Indikasjoner | Nye metoder | Dosering | Tilberedning | Administrering | Legemiddelfoto | Instruksjonsfilmer | Kontraindikasjoner | Forsiktighetsregler | Interaksjoner | Graviditet, amming og fertilitet | Bivirkninger | Overdosering og forgiftning | Egenskaper og miljø | Oppbevaring og holdbarhet | Andre opplysninger | Utleveringsbestemmelser | Pakninger uten resept | Pakninger, priser og refusjon | Medisinbytte | SPC (preparatomtale)

TABLETTER, filmdrasjerte 5 mg/850 mg, 5 mg/1000 mg og 12,5 mg/1000 mg: Hver tablett inneh.: Empagliflozin 5 mg, resp. 12,5 mg, metforminhydroklorid 850 mg, resp. 1000 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: 5 mg/850 mg og 5 mg/1000 mg: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 12,5 mg/1000 mg: Rødt og svart jernoksid (E 172), titandioksid (E 171).


Indikasjoner

Tilleggsbehandling til diett og mosjon hos voksne med diabetes mellitus type 2. Brukes hos pasienter som er utilstrekkelig kontrollert med maks. tolerert dose metformin alene, i kombinasjon med andre legemidler til behandling av diabetes hos pasienter som er utilstrekkelig kontrollert med metformin og disse legemidlene, eller hos pasienter som allerede får behandling med kombinasjonen av empagliflozin og metformin som separate tabletter. Se SPC for informasjon om kombinasjoner, effekt på glykemisk kontroll, kardiovaskulære hendelser og populasjoner som er studert.

Dosering

Anbefalt dose er 1 tablett 2 ganger daglig. Tilpasses individuelt iht. pågående behandlingsregime, effekt og tolerabilitet, uten å overstige maks. anbefalt metformindose.
Voksne som er utilstrekkelig kontrollert med metformin (enten alene eller i kombinasjon med andre legemidler til behandling av diabetes)
Empagliflozin 5 mg 2 ganger daglig samt pågående metformindose. Hos pasienter som tolererer 10 mg empagliflozin, kan dosen økes til 25 mg daglig ved behov. I kombinasjon med sulfonylurea og​/​eller insulin, kan en lavere dose av sulfonylurea og​/​eller insulin vurderes for å redusere risikoen for hypoglykemi.
Voksne som går over fra separat behandling med empagliflozin og metformin
Samme daglige dose som allerede tas av empagliflozin og metformin eller den nærmeste behandlingsmessig riktige dosen av metformin.
Glemt dose Uteglemt dose tas så snart pasienten husker det. Det må ikke tas dobbelt dose i løpet av én dag.
Spesielle pasientgrupper
  • Nedsatt leverfunksjon: Skal ikke brukes.
  • Nedsatt nyrefunksjon: For reduksjon av kardiovaskulær risiko som tillegg til standardbehandling, bør en dose på 10 mg empagliflozin daglig benyttes hos pasienter med GFR <60 ml/minutt/1,73 m2. Annen glukosesenkende behandling vurderes i tillegg dersom ytterligere glykemisk kontroll er nødvendig. Det anbefales å vurdere nyrefunksjonen før oppstart av behandlingen og minst 1 gang årlig. Nyrefunksjonen bør også vurderes før tilleggsbehandling med et legemiddel som kan redusere nyrefunksjonen. GFR bør måles før behandlingsoppstart, deretter minst 1 gang pr. år. Ved økt risiko for ytterligere nedsatt nyrefunksjon og hos eldre, bør nyrefunksjonen undersøkes hyppigere, f.eks. hver 3.-6. måned. Dosering ved nedsatt nyrefunksjon:

    GFR (ml/minutt)

    Metformin

    Empagliflozin

    ≥60

    Maks. 3000 mg​/​dag. Dosereduksjon kan vurderes i forhold til sviktende nyrefunksjon.

    Begynn med 10 mg. Hos pasienter som tolererer 10 mg og trenger ytterligere glykemisk kontroll, kan dosen økes til 25 mg.

    45-<60

    Maks. 2000 mg​/​dag, startdosen skal ikke være >1000 mg.

    Begynn med 10 mg. Fortsett med 10 mg hos pasienter som allerede tar empagliflozin.

    30–<45

    Maks. 1000 mg​/​dag, startdosen skal ikke være >500 mg.

    Begynn med 10 mg. Fortsett med 10 mg hos pasienter som allerede tar empagliflozin.

    <30

    Kontraindisert.

    Anbefales ikke.
  • Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått, ingen data.
  • Eldre: Brukes med forsiktighet. Overvåkning av nyrefunksjonen er nødvendig. Hos eldre ≥75 år bør det tas hensyn til økt risiko for volumdeplesjon.
Administrering Skal tas 2 ganger daglig til mat (for å redusere gastrointestinale bivirkninger). Pasienten skal fortsette med sin diett. Skal svelges hele med vann.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene. Enhver type akutt metabolsk acidose (som laktacidose, diabetisk ketoacidose). Diabetisk prekoma. Alvorlig nyresvikt (GFR <30 ml​/​minutt). Akutte tilstander som kan endre nyrefunksjonen: Dehydrering, alvorlig infeksjon, sjokk. Sykdom som kan gi vevshypoksi (spesielt akutt sykdom eller forverring av kronisk sykdom): Dekompensert hjertesvikt, respirasjonssvikt, nylig hjerteinfarkt, sjokk. Nedsatt leverfunksjon, akutt alkoholforgiftning, alkoholisme.

Forsiktighetsregler

Diabetisk ketoacidose (DKA): Sjeldne, inkl. livstruende og fatale tilfeller av DKA er rapportert hos pasienter behandlet med SGLT2‑hemmere, inkl. empagliflozin. I flere tilfeller var tilstanden atypisk, med kun moderat økte blodglukoseverdier (<14 mmol​/​liter). Risikoen for DKA må vurderes ved uspesifikke symptomer som kvalme, oppkast, anoreksi, magesmerter, uttalt tørste, pustevansker, forvirring, uvanlig fatigue eller søvnighet. Pasienter skal umiddelbart undersøkes for ketoacidose dersom slike symptomer oppstår, uavhengig av blodglukosenivå. Ved mistenkt eller diagnostisert DKA skal empagliflozin seponeres umiddelbart. Behandling skal avbrytes ved større kirurgiske inngrep eller akutte, alvorlige sykdommer. Overvåkning av ketoner (måling i blod fremfor urin) anbefales. Behandlingen kan gjenopptas når ketonverdiene er normale og pasientens tilstand er stabilisert. Før oppstart med empagliflozin skal pasientens anamnese evalueres for faktorer som kan disponere for ketoacidose (se SPC for utfyllende informasjon). SGLT2-hemmere skal brukes med forsiktighet hos disse pasientene. Reoppstart av behandling med SGLT2‑hemmere hos pasienter med tidligere DKA under behandling med SGLT2‑hemmer anbefales ikke, med mindre en annen klar utløsende faktor er påvist og løst. Skal ikke brukes hos pasienter med diabetes type 1 siden data har vist økt forekomst av DKA hos diabetes type 1-pasienter som får empagliflozin i tillegg til insulin. Laktacidose: Kan forekomme pga. akkumulering av metformin, spesielt ved akutt forverring av nyrefunksjonen. Ved ev. dehydrering bør preparatet seponeres midlertidig og helsepersonell kontaktes. Særlig forsiktighet utvises i situasjoner hvor nyrefunksjonen kan svekkes, f.eks. ved behandlingsoppstart av antihypertensiver, diuretika eller NSAID. Andre risikofaktorer for laktacidose er høyt alkoholinntak, leverinsuffisiens, utilstrekkelig kontrollert diabetes, ketose, langvarig faste, enhver tilstand forbundet med hypoksi, og samtidig bruk av legemidler som kan gi laktacidose. Pasient og omsorgsperson skal informeres om risikoen for laktacidose. Ved symptomer på laktacidose skal preparatet seponeres og medisinsk hjelp oppsøkes umiddelbart. Nyrefunksjon: Effekt av empagliflozin reduseres ved nedsatt nyrefunksjon. GFR bør måles før behandlingsoppstart og deretter regelmessig, se Dosering. Preparatet bør seponeres midlertidig ved tilstander som endrer nyrefunksjonen. Hjertefunksjon: Pasienter med hjertesvikt har større risiko for hypoksi og nedsatt nyrefunksjon. Synjardy kan brukes ved stabil kronisk hjertesvikt når hjerte- og nyrefunksjonen monitoreres regelmessig. Kronisk nyresvikt: Man har erfaring med empagliflozin for behandling av diabetes hos pasienter med kronisk nyresvikt (eGFR ≥30 ml​/​minutt​/​1,73 m2) både med og uten albuminuri. Pasienter med albuminuri kan ha større nytte av behandling med empagliflozin. Lever: Leverskade er rapportert for empagliflozin. Årsakssammenheng er ikke fastslått. Ved risiko for volumdeplesjon: Basert på virkningsmekanismen til empagliflozin, kan osmotisk diurese sammen med terapeutisk glukosuri gi en liten blodtrykksreduksjon. Forsiktighet bør derfor utvises hos pasienter hvor dette kan utgjøre en risiko (f.eks. ved kjent kardiovaskulær sykdom, hos pasienter på antihypertensiv behandling med tidligere hypotensjon eller pasienter >75 år). Nøye overvåkning av volumstatus og elektrolytter anbefales ved tilstander som kan føre til væsketap. Midlertidig behandlingsavbrudd bør vurderes inntil væsketapet er korrigert. Urinveisinfeksjon: Midlertidig behandlingsavbrudd bør vurderes ved komplisert urinveisinfeksjon. Nekrotiserende fasciitt av perineum (Fourniers gangren): En sjelden men alvorlig og potensielt livstruende infeksjon, er rapportert hos pasienter som bruker SGLT2-hemmere. Urogenital infeksjon eller perineal abscess kan innlede nekrotiserende fasciitt. Pasienten bør rådes til å oppsøke lege umiddelbart ved smerter, ømhet, erytem eller hevelse i genital- eller perinealområdet, fulgt av feber eller sykdomsfølelse. Hvis Fourniers gangren mistenkes, bør preparatet seponeres og behandling iverksettes umiddelbart (inkl. antibiotika og kirurgisk behandling). Amputasjon av underekstremiteter: Økt forekomst av amputasjoner av underekstremiteter (hovedsakelig tær) er sett i pågående langtidsstudier med en annen SGLT2‑hemmer. Det er ukjent om dette utgjør en klasseeffekt. For å redusere risikoen skal pasienten veiledes om rutinemessig forebyggende fotpleie. Undersøkelser​/​kirurgi: Preparatet må seponeres før eller ved start av undersøkelse med jodholdig kontrastmiddel, og før kirurgi under generell, spinal eller epidural anestesi, og gjenopptas tidligst 48 timer etter undersøkelse eller inngrep, og kun ved stabil nyrefunksjon. Pga. virkningsmekanismen til empagliflozin vil det testes positivt for glukose i urinen. Interferens med 1,5-AG-test: Overvåkning av glykemisk kontroll ved bruk av 1,5-AG-test er ikke anbefalt, da resultatene er upålitelige til vurdering av glykemisk kontroll hos pasienter som tar SGLT2-hemmere. Alternative metoder anbefales. Vitamin B12: Metformin kan redusere vitamin B12‑nivåer. Risikoen for lave nivåer øker med økende metformindose, behandlingsvarighet og​/​eller risikofaktorer kjent for å forårsake vitamin B12‑mangel. Ved mistanke bør vitamin B12‑serumnivåene overvåkes.

Interaksjoner

Gå til interaksjonsanalyse

Empagliflozin: Kan øke utskillelsen av litium via nyrene, og litiumnivåene i blodet kan bli redusert. Serumkonsentrasjon av litium skal overvåkes hyppigere etter initiering og doseendring av empagliflozin. Henvis pasienten til legen som forskriver litiumet, for å overvåke serumkonsentrasjon av litium. Kan øke diuretisk effekt av tiazid og loopdiuretika og øke risiko for dehydrering og hypotensjon. Samtidig bruk med insulin eller insulinstimulerende legemidler, som sulfonylurea, kan øke risikoen for hypoglykemi, og lavere dose av insulin eller insulinstimulerende legemiddel kan være nødvendig. In vitro-data antyder at empagliflozin primært metaboliseres via glukuronidering av UGT1A3, 1A8, 1A9 og 2B7. Empagliflozin er substrat for P-gp, BCRP, opptakstransportørene OAT3, OATP1B1 og OATP1B3, men ikke OAT1 og OCT2. Effekt av UGT-induksjon på empagliflozin er ikke undersøkt. Samtidig bruk med kjente UGT-induktorer anbefales ikke pga. mulig risiko for redusert effekt. Studier på UGT-inhibitorer har ikke vist klinisk relevante interaksjoner. Interaksjonsstudier tyder på at farmakokinetikken til empagliflozin ikke påvirkes av samtidig bruk av metformin, glimepirid, pioglitazon, sitagliptin, linagliptin, warfarin, verapamil, ramipril, simvastatin, torasemid og hydroklortiazid, og at empagliflozin ikke har klinisk relevant effekt på farmakokinetikken til metformin, glimepirid, pioglitazon, sitagliptin, linagliptin, simvastatin, warfarin, ramipril, digoksin, diuretika og orale prevensjonsmidler. Metformin: Alkoholforgiftning er forbundet med økt risiko for laktacidose, spesielt ved faste, underernæring​/​feilernæring eller nedsatt leverfunksjon. Metformin er substrat for de organiske kationtransportørene OCT1 og OCT2. OCT1-hemmere (som verapamil) kan redusere effekten av metformin, OCT1-induktorer (som rifampicin) kan øke gastrointestinal absorpsjon og effekt av metformin. OCT2-hemmere (som cimetidin, dolutegravir, ranolazin, trimetoprim, vandetanib, isavukonazol) kan redusere renal eliminasjon av metformin og føre til økt plasmakonsentrasjon av metformin. Både OCT1- og OCT2-hemmere (som krizotinib, olaparib) kan endre effekt og renal eliminasjon av metformin. Forsiktighet anbefales ved samtidig bruk, spesielt ved nedsatt nyrefunksjon, da plasmakonsentrasjonen av metformin kan øke. Om nødvendig kan dosejustering av metformin overveies da OCT-hemmere​/​induktorer kan endre effekten av metformin. Samtidig bruk av jodholdige kontrastmidler skal unngås, se Forsiktighetsregler. Nøye overvåkning av nyrefunksjonen ved oppstart og samtidig bruk av NSAID inkl. COX-2-hemmere, ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorantagonister og diuretika, spesielt loop-diuretika. Glukokortikoider, β2-agonister og diuretika har egen hyperglykemisk aktivitet. Pasienten bør informeres og blodsukkermålinger gjøres hyppigere, spesielt ved behandlingsstart. Dosejustering kan være nødvendig under behandling og ved seponering.

Graviditet, amming og fertilitet

GraviditetIngen data fra bruk hos gravide. Dyrestudier med empagliflozin har vist negativ effekt på postnatal utvikling, men ingen skadelig effekt på tidlig fosterutvikling. Dyrestudier med kombinasjonen empagliflozin​/​metformin eller metformin monoterapi har vist reproduksjonstoksisitet kun ved høyere doser metformin. Bør ikke brukes under graviditet. Behandling med insulin kan vurderes isteden.
AmmingMetformin utskilles i morsmelk, ingen data for empagliflozin. Begge substanser utskilles i melk hos dyr. Risiko for nyfødte​/​spedbarn kan ikke utelukkes. Bør ikke brukes ved amming.
FertilitetEffekt på human fertilitet er ukjent. Dyrestudier indikerer ingen påvirkning.

 

Bivirkninger

Gå til bivirkningssøk

Frekvensintervaller: Svært vanlige (≥1​/​10), vanlige (≥1/100 til <1​/​10), mindre vanlige (≥1/1000 til <1​/​100), sjeldne (≥1/10 000 til <1​/​1000), svært sjeldne (<1/10 000) og ukjent frekvens.

Rapportering av bivirkninger


Overdosering​/​Forgiftning

SymptomerEmpagliflozin: Enkeltdoser opptil 800 mg gir ingen toksisitet hos friske, og gjentatte daglige doser på opptil 100 mg gir ingen toksisitet hos pasienter med diabetes type 2. Metformin: Massiv overdose metformin kan gi laktacidose.
BehandlingIht. klinisk status. Laktacidose krever umiddelbar behandling på sykehus. Hemodialyse er mest effektivt for å fjerne laktat og metformin.

Egenskaper og miljø

VirkningsmekanismeEmpagliflozin: Reversibel, potent og selektiv, kompetitiv hemmer av natriumglukose-kotransportør 2 (SGLT2). Forbedrer glykemisk kontroll ved diabetes mellitus type 2 ved å redusere renal glukosereabsorpsjon. Uavhengig av betacellefunksjon og insulin, som bidrar til lav risiko for hypoglykemi. Metformin: Reduserer hepatisk glukoseproduksjon ved hemming av glukoneogenesen og glykogenolysen. Øker insulinsensitiviteten og bedrer perifert glukoseopptak og -utnyttelse i muskler. Forsinker glukoseabsorpsjon fra tarmen.
AbsorpsjonEmpagliflozin: Hurtig. Tmax 1,5 time. Metformin: Mettbar og ufullstendig. Kinetikken antas å være ikke-lineær. Tmax 2,5 timer. Steady state oppnås innen 24-48 timer. Absolutt biotilgjengelighet av tablett 500 mg eller 850 mg er ca. 50-60% hos friske. Administrering etter matinntak reduserer Cmax og AUC med hhv. 28% og 9% for empagliflozin og 26% og 12% for metformin sammenlignet med fastende tilstand. Funnene anses ikke som klinisk relevante. Pga. metformininnholdet bør tablettene gis sammen med mat.
ProteinbindingEmpagliflozin: Ca. 86%. Metformin: Ubetydelig.
FordelingEmpagliflozin: Vdss ca. 73,8 liter. Metformin: Gjennomsnittlig Vd 63-276 liter.
HalveringstidEmpagliflozin: Tilsynelatende terminal t1/2 er ca. 12,4 timer og tilsynelatende clearance ca. 10,6 liter​/​time. Ca. 22% akkumulering ved steady state, mht. AUC i plasma. Metformin: Nyreclearance: >400 ml​/​minutt. Tilsynelatende terminal t1/2 ca. 6,5 timer. Nedsatt nyrefunksjon reduserer renal clearance proporsjonalt med ClCR med påfølgende forlenget eliminasjon og økt plasmanivå.
MetabolismeEmpagliflozin: In vitro-data antyder at empagliflozin primært metaboliseres via glukuronidering av UGT1A3, 1A8, 1A9 og 2B7. Metformin: Ingen metabolitter er identifisert.
UtskillelseEmpagliflozin: Hos friske gjenfinnes 41% i feces (hovedsakelig uendret) og 54% i urin (50% uendret). Metformin: Uendret i urin.

 

Pakninger, priser og refusjon

Synjardy, TABLETTER, filmdrasjerte:

Styrke Pakning
Varenr.		 Refusjon Pris (kr) R.gr.
5 mg/850 mg 60 stk. (blister)
468130

Blå resept

 505,90 C
180 stk. (blister)
531573

Blå resept

 1 445,30 C
5 mg/1000 mg 60 stk. (blister)
469086

Blå resept

 505,90 C
180 stk. (blister)
437763

Blå resept

 1 445,30 C
12,5 mg/1000 mg 60 stk. (blister)
455266

Blå resept

 560,40 C
180 stk. (blister)
060581

Blå resept

 1 535,80 C

Medisinbytte

Gjelder medisinbytte (generisk bytte) i apotek. For mer informasjon om medisinbytte og byttelisten, se https:​/​/dmp.no​/​offentlig-finansiering​/​medisinbytte-i-apotek

For medisinbytte ved institusjoner henvises til §7 i Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp


SPC (preparatomtale)

Synjardy TABLETTER, filmdrasjerte 5 mg/1000 mg

Synjardy TABLETTER, filmdrasjerte 5 mg/850 mg

Synjardy TABLETTER, filmdrasjerte 12,5 mg/1000 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på nettsiden til Direktoratet for medisinske produkter (DMP). Legemidler sentralt godkjent i EU​/​EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.


Basert på SPC godkjent av DMP/EMA:

30.08.2023


Sist endret: 11.09.2023
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)