Levopidon

dne pharma


Substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet.

N07B C05 (Levometadon)



Indikasjoner | Nye metoder | Dosering | Tilberedning | Administrering | Legemiddelfoto | Instruksjonsfilmer | Kontraindikasjoner | Forsiktighetsregler | Interaksjoner | Graviditet, amming og fertilitet | Bivirkninger | Overdosering og forgiftning | Egenskaper og miljø | Oppbevaring og holdbarhet | Andre opplysninger | Utleveringsbestemmelser | Pakninger uten resept | Pakninger, priser og refusjon | Medisinbytte | SPC (preparatomtale)

MIKSTUR, oppløsning i endosebeholder 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg, 35 mg, 40 mg, 45 mg, 50 mg, 55 mg, 60 mg, 65 mg, 70 mg og 75 mg: Hver flaske inneh.: Levometadonhydroklorid 5 mg, resp. 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg, 35 mg, 40 mg, 45 mg, 50 mg, 55 mg, 60 mg, 65 mg, 70 mg og 75 mg, metylparahydroksybenzoat (E 218), betainhydroklorid, glyserol og renset vann.


Indikasjoner

Substitusjonsbehandling hos voksne ved opioidavhengighet, i sammenheng med medisinsk, psykologisk og sosial behandling.
De regionale helseforetakenes anbefalinger

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR)

Lenke til helseforetakenes anbefalinger betyr ikke at det er inngått en avtale om bruk av legemidlet, men at legemidlet står nevnt i anbefalingen. Avtaleteksten bør konsulteres før forskrivning.


Dosering

Levometadon er ca. dobbelt så potent som racemisk metadon, og de kan erstatte hverandre i et 2:1-forhold.
Voksne
Doseres individuelt og tilpasses den enkelte pasient. Vanlig innledende dose er 5-15 mg, vanligvis 1 gang daglig. Ved høy opioidtoleranse er innledende dose 10-20 mg. Økes i trinn på 5 mg av gangen over 3 uker, vanligvis til 35 eller 40 mg. Etter en stabiliseringsperiode på 4 uker justeres dosen til pasienten ikke har rustrang og er uten kliniske tegn på psykomotorisk påvirkning eller abstinenssymptomer. Vanlig dose er 30-60 mg levometadon​/​døgn, men enkelte kan trenge høyere doser. Doser >50-60 mg kan benyttes unntaksvis når bevist nødvendig, og etter pålitelig utelukking av samtidig bruk av andre narkotiske stoffer. Ved tidligere kombinasjonsbehandling med agonist/antagonist (f.eks. buprenorfin), bør dosen reduseres gradvis mens levometadon introduseres. Dersom behandlingen seponeres og overgang til sublingval buprenorfin er planlagt (spesielt ved kombinasjon med nalokson), bør levometadondosen først reduseres til 15 mg​/​dag for å unngå abstinenssymptomer indusert av buprenorfin​/​nalokson. Behovet for levometadon kan øke pga. interaksjoner og​/​eller enzymatisk induksjon forårsaket av andre legemidler. Følgelig må selv pasienter med tilpasset, stabil behandling overvåkes for abstinenssymptomer, og dosen justeres ytterligere ved behov.
Reduksjon av innledende dose
Lavere innledende dose må gis ved hypotyreoidisme, myksødem (økt risiko for respirasjonsdepresjon og langvarig CNS-depresjon), astma eller redusert lungevolum (redusert respirasjonsfrekvens og økt luftveismotstand), urethrastriktur eller prostatahypertrofi (urinretensjon). Se også Spesielle pasientgrupper.
Seponering
Avslutning av behandling bør skje ved gradvis dosereduksjon. Dosen kan reduseres relativt raskt i begynnelsen, men må være langsom i sluttfasen (fra 20 mg daglig og nedover).
Spesielle pasientgrupper
  • Nedsatt leverfunksjon: Lavere innledende dose ved nedsatt leverfunksjon​/​levercirrhose, da metabolismen kan være forsinket og førstepassasjeeffekten redusert, hvilket kan gi høyere plasmanivåer. Klinisk respons bør brukes som veiledning for videre dosering.
  • Nedsatt nyrefunksjon: Lavere innledende dose ved nedsatt nyrefunksjon (økt risiko for kramper). Doseintervallet bør forlenges til minst 32 timer ved GFR 10-50 ml​/​minutt, og til minst 36 timer ved GFR <10 ml​/​minutt.
  • Barn og ungdom <18 år: Kontraindisert.
  • Eldre: Redusert dose anbefales. Økt risiko for hypotensjon og synkope.
Administrering Kun til oral administrering, skal ikke injiseres. Misbruk med i.v. administrering kan gi alvorlige bivirkninger slik som sepsis, flebitt eller lungeemboli.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene. Respirasjonsdepresjon. Obstruktiv lungesykdom. Gitt samtidig med MAO-hemmere eller gitt innen 2 uker etter avsluttet behandling med MAO-hemmere. Under behandling skal opioidantagonister eller andre agonister/antagonister (f.eks. pentazosin og buprenorfin) ikke gis, unntatt ved overdosebehandling. Pasienter med avhengighet til ikke-opioide legemidler. Barn og ungdom <18 år.

Forsiktighetsregler

Pasienten må informeres om overdoserisikoen, tatt i betraktning at levometadon er ca. dobbelt så potent som racemisk metadon. Forsiktighetsregler som for opioider generelt. QT-forlengelse: Bør gis med forsiktighet ved risiko for QT-forlengelse, f.eks. ved QT-forlengelse i anamnesen, fremskreden hjertesykdom, samtidig behandling med legemidler som kan gi QT-forlengelse, samtidig behandling med CYP3A4-hemmere og elektrolyttanomalier (hypokalemi, hypomagnesemi). EKG-overvåkning bør vurderes ved risikofaktorer for QT-forlengelse, spesielt hos kvinner. Respirasjon: Akutt astmatisk anfall, kronisk obstruktiv lungesykdom eller cor pulmonale, nedsatt respirasjonsreserve, hypoksi eller hyperkapni er relative kontraindikasjoner. Interaksjoner: Samtidig administrering av andre opioider, alkohol, kannabinoider, barbiturater, benzodiazepiner og andre sterke, sedative og psykoaktive legemidler kan forsterke effektene og bivirkningene av levometadon, og bør unngås. Samtidig bruk av sedativer, som benzodiazepiner eller lignende, kan medføre sedasjon, respirasjonsdepresjon, koma og dødsfall, og bør benyttes i lavest effektiv dose og kortest mulig behandlingstid kun der andre behandlingsalternativer ikke er mulig. Pasienter skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på respirasjonsdepresjon og sedasjon. Samtidig behandling med opioidantagonister eller med partiell opioidagonist​/​-antagonist bør unngås (med unntak av behandling av overdose), da det kan føre til abstinenssymptomer hos fysisk avhengige pasienter. Se for øvrig Interaksjoner. Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Skal brukes med forsiktighet, se Dosering. Binyrebarksvikt: Opioider kan gi reversibel binyrebarksvikt som krever overvåkning og substitusjonsbehandling med glukokortikoider. Symptomer kan inkludere kvalme, oppkast, tap av appetitt, utmattelse, svakhet, svimmelhet eller lavt blodtrykk. Kjønnshormoner og prolaktin: Langtidsbruk av opioider kan forbindes med reduserte nivåer av kjønnshormoner og økt nivå av prolaktin. Symptomer inkluderer redusert libido, impotens eller amenoré. Hypoglykemi: Sett ved overdose eller doseøkning. Regelmessig kontroll av blodsukker anbefales. Dosejustering: Redusert innledende dose ved en rekke tilstander, se Dosering. Annet: Stor forsiktighet skal utvises ved mulige hodeskader eller tilstander med økt intrakranielt trykk. Bør ikke brukes ved intestinal pseudoobstruksjon, akutt magesykdom og inflammatorisk tarmsykdom. Ved nyresten og gallesten kan det være nødvendig med profylaktisk administrering av atropin eller andre spasmolytika. Økt risiko for hypotensjon og synkope ved kardiovaskulær sykdom. Hjelpestoffer: Metylparahydroksybenzoat kan gi allergiske reaksjoner (muligens forsinket). Bilkjøring og bruk av maskiner: Påvirker psykomotoriske funksjoner inntil stabilisering på egnet nivå. Bilkjøring og bruk av maskiner skal derfor ikke skje før pasienten har vært stabil og uten tegn til rusmiddelbruk i 6 måneder. Se for øvrig til nasjonale retningslinjer for LAR-behandling.

Interaksjoner

Gå til interaksjonsanalyse

Farmakokinetiske: P-gp-hemmere (f.eks. kinidin, verapamil, ciklosporin) kan øke konsentrasjonen av levometadon (P-gp-substrat). Levometadons farmakodynamiske effekt kan også forsterkes pga. økt passasje over blod-hjerne-barrieren. CYP3A4-induktorer (barbiturater, karbamazepin, fenytoin, nevirapin, rifampicin, efavirenz, amprenavir, spironolakton, deksametason, johannesurt (prikkperikum)) kan fremme levermetabolismen av levometadon (CYP3A4-substrat), og doseøkning kan være nødvendig. CYP3A4-hemmere (f.eks. kannabinoider, klaritromycin, delavirdin, erytromycin, flukonazol, grapefruktjuice, itrakonazol, ketokonazol, fluvoksamin, nefazodon og telitromycin) kan øke konsentrasjonen av levometadon. Fluoksetin øker konsentrasjonen av levometadon gjennom CYP2D6-hemming. Urinsurgjørende stoffer (som ammoniumklorid og askorbinsyre) kan øke renal levometadonclearance. Visse proteasehemmere (amprenavir, nelfinavir, lopinavir​/​ritonavir og ritonavir​/​sakinavir) kan redusere serumnivået av levometadon. For ritonavir gitt alene er det vist en dobling av AUC for levometadon. Plasmanivåene av zidovudin øker ved levometadonbruk etter både oral og i.v. administrering av zidovudin, og reduksjon av zidovudindosen kan være nødvendig. Levometadon forsinker absorpsjonen og øker first pass-metabolismen av stavudin og didanosin, noe som gir redusert biotilgjengelighet. Abakavir 600 mg 2 ganger daglig sammen med levometadon gir 35% reduksjon i Cmax for abakavir, 1 time forsinket Tmax, men uforandret AUC. Kinetikkendringene for abakavir vurderes ikke som klinisk relevante. Abakavir øker gjennomsnittlig systemisk levometadonclearance med 22%. Pasienter som behandles med levometadon og abakavir må følges mht. abstinenssymptomer som tyder på underdosering, og retitrering av levometadon kan være nødvendig. Levometadon hemmer CYP2D6, og kan fordoble serumnivåene av desipramin (CYP2D6-substrat). CYP2D6-hemming kan gi økt konsentrasjon av samtidig administrerte CYP2D6-substrater. Dette inkluderer, men er ikke begrenset til, TCA (klomipramin, nortriptylin og desipramin), fentiazin-nevroleptika (f.eks. perfenazin og tioridazin), risperidon, atomoksetin, visse type Ic-antiarytmika (f.eks. propafenon og flekainid) og metoprolol. Tamoksifen er et prodrug som aktiveres via CYP2D6, og CYP2D6-hemming kan gi redusert plasmakonsentrasjon av den aktive metabolitten endoksifen. Opioidantagonister: Nalokson og naltrekson motvirker effektene av levometadon og gir abstinens. Sedative midler som benzodiazepiner eller lignende: Samtidig bruk kan gi økt respirasjonsdepresjon, hypotensjon, sterk sedasjon, koma eller dødsfall pga. additiv CNS-hemmende effekt, og dosereduksjon av det ene eller begge legemidlene kan være nødvendig. Peristaltikkhemming: Samtidig bruk av peristaltikkhemmende legemidler (loperamid og difenoksylat) eller antikolinergika, kan gi kraftig forstoppelse og økt CNS-hemmende effekt. QT-forlengelse: Bør ikke kombineres med legemidler som gir QT-forlengelse, slik som antiarytmika (sotalol, amiodaron, flekainid), antipsykotika (tioridazin, haloperidol, sertindol, fentiaziner), antidepressiver (paroksetin, sertralin) eller antibiotika (erytromycin, klaritromycin). MAO-hemmere: Samtidig administrering kan gi kraftigere CNS-hemming, alvorlig hypotoni og​/​eller apné. Levometadon skal ikke kombineres med MAO-hemmere eller brukes innen 2 uker etter slik behandling. Serotonerge legemidler: Serotonergt syndrom kan oppstå ved samtidig bruk av petidin, MAO-hemmere og serotonerge legemidler som SSRI, SNRI og TCA. Symptomene kan være endret mentalstatus, overaktivitet i det autonome nervesystemet, nevromuskulær overaktivitet og​/​eller gastrointestinale symptomer. Prøveresultater: Opioidanalgetika forsinker gastrisk tømming og kan gi invalide prøveresultater. Tilførsel av teknetium Tc 99m-disofenin til tynntarmen kan hindres, og plasmaamylase- og plasmalipaseaktiviteten kan økes som følge av sphincter oddi-konstriksjon, og dermed økt trykk på galleveiene. Dette gir forsinket visualisering og ligner derfor gallegangsobstruksjon. Diagnostisk bestemmelse av nevnte enzymer kan derfor være usikker i opptil 24 timer etter bruk av opioidanalgetika. Trykket i cerebrospinalvæsken kan øke. Effekten er sekundær til respirasjonsdepresjonsindusert CO2-retensjon.

Graviditet, amming og fertilitet

GraviditetPasserer placenta. Begrensede data viser ingen forhøyet risiko for medfødte misdannelser. Abstinenssymptomer og respiratorisk depresjon kan forekomme hos nyfødte. QT-forlengelse kan ikke utelukkes, og et 12-avlednings-EKG bør tas ved bradykardi, takykardi eller uregelmessig hjerterytme hos den nyfødte. Data fra dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Detoksifisering anbefales generelt ikke, spesielt ikke etter 20. svangerskapsuke. Hvis mulig bør dosen reduseres like før og under fødsel pga. risiko for neonatal respiratorisk depresjon.
AmmingUtskilles i morsmelk i små mengder, og gjennomsnittlig melk​/​plasmaforhold er 0,8. Råd fra klinisk spesialist må vurderes inkl. om kvinnen står på stabil vedlikeholdsdose og mulig bruk av ulovlige substanser. Vurderes amming, skal dosen være så lav som mulig. Kvinnen skal rådgis om å overvåke spedbarnet for sedasjon og pusteproblemer, og søke hjelp umiddelbart dersom dette inntreffer. Selv om mengden utskilt i morsmelk ikke er tilstrekkelig til å fullstendig undertrykke abstinenssymptomer hos barnet, kan det dempe alvorlighetsgraden av neonatalt abstinenssyndrom. Avbrytes ammingen bør det gjøres gradvis da brå avvenning kan gi økte abstinenssymptomer.
FertilitetIngen data.

 

Bivirkninger

Gå til bivirkningssøk

Frekvensintervaller: Svært vanlige (≥1​/​10), vanlige (≥1/100 til <1​/​10), mindre vanlige (≥1/1000 til <1​/​100), sjeldne (≥1/10 000 til <1​/​1000), svært sjeldne (<1/10 000) og ukjent frekvens.

Rapportering av bivirkninger


Overdosering​/​Forgiftning

SymptomerKraftig effekt er karakterisert ved forstyrrelser som opphisselse, nedsatt konsentrasjonsevne, søvnighet og svimmelhet i stående stilling. Hypoglykemi er rapportert. Videre er overdose karakterisert av respirasjonssvikt, ekstrem søvnighet progredierende til stupor eller koma, maks. konstriksjon av pupiller, slapp muskulatur, kald og klam hud og enkelte ganger bradykardi og hypotensjon. I alvorlige tilfeller kan pustestans, sirkulasjonssvikt, hjertestans og død oppstå.
BehandlingÅpne luftveier med assistert eller kontrollert ventilasjon må være sikret. Spesifikke opioidantagonister (f.eks. nalokson) kan brukes. Dosen varierer, og spesielt må det tas i betraktning at levometadon kan ha langvarig respirasjonsnedsettende virkning (opptil 75 timer), mens opioidantagonister har virkningstid på 1-3 timer. Mageskylling ved peroral forgiftning. Ikke dialyserbar.

Egenskaper og miljø

VirkningsmekanismeR-enantiomeren til metadon. Syntetisk opioid, basisk difenylmetan-derivat strukturelt avledet fra morfin. Levometadon gir morfinlignende effekt som undertrykker abstinenssymptomer hos opioidavhengige individer. Kronisk bruk av peroral levometadon kan føre til toleranse, som blokkerer effekten av parenteralt administrerte opioider. Ved siden av de typiske opioide effektene som sedasjon, eufori og miose, har levometadon andre farmakologiske effekter slik som bradykardi, økt blodtrykk, bronkokonstriksjon og antidiuretisk effekt. Langtidsbruk gir avhengighet, tilsv. heroin og morfin.
AbsorpsjonHurtig. Gjennomsnittlig biotilgjengelighet ca. 82%. Effekten inntrer etter 1-2 timer, og varer i 6-8 timer ved én enkelt administrering. Ved repeterte doser forlenges virkningstiden opptil 22-48 timer pga. farmakokinetisk likevekt, og inntak én gang daglig er derfor tilstrekkelig. Induserer langtidsvirkende respirasjonsdepresjon som når sitt maks. etter 4 timer og kan vare i inntil 75 timer.
ProteinbindingCa. 85% til serumproteiner, hovedsakelig αl-syreglykoprotein og albumin.
FordelingVd 3-4 liter​/​kg. Sterkt lipofil, og akkumuleres i stor grad i perifert vev, fett, muskler og hud.
Halveringstid14-55 timer, med stor individuell variasjon. Øker med økt behandlingslengde, hos eldre og ved kronisk leversykdom. Steady state nås innen 4-5 dager ved daglig dose 30 mg. Ingen risiko for akkumulering ved anuri, da eliminering skjer via feces.
Metabolisme32 metabolitter identifisert. 2 farmakologisk aktive metabolitter står for kun 2% av administrert dose. Levometadon og metabolitter akkumuleres hovedsakelig i lunger, lever, nyrer, milt og muskler.
UtskillelseVia nyrer og galle. Elimineres primært via nyrene (sterkt pH-avhengig) ved høye doser. Ved doser >160 mg vil ca. 60% utskilles som uforandret metadon. 10-45% gjenfinnes i gallen.

Oppbevaring og holdbarhet

Skal ikke fryses.

 

Pakninger, priser og refusjon

Levopidon, MIKSTUR, oppløsning i endosebeholder:

Styrke Pakning
Varenr.		 Refusjon Pris (kr) R.gr.
5 mg 7 × 10 ml
523148

-

 507,50 A
10 mg 7 × 20 ml
123064

-

 507,50 A
15 mg 7 × 15 ml
129356

-

 507,50 A
20 mg 7 × 20 ml
188542

-

 507,50 A
25 mg 7 × 25 ml
054372

-

 507,50 A
30 mg 7 × 30 ml
545881

-

 529,20 A
35 mg 7 × 14 ml
464107

-

 529,20 A
40 mg 7 × 16 ml
190340

-

 529,20 A
45 mg 7 × 18 ml
132279

-

 529,20 A
50 mg 7 × 20 ml
539550

-

 529,20 A
55 mg 7 × 22 ml
176597

-

 529,20 A
60 mg 7 × 24 ml
120594

-

 529,20 A
65 mg 7 × 26 ml
582949

-

 613,00 A
70 mg 7 × 28 ml
388862

-

 613,00 A
75 mg 7 × 30 ml
129610

-

 613,00 A

SPC (preparatomtale)

Levopidon MIKSTUR, oppløsning i endosebeholder 5 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Levopidon MIKSTUR, oppløsning i endosebeholder 10 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Levopidon MIKSTUR, oppløsning i endosebeholder 15 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Levopidon MIKSTUR, oppløsning i endosebeholder 20 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Levopidon MIKSTUR, oppløsning i endosebeholder 25 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Levopidon MIKSTUR, oppløsning i endosebeholder 30 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Levopidon MIKSTUR, oppløsning i endosebeholder 35 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Levopidon MIKSTUR, oppløsning i endosebeholder 40 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Levopidon MIKSTUR, oppløsning i endosebeholder 45 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Levopidon MIKSTUR, oppløsning i endosebeholder 50 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Levopidon MIKSTUR, oppløsning i endosebeholder 55 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Levopidon MIKSTUR, oppløsning i endosebeholder 60 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Levopidon MIKSTUR, oppløsning i endosebeholder 65 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Levopidon MIKSTUR, oppløsning i endosebeholder 70 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Levopidon MIKSTUR, oppløsning i endosebeholder 75 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på nettsiden til Direktoratet for medisinske produkter (DMP). Legemidler sentralt godkjent i EU​/​EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.


Basert på SPC godkjent av DMP/EMA:

14.05.2020


Sist endret: 09.11.2021
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)