FELLESKATALOGEN
Vistabel
Muskelrelakserende middel til lokal behandling.
PULVER TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning: Hvert hetteglass inneh.: Botulinumtoksin type A fra Clostridium botulinum 50 enheter, humant albumin, natriumklorid. Rekonstituert oppløsning: 4 enheter pr. 0,1 ml. Allergan-enheter tilsvarer ikke enheter for andre preparater med botulinumtoksin.
Indikasjoner
Når graden av følgende ansiktsrynker har en viktig psykologisk betydning for voksne pasienter, brukes Vistabel for midlertidig bedring av utseendet:- Moderate til kraftige vertikale rynker mellom øyenbrynene som er synlige når man rynker pannen maksimalt (glabellalinjer).
- Moderate til kraftige vifteformede rynker ved øyekroken som er synlige ved maksimal smiling (kråketær/smilerynker).
- Moderate til kraftige pannerynker som er synlige ved maksimal heving av øyebrynene.
Dosering
Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Botulinumtoksin-enheter er forskjellige fra preparat til preparat. Doser som er anbefalt i Allergan-enheter, er forskjellige fra de for andre botulinumtoksinpreparater. Preparatet bør kun gis av leger med relevante kvalifikasjoner og ekspertise innen behandlingen og bruk av nødvendig utstyr. Det bør utvises forsiktighet for å unngå at preparatet injiseres i en blodåre når det injiseres inn i glabellalinjer, som er synlige når man rynker pannen maksimalt, eller i kråketær, som er synlige ved maksimalt smil, eller i pannerynker, som er synlige ved maksimal heving av øyebrynene. Etter rekonstituering må preparatet kun brukes til én behandling pr. pasient. Spesiell forsiktighet bør utvises ved håndtering. Det skjer vanligvis forbedring av glabellalinjene, som er synlige når pannen rynkes maksimalt, innen 1 uke etter behandling. Virkningen varer i opptil 4 måneder. Behandling bør ikke foretas hyppigere enn hver 3. måned. Ved mislykket behandlingsresultat etter førstegangs injeksjon, dvs. ubetydelig forbedring 1 måned etter injeksjon, vurderes ev. årsaker, f.eks. injeksjon i feil muskler, injeksjonsteknikk, dannelse av toksinnøytraliserende antistoffer, utilstrekkelig dose. Hvorvidt behandlingen er hensiktsmessig, bør revurderes. Dersom ingen bivirkninger forekommer etter den første behandlingsrunden, kan den andre behandlingsrunden påbegynnes med minst 3 måneder mellom de to behandlingsrundene. I tilfeller med utilstrekkelig dose for glabellalinjer, som er synlige når pannen rynkes maksimalt, iverksettes andregangsbehandling ved å justere totaldosen opp til 40 eller 50 enheter. Ta hensyn til vurdering av tidligere mislykket behandling. Effekt og sikkerhet ved gjentatte injeksjoner av preparatet utover 12 måneder er ikke vurdert.
Spesielle pasientgrupper
- Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke klarlagt og preparatet anbefales derfor ikke til denne pasientgruppen.
- Eldre >65 år: Begrensede data. Ingen spesifikke dosejusteringer er nødvendig.
Tilberedning/Håndtering Rekonstituering bør foretas iht. regler for god praksis, spesielt mht. asepsis. Vistabel skal rekonstitueres med natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) injeksjonsvæske uten konserveringsmiddel. Som angitt i fortynningstabellen under, skal nødvendig mengde oppløsningsvæske trekkes opp i en sprøyte for å oppnå en rekonstituert oppløsning med en konsentrasjon på 4 Allergan-enheter/0,1 ml.
Den midtre delen av gummikorken skal vaskes med alkohol. Oppløsningsvæsken injiseres langsomt inn i hetteglasset, og glasset roteres forsiktig for å unngå bobledannelse. Hetteglasset skal kastes hvis vakuumet ikke trekker fortynningsmidlet inn. Rekonstituert oppløsning skal være klar, fargeløs til litt gulaktig og fri for partikler. Ved uhell under håndtering av preparatet, enten i vakuumtørret eller rekonstituert tilstand, må relevante tiltak iverksettes umiddelbart. Se pakningsvedlegg. Generelt: Skal ikke blandes med andre legemidler, pga. manglende uforlikelighetsstudier. Destruksjon: Hetteglass, sprøyter og annet utstyr skal ikke tømmes og må kastes i egnede beholdere og destrueres som medisinsk biorisikoavfall i overensstemmelse med lokale krav. Ubrukt oppløsning i hetteglasset og/eller sprøyten inaktiveres med 2 ml fortynnet 0,5% eller 1% natriumhypokloritt, og det bør destrueres i overensstemmelse med lokale krav.
Volum oppløsningsvæske (0,9% natriumkloridoppløsning) |
Resulterende dose (Allergan- |
|---|---|
1,25 ml |
4 Allergan-enheter |
Administrering Anbefalt injeksjonsvolum pr. injeksjonssted er 0,1 ml (se fortynningstabell over). For nærmere beskrivelse av administrering (med figurer), se SPC. Glabellalinjer som er synlige når man rynker pannen maksimalt: Rekonstituert preparat (50 enheter/1,25 ml) injiseres med steril 30 G kanyle. 0,1 ml (4 enheter) administreres på hvert av de 5 injeksjonsstedene: 2 injeksjoner i hver øyenbrynsrynke (korrugatormuskel) og 1 injeksjon i prokerusmuskelen, totaldose på 20 enheter. Før injeksjon skal tommel eller pekefinger plasseres fast under kanten av øyehulen for å unngå ekstravasasjon nedenfor kanten. Kanylen skal rettes oppover og mot midtlinjen under injeksjonen. For å redusere risikoen for øyelokksptose skal maksimaldose på 4 enheter for hvert injeksjonssted og antallet injeksjonssteder ikke overskrides. I tillegg må injeksjoner nær løftemuskelen unngås, spesielt hos pasienter med større pannedepressoriske komplekser (depressor supercilii). Injeksjoner i øyebrynsrynkeren skal settes sentralt i muskelen, med en avstand på minst 1 cm over øyebrynsbuen. Kråketær som er synlige ved maksimal smiling: Rekonstituert preparat (50 enheter/1,25 ml) injiseres med en steril 30 G kanyle. 0,1 ml (4 enheter) administreres på hvert av de 3 injeksjonsstedene på hver side (6 injeksjonssteder totalt) av den laterale orbicularis oculi-ringmuskelen, totaldose på 24 enheter i et totalt volum på 0,6 ml (12 enheter på hver side). For å redusere risikoen for øyelokksptose, skal maksimaldose på 4 enheter for hvert injeksjonssted og antallet injeksjonssteder ikke overskrides. I tillegg må injeksjonene settes temporalt til orbitalranden, med en sikker avstand fra muskelen som kontrollerer øyelokkheving. Injeksjoner for kråketær skal gis med kanyletuppens skråkant opp og rettet bort fra øyet. Den første injeksjonen skal gjøres rundt 1,5-2 cm temporalt til den laterale kantalen, og såvidt temporalt til den orbitale randen. Se nærmere beskrivelse i SPC. Når vifteformede rynker ved øyekroken, som er synlige ved maksimal smiling, behandles samtidig med vertikale rynker mellom øyenbrynene, som er synlige når man rynker pannen maksimalt, er behandlingsdosen 24 enheter for kråketær og 20 enheter for glabellalinjer, totaldose på 44 enheter i et totalt volum på 1,1 ml. Forbedring av alvorlighetsgraden på kråketær skjedde vanligvis innen 1 uke etter behandling. Behandlingen har vist seg å være virksom i median 4 måneder etter injisering. Pannerynker som er synlige ved maksimal heving av øyebrynene: Rekonstituert preparat (50 enheter/1,25 ml) injiseres med steril 30 G kanyle. 0,1 ml (4 enheter) administreres på hvert av de 5 injeksjonsstedene i frontalismuskelen, totaldose på 20 enheter i et totalt volum på 0,5 ml. Totaldosen for behandling av pannerynker (20 enheter) samtidig med glabellalinjer (20 enheter) er 40 enheter/1 ml. For å identifisere plasseringen av de aktuelle injeksjonsstedene i frontalismuskelen, bør det generelle forholdet mellom størrelsen på pasientens panne og fordelingen av muskelaktivitet i frontalis tas i betraktning. Følgende horisontale behandlingsrader skal plasseres ved lett palpasjon av en avslappet panne og med maksimalt hevede øyebryn: 1) Øvre rand for frontalisaktivitet: Ca. 1 cm over den øverste pannefolden, 2) Nedre behandlingsrad: Midtveis mellom den øvre randen for frontalisaktivitet og øyebrynene, minst 2 cm over øyebrynene, 3) Øvre behandlingsrad: Midtveis mellom den øvre randen for frontalisaktivitet og den nedre behandlingsraden. De 5 injeksjonene skal plasseres i krysningspunktene mellom de horisontale behandlingsradene og følgende vertikale orienteringspunkter: 1) På den nederste behandlingsraden på ansiktets midtlinje og 0,5-1,5 cm medialt til den palperte temporallinjen; gjenta for den andre siden, 2) På den øvre behandlingsraden, midtveis mellom laterale og mediale områder på den nedre behandlingsraden; gjenta for den andre siden (se SPC). Forbedring av alvorlighetsgraden av pannerynker, som er synlige ved maksimal heving av øyebrynene, skjedde innen 1 uke etter behandling. Det ble påvist effekt i omtrent 4 måneder etter injeksjon. For samtidig behandling av glabellalinjer og kråketær er den totale dosen 64 enheter, bestående av 20 enheter for pannerynker, 20 enheter for glabellalinjer og 24 enheter for kråketær.
Kontraindikasjoner
Kjent overfølsomhet for innholdsstoffene. Myasthenia gravis eller Eaton Lambert-syndrom. Infeksjon på foreslåtte injeksjonssteder.Forsiktighetsregler
Spesiell forsiktighet bør utvises ved håndtering av preparatet. Før administrering må den aktuelle anatomien og ev. endringer i den som følge av tidligere kirurgiske inngrep være kjent, og injeksjon i sårbare anatomiske strukturer må unngås. Anbefalte doseringer og doseringshyppighet bør ikke overstiges. Det kan i svært sjeldne tilfeller oppstå anafylaktiske reaksjoner etter injeksjon av botulinumtoksin. Adrenalin eller andre tiltak mot anafylaktiske reaksjoner bør derfor være tilgjengelige. Pasienter med udiagnostiserte nevromuskulære lidelser kan ha økt risiko for klinisk signifikante systemiske effekter, inkl. alvorlig dysfagi og respirasjonshemming, ved vanlige doser av botulinumtoksin type A. I noen av disse tilfellene har dysfagi vedvart i flere måneder og krevd bruk av magesonde (se Kontraindikasjoner). Bivirkninger med mulig årsakssammenheng til spredning av toksin fjernt fra injeksjonsstedet er meget sjeldent rapportert med botulinumtoksin (se Bivirkninger). Pasienter som behandles med terapeutiske doser kan oppleve betydelig muskelsvakhet. Svelge- og pustevansker er alvorlige og kan medføre dødsfall. Injeksjon av preparatet anbefales ikke til pasienter som har hatt dysfagi eller aspirasjon. Pasienten eller omsorgspersoner bør rådes til å oppsøke lege umiddelbart hvis det oppstår plager med svelg, tale eller åndedrettsforstyrrelser. For hyppig eller overdreven dosering kan øke faren for dannelse av antistoffer. Dannelse av antistoffer kan medføre behandlingssvikt med botulinumtoksin type A selv ved andre injeksjoner. Forsiktighet bør utvises ved betennelse på et foreslått injeksjonssted eller hvis målmuskelen viser uttalt svakhet eller atrofi. Forsiktighet bør også utvises i behandlingen av pasienter med amyotrofisk lateral sklerose eller med perifere nevromuskulære lidelser. Lokale smerter, inflammasjon, parestesi, hypoestesi, ømhet, hevelse/ødem, erytem, lokal infeksjon, blødninger og/eller blåmerker har vært forbundet med injeksjonen. Nålerelaterte smerter og/eller angst har medført vasovagale responser, inkl. forbigående symptomatisk hypotensjon og synkope. Hjelpestoffer: Inneholder <1 mmol (23 mg) natrium pr. hetteglass, og er så godt som natriumfritt. Bilkjøring og bruk av maskiner: Bilførere og maskinførere må være oppmerksomme på den mulige risikoen for asteni, muskelsvakhet, svimmelhet og synsforstyrrelser som kan gjøre det farlig å kjøre bil eller betjene maskiner.Interaksjoner
Graviditet, amming og fertilitet
GraviditetDet foreligger ikke tilstrekkelig data på bruk hos gravide. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksiske effekter. Risikoen for mennesker er ukjent. Preparatet anbefales ikke under graviditet eller hos kvinner i fertil alder som ikke bruker prevensjonsmidler.
AmmingOpplysninger mangler. Bruk under amming anbefales ikke.
FertilitetDet foreligger ikke tilstrekkelige data vedrørende påvirkning av fertilitet ved bruk av botulinumtoksin type A hos fertile kvinner. Studier med hann- og hunnrotter har vist redusert fertilitet.
Bivirkninger
Frekvensintervaller: Svært vanlige (≥1/10), vanlige (≥1/100 til <1/10), mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100), sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000), svært sjeldne (<1/10 000) og ukjent frekvens.
Bivirkninger oppstår vanligvis i løpet av de første dagene etter injeksjon, og er forbigående. De fleste rapporterte bivirkningene er milde til moderate. Lokal muskelsvakhet representerer den forventede farmakologiske bivirkningen av botulinumtoksin. Svakhet i nærliggende muskler og/eller muskler langt fra injeksjonsstedet er imidlertid rapportert. Blefaroptose, som kan være forbundet med teknikk, har sammenheng med preparatets farmakologiske virkning. Smerte/brenning/stikking, ødem og/eller bloduttredelser kan være forbundet med injeksjonen. Feber og influensasymptomer er rapportert. Det ble ikke sett noen endringer i den samlede sikkerhetsprofilen etter gjentatt dosering.
Overdosering/Forgiftning
Egenskaper og miljø
VirkningsmekanismeBotulinumtoksin type A (Clostridium botulinum nevrotoksin) blokkerer perifer frisetting av acetylkolin ved presynaptiske kolinerge nerveterminaler ved å spalte SNAP-25, et protein som er nødvendig for en vellykket binding og frisetting av acetylkolin fra vesikler i nerveendene. Dette fører til denervering og paralyse av muskelen. Etter injeksjon oppstår det innledningsvis en rask høyaffinitetsbinding av toksin til spesifikke celleoverflatereseptorer. Deretter overføres toksinet gjennom plasmamembranen ved reseptormediert endocytose. Toksinet frisettes til slutt i cytosol. Sistnevnte prosess etterfølges av progressiv hemming av acetylkolinfrigjøring. Kliniske tegn vises i løpet av 2-3 dager, med maks. effekt innen 5-6 uker etter injeksjon. Restitusjon etter i.m. injeksjon skjer normalt innen 12 uker, etter hvert som nerveterminaler vokser ut og kobles til endeplatene. Det er i studier vist at opptil 80% av pasientene fikk betydelig reduksjon av glabellalinjene ved rynking av pannen. Det er også vist signifikant reduksjon av glabellalinjene når musklene er avslappet. Pga. preparatets beskaffenhet er det ikke utført konvensjonelle studier av absorpsjon, fordeling, metabolisme og utskillelse. Det antas at systemisk distribusjon i liten grad finner sted ved terapeutiske doser.
Pakninger, priser og refusjon
Vistabel, PULVER TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning:
| Styrke | Pakning Varenr. |
Refusjon | Pris (kr) | R.gr. |
|---|---|---|---|---|
| 1 stk. (hettegl.) 022250 |
- |
1 214,00 | C |
Individuell refusjon
Botulinumtoksin type A
Legemidler: Azzalure pulver til inj., Dysport pulver til inj., Vistabel pulver til inj., Xeomin pulver til injeksjonsvæske
Indikasjon: Kronisk migrene.
For blåreseptsøknad og -vedtak, se Tjenesteportal for helseaktører
Basert på SPC godkjent av DMP/EMA:
27.03.2023
Sist endret: 30.03.2023
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)