episode av plutselig innsovning skal avstå fra bilkjøring eller bruk av maskiner. Dosereduksjon eller avslutning av behandling bør vurderes.

Interaksjoner

Gå til interaksjonsanalyse

Pasienter som utvelges til apomorfinbehandling, behandles sannsynligvis også med andre legemidler. I de innledende fasene av apomorfinbehandlingen bør pasienten overvåkes for uvanlige bivirkninger eller tegn på potensering av effekt. Nevroleptiske legemidler kan ha antagonistisk effekt ved samtidig bruk. Det foreligger også en potensiell interaksjon mellom klozapin og apomorfin, klozapin kan imidlertid også brukes for å redusere symptomer på nevropsykiske komplikasjoner. Effekten av apomorfin på plasmakonsentrasjonen av andre legemidler er ikke studert, og forsiktighet bør derfor utvises ved kombinasjon med andre legemidler, særlig legemidler med smal terapeutisk bredde. Regelmessige hematologiske prøver bør tas ved samtidig bruk av levodopa. Apomorfin kan potensere antihypertensiv effekt av antihypertensiver og legemidler som påvirker hjertet, selv ved samtidig bruk av domperidon. Det anbefales å unngå administrering av apomorfin sammen med andre legemidler som er kjent for å gi forlenget QT-intervall.

Graviditet, amming og fertilitet

Graviditet: Ingen erfaring med bruk hos gravide. Reproduksjonsstudier på dyr indikerer ingen teratogene effekter, men toksiske doser gitt til drektige rotter kan føre til respirasjonssvikt hos nyfødte. Potensiell risiko for mennesker er ukjent. Skal ikke brukes under graviditet med mindre strengt nødvendig.
Amming: Ukjent om apomorfin utskilles i morsmelk. Tatt i betraktning fordelene av amming for barnet og fordelene av behandling for moren, må det tas en beslutning om ammingen skal opphøre eller behandlingen med apomorfin skal avsluttes/avstås fra.

 

Bivirkninger

OrganklasseBivirkning
Blod/lymfe
Mindre vanligeAnemi og trombocytopeni
SjeldneEosinofili
Gastrointestinale
VanligeKvalme og oppkast2
Generelle
Ukjent frekvensPerifert ødem
Hud
Svært vanligeReaksjon på injeksjonsstedet1
Mindre vanligeLokalisert og mer generalisert utslett, nekrose og ulcerasjon på injeksjonsstedet
Immunsystemet
SjeldneAllergisk reaksjon (inkl. anafylaksi og bronkospasme)6
Kar
Mindre vanligeOrtostatisk hypotensjon4
Luftveier
VanligeGjesping
Mindre vanligePustebesvær
Nevrologiske
VanligeForbigående sedasjon3, somnolens, svimmelhet/ørhet
Mindre vanligeDyskinesi5
Ukjent frekvensHodepine, synkope
Psykiske
Svært vanligeHallusinasjon
VanligeNevropsykiatriske forstyrrelser (inkl. mild forbigående forvirring og synshallusinasjon)
Ukjent frekvensAggresjon, agitasjon, hyperfagi og tvangsspising, patologisk spilleavhengighet, tvangsmessig pengeforbruk og tvangsshopping, økt libido og hyperseksualitet
Undersøkelser
Mindre vanligePositiv Coombs test

1Særlig ved kontinuerlig bruk, og kan omfatte subkutan nodulus, indurasjon, erytem, ømhet og pannikulitt, samt andre lokale reaksjoner som irritasjon, kløe, blåmerker og smerte.

2Særlig ved behandlingsoppstart, og skyldes vanligvis unnlatelse av domperidonbehandling.

3Ved hver apomorfindose ved behandlingsoppstart. Går vanligvis over i løpet av de første ukene.

4Vanligvis forbigående.

5Kan induseres under «on»-perioder, alvorlig i noen tilfeller. Forbundet med episoder av plutselig innsettende søvn.

6Kan forekomme pga. innholdet av natriumbisulfitt.

FrekvensBivirkning
Svært vanlige
HudReaksjon på injeksjonsstedet1
PsykiskeHallusinasjon
Vanlige
GastrointestinaleKvalme og oppkast2
LuftveierGjesping
NevrologiskeForbigående sedasjon3, somnolens, svimmelhet/ørhet
PsykiskeNevropsykiatriske forstyrrelser (inkl. mild forbigående forvirring og synshallusinasjon)
Mindre vanlige
Blod/lymfeAnemi og trombocytopeni
HudLokalisert og mer generalisert utslett, nekrose og ulcerasjon på injeksjonsstedet
KarOrtostatisk hypotensjon4
LuftveierPustebesvær
NevrologiskeDyskinesi5
UndersøkelserPositiv Coombs test
Sjeldne
Blod/lymfeEosinofili
ImmunsystemetAllergisk reaksjon (inkl. anafylaksi og bronkospasme)6
Ukjent frekvens
GenerellePerifert ødem
NevrologiskeHodepine, synkope
PsykiskeAggresjon, agitasjon, hyperfagi og tvangsspising, patologisk spilleavhengighet, tvangsmessig pengeforbruk og tvangsshopping, økt libido og hyperseksualitet

1Særlig ved kontinuerlig bruk, og kan omfatte subkutan nodulus, indurasjon, erytem, ømhet og pannikulitt, samt andre lokale reaksjoner som irritasjon, kløe, blåmerker og smerte.

2Særlig ved behandlingsoppstart, og skyldes vanligvis unnlatelse av domperidonbehandling.

3Ved hver apomorfindose ved behandlingsoppstart. Går vanligvis over i løpet av de første ukene.

4Vanligvis forbigående.

5Kan induseres under «on»-perioder, alvorlig i noen tilfeller. Forbundet med episoder av plutselig innsettende søvn.

6Kan forekomme pga. innholdet av natriumbisulfitt.

Rapportering av bivirkninger


Overdosering/Forgiftning

Lite klinisk erfaring med apomorfinoverdosering ved s.c. injeksjon og infusjon.
Behandling: Symptomer på overdosering kan behandles empirisk. Utstrakt oppkast kan behandles med domperidon. Respirasjonsdepresjon kan behandles med nalokson. Hensiktsmessige tiltak som f.eks. heving av fotenden på sengen ved hypotensjon. Bradykardi kan behandles med atropin.

Egenskaper

Virkningsmekanisme: Stimulerer D1- og D2-dopaminreseptorer. Hos friske forsøksdyr undertrykkes avfyringshastigheten i nigrostriatale celler og ved lave doser reduseres lokomotorisk aktivitet (trolig pga. presynaptisk hemming av endogen dopaminfrisetting). Det antas at motorisk svekkelse ved Parkinsons sykdom medieres via postsynaptiske reseptorsteder. Denne bifasiske effekten sees også hos mennesker.
Absorpsjon: Hurtig og fullstendig fra s.c. vev, og korrelerer med den hurtig innsettende kliniske effekten etter 4-12 minutter.
Halveringstid: Distribusjons t1/2 ca. 5 minutter, eliminerings t1/2 ca. 33 minutter. Den korte varigheten av klinisk virkning (ca. 1 time) forklares ved dets hurtige clearance.
Metabolisme: Ved glukuronidering og sulfonering av minst 10% av total dose.
Utskillelse: Via urin.

 

Pakninger, priser, refusjon og SPC

Britaject, INFUSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt sprøyte:

StyrkePakning
Varenr.
SPC1Refusjon2
Byttegruppe
Pris (kr)3R.gr.4
5 mg/ml5 × 10 ml (ferdigfylt sprøyte)
160657
-
-
996,70C

Britaject, INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn:

StyrkePakning
Varenr.
SPC1Refusjon2
Byttegruppe
Pris (kr)3R.gr.4
10 mg/ml5 × 3 ml (ferdigfylt penn)
142977
-
-
1552,20C

1Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på Legemiddelverkets nettside. Legemidler sentralt godkjent i EU/EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.

2Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO.

3Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne *. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

4Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.


Sist endret: 14.10.2020
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)


Basert på SPC godkjent av SLV/EMA:

21.03.2019