Ritalin

Forsiktighetsregler

Diagnostisering: Diagnosen skal stilles iht. DSM-kriteriene eller retningslinjene i ICD, og bør baseres på fullstendig sykdomshistorie og evaluering av pasienten. Diagnosen kan ikke stilles bare på grunnlag av ett eller flere symptomer. Den spesifikke etiologien til dette syndromet er ukjent, og det finnes ingen enkeltstående diagnostiseringstest. Barn ≥6 år: For å kunne stille en adekvat diagnose, må det brukes medisinske og spesialiserte psykologiske, pedagogiske og sosiale ressurser. Et omfattende behandlingsprogram omfatter vanligvis psykologiske, opplærings- og sosiale tiltak, i tillegg til farmakoterapi. Målet er å stabilisere barn med et atferdssyndrom som kjennetegnes ved symptomer som kan omfatte en kronisk sykdomshistorie med konsentrasjonssvikt, distraherbarhet, følelsesmessig ustabilitet, impulsivitet, moderat til alvorlig hyperaktivitet, mindre nevrologiske tegn og EEG-avvik. Læringsevne kan være svekket. Riktig tilrettelegging av opplæring er avgjørende, og psykososial intervensjon er vanligvis nødvendig. Der hjelpetiltak alene ikke er tilstrekkelig, bør avgjørelsen om å forskrive et stimulerende middel baseres på en streng vurdering av alvorlighetsgraden av barnets symptomer. Bør alltid brukes iht. godkjent indikasjon og iht. forskrivning​/​diagnostiske retningslinjer. Behandling med metylfenidat er ikke indisert til alle barn med ADHD, og bruk skal baseres på en svært grundig vurdering av alvorlighetsgraden og kronisiteten av barnets symptomer sett i sammenheng med barnets alder. Voksne: Voksne med ADHD har symptomer som karakteriseres av rastløshet, utålmodighet og uoppmerksomhet. Symptomer som hyperaktivitet avtar vanligvis med økende alder muligens pga. tilpasning, hjerneutvikling og selvmedisinering. Symptomer som uoppmerksomhet er mer fremtredende og har større innvirkning på voksne med ADHD. Diagnostisering av voksne bør inkludere et strukturert pasientintervju for å bestemme nåværende symptomer. Det er krav om tilstedeværelse av ADHD i barndommen, og dette skal bestemmes retrospektivt (enten ved å bruke pasientens sykehistorie eller et passende og strukturert verktøy​/​intervju). Diagnosen kan ikke utelukkende stilles på grunnlag av ett eller flere symptomer. Avgjørelsen om å bruke et stimulerende legemiddel hos voksne skal baseres på en svært grundig vurdering, og diagnose bør inkludere moderat eller alvorlig funksjonsnedsettelse i minst 2 sammenhenger (f.eks. sosial, akademisk, og​/​eller yrkesfunksjon) som påvirker flere aspekter i pasientens liv. Voksne og barn ≥6 år: Behandling bør ikke og behøver ikke være av ubegrenset varighet. Behandlingen avsluttes vanligvis i løpet av eller etter puberteten. Pasienter som gjennomgår langtidsbehandling (>12 måneder) skal overvåkes nøye under behandling mht. kardiovaskulær status, vekst, appetitt, utvikling av nye eller forverring av eksisterende psykiske lidelser. Psykiske lidelser som skal følges opp er beskrevet nedenfor. Nytten av langtidsbruk bør regelmessig revurderes for den enkelte pasient med prøveperioder for å se hvordan pasienten fungerer uten farmakoterapi. Behandlingsavbrudd anbefales minst én gang i året for å vurdere barnets tilstand (fortrinnsvis i skoleferier). Det kan hende at bedring opprettholdes når behandling avbrytes eller seponeres permanent. Kardiovaskulær status: Sykdomshistorien til pasienter som vurderes for behandling bør kartlegges nøye (inkl. vurdering av familiens sykdomshistorie mht. plutselig hjerte- eller uforklarlig død eller malign arytmi) og fysisk undersøkelse for å avdekke hjertesykdom. Det bør gjøres ytterligere spesialistundersøkelser av hjertet dersom initiale funn indikerer slik sykdomshistorie eller sykdom. Pasienter som utvikler symptomer som palpitasjoner, brystsmerter ved anstrengelse, uforklarlig synkope, dyspné eller andre symptomer som indikerer hjertesykdom under behandling med metylfenidat, bør øyeblikkelig gjennomgå en spesialistundersøkelse av hjertet. Forsiktighet bør utvises ved behandling av pasienter med underliggende kliniske tilstander som kan forverres av økt blodtrykk eller puls. Kardiovaskulær status bør overvåkes nøye. Blodtrykk og puls bør registreres i et percentilskjema ved hver dosejustering og deretter minst hver 6. måned. Plutselig død og eksisterende strukturelle anomalier i hjertet eller annen alvorlig hjertesykdom: Selv om alvorlige hjerteproblemer alene kan gi en økt risiko for plutselig død, er stimulerende legemidler ikke anbefalt til pasienter som har kjente strukturelle anomalier i hjertet, kardiomyopati, alvorlige hjerterytmeforstyrrelser eller andre alvorlige hjerteproblemer som kan gi økt mottakelighet for sympatomimetiske effekter av stimulerende legemidler. Før behandlingsstart bør pasienten vurderes for tidligere hjertesykdom og familiehistorie med plutselig død og ventrikulær atytmi. Feilbruk av midler som virker stimulerende på sentralnervesystemet kan være forbundet med plutselig død og andre alvorlige kardiovaskulære bivirkninger. Cerebrovaskulære lidelser: Se Kontraindikasjoner. Pasienter med ytterligere risikofaktorer (som tidligere kardiovaskulær sykdom, samtidig bruk av legemidler som øker blodtrykket) bør undersøkes for nevrologiske symptomer ved hvert besøk etter behandlingsstart. Cerebral vaskulitt er en svært sjelden idiosynkratisk reaksjon på eksponering for metylfenidat. De første symptomene kan være den første indikasjonen på et underliggende klinisk problem. Tidlig diagnose basert på høy grad av mistanke kan muliggjøre en rask seponering av metylfenidat og tidlig behandling. Diagnosen bør derfor vurderes for alle pasienter som under metylfenidatbehandling utvikler nye nevrologiske symptomer forenlig med cerebral iskemi. Disse symptomene kan omfatte alvorlig hodepine, nummenhet, svekkelse, lammelse og nedsatt koordinasjon, syn, taleevne, språk og hukommelse. Behandling med metylfenidat er ikke kontraindisert ved hemiplegisk cerebral parese. Psykiatriske lidelser: Psykiatriske lidelser samtidig med ADHD bør tas i betraktning ved forskrivning. Før behandlingsstart bør pasienten vurderes for tidligere psykiske lidelser og familiehistorie med psykiske lidelser. Ved akutte psykiske symptomer eller forverring av eksisterende psykiske lidelser, bør ikke metylfenidat gis hvis ikke fordelene oppveier risikoen for pasienten. Utvikling eller forverring av psykiske lidelser bør følges opp ved hver dosejustering, deretter minst hver 6. måned og ved hvert besøk. Behandlingsavbrudd kan være nødvendig. Forverring av eksisterende​/​utvikling av nye psykotiske eller maniske symptomer: Hos psykotiske pasienter kan symptomer på atferds- og tankeforstyrrelser forverres. Vanlige doser kan forårsake utvikling av nye psykotiske symptomer (hallusinasjoner og vrangforestillinger knyttet til syn​/​berøring​/​hørsel) eller mani hos pasienter uten tidligere psykotisk sykdom eller mani. Seponering bør vurderes. Aggressiv eller fiendtlig atferd: Utvikling eller forverring av aggresjon eller fiendtlighet kan være forårsaket av behandling med stimulerende midler. Pasienter bør følges tett opp mht. utvikling eller forverring av aggressiv atferd eller fiendtlighet ved behandlingsstart, ved hver dosejustering og deretter minst hver 6. måned og ved hvert besøk. Justering av behandlingsregimet bør vurderes hos pasienter som får atferdsendringer med tanke på at dosetitrering opp og ned kan være hensiktsmessig. Behandlingsavbrudd bør vurderes. Selvmordstendenser: Pasienter som utvikler selvmordstanker eller -atferd ved ADHD-behandling bør umiddelbart vurderes av lege. Det kan være nødvendig å behandle en (mulig forverret) underliggende psykisk sykdom, og det bør vurderes om metylfenidat bør seponeres. Tics: Familiehistorie bør vurderes, og en klinisk evaluering av tics eller Tourettes syndrom hos pasienter bør gjøres før bruk av metylfenidat. Pasienter bør følges opp regelmessig mht. utbrudd eller forverring av tics under metylfenidatbehandling. Kontroll bør gjøres ved hver dosejustering og deretter minst hver 6. måned eller hvert besøk. Angst, agitasjon eller spenning: Kliniske undersøkelser mht. angst, agitasjon eller spenning bør gjøres før bruk av metylfenidat, og pasienter bør følges opp regelmessig mht. utvikling eller forverring av disse symptomene under behandling, ved hver dosejustering og deretter minst hver 6. måned eller hvert besøk. Former for bipolare lidelser: Spesiell forsiktighet bør utvises når metylfenidat brukes til ADHD-behandling ved samtidig bipolar lidelse (inkl. ubehandlet type I bipolar lidelse eller andre former av bipolar lidelse), pga. mulig fremskynding av en blandet​/​manisk episode hos slike pasienter. Før behandlingsstart bør pasienter med samtidige depressive symptomer screenes for å avgjøre om de har risiko for å utvikle bipolar lidelse. En slik screening bør omfatte en detaljert psykiatrisk historie, inkl. familiehistorie vedrørende selvmord, bipolar lidelse og depresjon. Tett oppfølging under behandling er avgjørende. Pasientene bør følges opp mht. disse symptomene ved hver dosejustering, deretter minst hver 6. måned og ved hvert besøk. Priapisme: Langvarige og smertefulle ereksjoner er sett, hovedsakelig i forbindelse med endring i behandlingsregimet. Ved utvikling av uvanlige, vedvarende eller hyppige og smertefulle ereksjoner bør lege oppsøkes umiddelbart. Vekst: Høyde, vekt og appetitt bør kontrolleres minst hver 6. måned hos barn og registreres i et vekstskjema. Hos voksne bør vekt kontrolleres jevnlig. Det kan være nødvendig å avbryte behandlingen hos pasienter som ikke vokser eller øker som forventet i høyde eller vekt. Krampeanfall: Brukes med forsiktighet ved epilepsi. Terskelen for krampeanfall kan senkes hos pasienter med tidligere anfall, hos pasienter med tidligere EEG-avvik uten anfall og i sjeldne tilfeller hos pasienter uten tidligere kramper og EEG-avvik. Dersom anfallshyppigheten øker eller det oppstår anfall for 1. gang bør metylfenidat seponeres. Misbruk, feilbruk og bruk til forlystelse: Pasienter bør følges nøye opp mht. risiko for bruk til forlystelse, feilbruk og misbruk. Brukes med forsiktighet ved kjent avhengighet av narkotika​/​legemidler eller alkohol. Kronisk misbruk kan føre til betydelig toleranse og psykisk avhengighet med varierende grad av avvikende atferd. Enkelte psykotiske episoder kan oppstå, spesielt som respons på parenteralt misbruk. Pasientens alder, risikofaktorer for utvikling av narkotika-​/​legemiddelmisbruk (slik som samtidig opposisjons- eller trassforstyrrelse (ODD, «oppositional defiant») eller alvorlig atferdsforstyrrelse (CD, «conduct disorder») og bipolar lidelse) og tidligere eller eksisterende narkotika-​/​legemiddelmisbruk bør tas i betraktning når det avgjøres hvilken behandling som skal gis for ADHD. Forsiktighet kreves hos emosjonelt ustabile pasienter, som pasienter med tidligere narkotika-​/​legemiddel- eller alkoholavhengighet, fordi slike pasienter kan øke doseringen på eget initiativ. For noen pasienter med høy risiko for avhengighet er metylfenidat eller andre stimulerende midler ikke nødvendigvis egnet, og behandling med ikke-stimulerende midler bør vurderes. Seponering: Nøye tilsyn er nødvendig ved seponering, ettersom dette kan demaskere depresjon i tillegg til kronisk overaktivitet. Noen pasienter kan ha behov for oppfølging over lengre tid. Nøye tilsyn er nødvendig ved seponering ved misbruk av legemidlet, ettersom alvorlig depresjon kan oppstå. Fatigue: Bør ikke brukes til forebygging eller behandling av vanlige tilstander av fatigue. Valg av metylfenidatformulering: Må tas av behandlende spesialist på individuelt grunnlag og avhenger av den ønskede effektvarigheten. Til behandling av ADHD hos voksne bør kapsler brukes. Screening for narkotika: Metylfenidat kan gi et falskt positivt resultat i laboratorietester for amfetaminer, spesielt med immunologiske metoder. Hematologiske effekter: Sikkerhet ved langtidsbehandling er ikke fullstendig kjent. Ved leukopeni, trombocytopeni, anemi eller andre endringer, inkl. endringer som indikerer alvorlig nyre- eller leversykdom, bør seponering vurderes. Hjelpestoffer: Kapsler med modifisert frisetting: Inneholder sukrose og bør ikke brukes ved medfødt fruktoseintoleranse, glukose-galaktosemalabsorpsjon eller sukrase-isomaltasemangel. Tabletter: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Inneholder hvetestivelse, men gluteninnholdet er svært lavt. Det er svært lite sannsynlig at dette gir problemer ved cøliaki. Bør ikke brukes ved hveteallergi (forskjellig fra cøliaki). Bilkjøring og bruk av maskiner: Metylfenidat har moderat påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Kan forårsake svimmelhet, døsighet og synsforstyrrelser, inkl. akkommodasjonsproblemer, diplopi og tåkesyn, hallusinasjoner eller andre CNS-bivirkninger. Pasienten bør advares om disse mulige effektene og frarådes potensielt farlige aktiviteter som kjøring og betjening av maskiner dersom de påvirkes.