Tyruko

Forsiktighetsregler

Forskrivende lege må kjenne til dokumentet «Informasjon til legen og retningslinjer for håndtering». Pasienten skal informeres om risikoen forbundet med Tyruko. Pasienten bør informeres om viktigheten av å ikke avbryte doseringen, særlig i de første behandlingsmånedene. Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML): Behandlingen er forbundet med økt risiko for PML, en opportunistisk infeksjon forårsaket av John-Cunningham (JC)-virus, som kan være dødelig eller føre til alvorlig funksjonsnedsettelse. Pga. den økte risikoen for utvikling av PML bør nytte​/​risiko ved behandling revurderes individuelt av spesialist og pasient. Pasienten må overvåkes regelmessig under behandlingen og pasient​/​omsorgspersoner skal informeres om tidlige tegn​/​symptomer på PML. JC-virus forårsaker også granulacellenevronopati (GCN), som er sett ved behandling med natalizumab. Symptomer på JCV-GCN ligner symptomer på PML (dvs. cerebellært syndrom). Risikoen for PML øker ved forekomst av anti-JCV-antistoffer, med behandlingsvarigheten (særlig >2 år) og ved bruk av immunsuppressiver før behandling med Tyruko. Etter 2 år skal alle pasienter informeres på nytt om risikoen for PML. Anti-JCV-antistoffpositive pasienter har høyere risiko for PML enn anti-JCV-antistoffnegative. Pasienter med alle 3 risikofaktorer har betydelig høyere risiko for PML. Hos anti-JCV-antistoffpositive pasienter som behandles med natalizumab og som ikke tidligere er behandlet med immunsuppressiver, har nivået av anti-JCV-antistoffrespons (-indeks) sammenheng med risikonivået for PML. Hos anti-JCV-antistoffpositive pasienter er forlenget doseringsintervall (gjennomsnittlig ca. 6 uker) antydet å være forbundet med lavere risiko for PML sammenlignet med godkjent dosering. Forsiktighet må utvises ved behandling med forlenget doseringsintervall, da effekten ikke er fastslått og nytte-​/​risikoforholdet pr. i dag er ukjent. Se «Informasjon til legen og retningslinjer for håndtering» for ytterligere informasjon. Hos pasienter som anses å ha høy risiko skal behandlingen kun fortsette hvis nytten er større enn risikoen. Se «Informasjon til legen og retningslinjer for håndtering» for beregning av risiko for PML i ulike undergrupper av pasienter. Testing for anti-JCV-antistoffer: Testing for anti-JCV-antistoffer i serum gir understøttende informasjon for klassifisering av risiko ved behandling, og anbefales før behandlingsoppstart og hos pasienter som behandles og har ukjent antistoffstatus. Anti-JCV-antistoffnegative pasienter kan likevel ha risiko for PML, f.eks. pga. ny JCV-infeksjon, svingninger i antistoffstatus eller falskt negativt testresultat. Anti-JCV-antistoffnegative pasienter bør testes hver 6. måned. Pasienter med lav indeks som ikke tidligere er behandlet med immunsuppressiver testes på nytt hver 6. måned fra og med tidspunktet de har fått behandling i 2 år. Tester for anti-JCV-antistoffer (ELISA) skal ikke brukes til diagnostisering av PML. Bruk av plasmaferese​/​plasmautskiftning eller i.v. immunglobulin (IVIg) kan påvirke tolkning av anti-JCV-antistofftester i serum. Testing skal ikke utføres <2 uker etter plasmautskiftning eller <6 måneder etter bruk av IVIg. Se «Informasjon til legen og retningslinjer for håndtering» for ytterligere informasjon om testing for anti-JCV-antistoffer. MR-undersøkelse: Ny (vanligvis ikke >3 måneder) MR bør foreligge som referanse før behandling initieres, og gjentas minst 1 gang i året. Hyppigere MR (f.eks. hver 3.-6. måned) ved bruk av forkortet protokoll, bør vurderes ved høyere risiko for PML (dvs. pasienter som har alle 3 risikofaktorer eller som har høy anti-JCV-antistoffindeks og som er behandlet med natalizumab i >2 år og som ikke tidligere er behandlet med immunsuppressiver). Risikoen for PML synes å være lav ved lave indeksverdier og øker betydelig ved høye indeksverdier ved behandling med natalizumab i >2 år. Indeksgrenseverdier avhenger av den spesifikke testen for anti-JCV-antistoffer. Det er ukjent om bytte fra sykdomsmodifiserende behandling med immunsuppressiv effekt til natalizumab gir økt risiko for PML, og pasienten bør derfor overvåkes hyppigere (dvs. som ved bytte fra immunsuppressiver til natalizumab). PML skal vurderes som differensialdiagnose hos alle MS-pasienter som får natalizumab og som utvikler nevrologiske symptomer og​/​eller nye hjernelesjoner sett på MR. Asymptomatisk PML basert på MR og positiv JCV-DNA i cerebrospinalvæsken er sett. Se «Informasjon til legen og retningslinjer for håndtering» for ytterligere informasjon om håndtering av risiko for PML. Ved mistanke om PML eller JCV-GCN må videre dosering utsettes til PML er utelukket. Det bør avgjøres om symptomene er tegn på nevrologisk dysfunksjon og om de ev. er typiske for MS eller forenlige med PML eller JCV-GCN. Ved tvil bør det gjøres ytterligere evaluering, inkl. MR-skanning, fortrinnsvis med kontrast (sammenlignet med MR før behandling), testing av cerebrospinalvæske for JC-virus-DNA og gjentatt nevrologisk evaluering iht. «Informasjon til legen og retningslinjer for håndtering». Doseringen kan gjenopptas når PML og​/​eller JCV-GCN er utelukket (om nødvendig ved gjentatt klinisk undersøkelse, bildedannende diagnostikk og​/​eller laboratorieundersøkelser hvis det fortsatt er klinisk mistanke). Legen bør være spesielt oppmerksom på symptomer som kan tyde på PML eller JCV-GCN og som pasienten selv kanskje ikke merker (f.eks. kognitive eller psykiske symptomer eller cerebellært syndrom). Pasienten bør rådes til å informere partner​/​omsorgspersoner om behandlingen da disse kan legge merke til symptomer som pasienten selv ikke er klar over. Pasienten​/​legen bør fortsette å følge samme overvåkningsprotokoll og være oppmerksom på ev. nye tegn​/​symptomer som kan tyde på PML i ca. 6 måneder etter seponering. Ved utvikling av PML må behandlingen avbrytes permanent. Forbedring er sett etter rekonstituering av immunsystemet hos immunkompromitterte pasienter med PML. Ingen forskjell i 2-års overlevelse er sett etter PML-diagnose mellom pasienter som fikk plasmautskiftning og de som ikke fikk det. For andre vurderinger vedrørende behandling av PML, se «Informasjon til legen og retningslinjer for håndtering». IRIS (immunrekonstitusjonssyndrom): Oppstår hos nesten alle pasienter med PML etter seponering​/​fjerning av legemidlet. Kan føre til alvorlige, potensielt dødelige nevrologiske komplikasjoner. Overvåking mht. IRIS og egnet behandling av assosiert inflammasjon under restituering fra PML bør iverksettes (se «Informasjon til legen og retningslinjer for håndtering» for ytterligere informasjon). Infeksjoner, inkl. andre opportunistiske infeksjoner: Andre opportunistiske infeksjoner er primært sett hos pasienter med Crohns sykdom som var immunkompromitterte, eller ved signifikant komorbiditet, men økt risiko kan ikke utelukkes hos pasienter uten slik komorbiditet. Opportunistiske infeksjoner er også funnet hos MS-pasienter behandlet med natalizumab som monoterapi. Natalizumab øker risikoen for utvikling av encefalitt og meningitt pga. herpes simplex- og varicella zoster-virus. Alvorlige, livstruende og enkelte fatale tilfeller er sett ved MS (fra noen måneder til flere år etter behandlingsoppstart). Ved herpesencefalitt eller -meningitt skal preparatet seponeres og egnet behandling gis. Akutt retinal nekrose (ARN) er sett. Ved redusert skarpsyn og røde​/​smertefulle øyne bør det henvises til retinaundersøkelse. ARN kan utvikles svært raskt og kan føre til blindhet. Ved ARN bør seponering vurderes. Andre opportunistiske infeksjoner bør inkluderes i differensialdiagnosene til ev. infeksjoner som oppstår. Ved mistanke om opportunistisk infeksjon skal dosering utsettes til slik infeksjon kan utelukkes ved ytterligere evaluering. Ved utvikling av opportunistisk infeksjon må behandlingen avbrytes permanent. Pasienten bør informere lege om sin behandling ved infeksjon. Overfølsomhet: Overfølsomhetsreaksjoner, inkl. alvorlige systemiske reaksjoner (i.v. infusjon), er sett, vanligvis under i.v. infusjon eller innen 1 time etter avsluttet infusjon. Størst risiko er sett i forbindelse med de første infusjonene og ved reeksponering for natalizumab etter en innledende, kort eksponering (1 eller 2 infusjoner) og en lengre periode (≥3 måneder) uten behandling. Risiko for overfølsomhetsreaksjoner bør imidlertid tas i betraktning ved alle administreringer. Administrering skal avbrytes og egnet behandling igangsettes ved første symptomer​/​tegn på overfølsomhet. Ved overfølsomhetsreaksjon må behandlingen avbrytes permanent. Samtidig immunsuppressiv behandling: Se Kontraindikasjoner. Korte kurer med kortikosteroider for behandling av attakker, kan gis samtidig. Tidligere immunsuppressiv/immunmodulerende behandling: Forsiktighet bør utvises hos pasienter som tidligere har fått immunsuppressiver pga. økt risiko for PML. Ved bytte fra sykdomsmodifiserende behandling med immunsuppressiv effekt til natalizumab, se «MR-undersøkelse» ovenfor. Hvert enkelt tilfelle må evalueres før behandling påbegynnes, for å avgjøre om det er tegn på en immunkompromittert tilstand. Ved bytte fra annen sykdomsmodifiserende behandling til natalizumab må halveringstid og virkningsmekanisme til foregående behandling vurderes for å unngå additiv immuneffekt og minimere risiko for reaktivering av sykdommen. Full blodcelletelling (inkl. lymfocytter) anbefales før oppstart med natalizumab for å sikre at ev. cytopeni er opphørt. Direkte bytte fra betainterferon eller glatirameracetat til natalizumab kan gjøres dersom det ikke er relevante behandlingsrelaterte unormale funn, f.eks. nøytropeni eller lymfopeni. Ved bytte fra dimetylfumarat bør utvaskingsperioden være så lang at lymfocyttallet er gjenopprettet før oppstart med natalizumab. Etter seponering av fingolimod vil lymfocyttallet normaliseres innen 1‑2 måneder etter avsluttet behandling. Utvaskingsperioden bør være så lang at lymfocyttallet er gjenopprettet før oppstart med natalizumab. Clearance av teriflunomid fra plasma kan normalt ta fra flere måneder opptil 2 år, og akselerert eliminasjonsprosedyre (iht. preparatomtale for teriflunomid) anbefales, alternativt bør utvaskingsperioden være ≥3,5 måneder. Forsiktighet vedrørende samtidige immuneffekter er nødvendig ved bytte fra teriflunomid til natalizumab. Alemtuzumab har betydelige, langvarige immunsuppressive effekter. Faktisk varighet av effektene er ukjent, og oppstart av natalizumab etter alemtuzumab anbefales ikke med mindre nytten klart oppveier risikoen. Immunogenisitet: Sykdomsforverring eller infusjonsrelaterte hendelser etter ca. 6 måneders behandling kan tyde på utvikling av antistoffer mot natalizumab og bør testes. Dersom pasienten fortsatt er positiv for antistoffer ved retesting etter ≥6 uker bør behandlingen avbrytes, da persisterende antistoffer er forbundet med vesentlig redusert effekt og økt forekomst av overfølsomhetsreaksjoner. Antistoffer bør også testes hos pasienter som har fått en innledende, kort eksponering for natalizumab og deretter en lengre periode uten behandling, pga. høyere risiko for utvikling av anti-natalizumab-antistoffer og​/​eller overfølsomhet ved gjenopptatt behandling. Dersom pasienten fortsatt er positiv for antistoffer ved retesting etter ≥6 uker, bør ikke videre natalizumabbehandling gis. Lever: Spontane, alvorlige leverskader kan forekomme når som helst under behandlingen, også allerede etter 1. dose. Dette kan også oppstå på nytt etter gjenopptatt behandling. Forverring av unormale leverprøver kan forekomme. Pasienten bør overvåkes mht. svekket leverfunksjon og må informeres om å kontakte lege ved mistanke om leverskade, f.eks. ved gulsott og oppkast. Ved betydelig leverskade bør behandlingen avbrytes. Trombocytopeni: Trombocytopeni, inkl. immunologisk trombocytopeni (ITP), er sett. Forsinket diagnostisering​/​behandling av trombocytopeni kan gi alvorlige​/​livstruende følgetilstander. Pasienter skal umiddelbart rapportere til legen ved ev. tegn på uvanlig​/​langvarig blødning, petekkier eller spontane blåmerker. Ved trombocytopeni bør seponering vurderes. Seponering: Natalizumab vil fortsatt ha farmakodynamisk effekt (f.eks. økt lymfocyttall) i ca. 12 uker etter siste dose. For legemidler som interferon og glatirameracetat er samtidig eksponering av slik varighet ikke forbundet med noen sikkerhetsrisiko. Bruk av immunsuppressiver kort tid etter seponering av natalizumab kan føre til immunsuppressiv tilleggseffekt og bør overveies nøye. En utvaskingsperiode for natalizumab kan være aktuelt. Hjelpestoffer: Inneholder 52 mg natrium pr. hetteglass, tilsv. 2,6% av WHOs anbefalte maks. daglige inntak for voksne. Bilkjøring og bruk av maskiner: Natalizumab har en liten påvirkning på evnen til å kjøre bil​/​bruke maskiner. Svimmelhet kan forekomme.