Propranolol Accord

Accord (Accord Healthcare AB)


Ikke-selektiv betablokker.

C07A A05 (Propranolol)



Indikasjoner | Nye metoder | Dosering | Tilberedning | Administrering | Legemiddelfoto | Instruksjonsfilmer | Kontraindikasjoner | Forsiktighetsregler | Interaksjoner | Graviditet, amming og fertilitet | Bivirkninger | Overdosering og forgiftning | Egenskaper og miljø | Oppbevaring og holdbarhet | Andre opplysninger | Utleveringsbestemmelser | Pakninger uten resept | Pakninger, priser og refusjon | Medisinbytte | SPC (preparatomtale)

TABLETTER, filmdrasjerte 10 mg, 40 mg og 80 mg: Hver tablett inneh.: Propranololhydroklorid 10 mg, resp. 40 mg og 80 mg, laktose, hjelpestoffer. Fargestoff: Titandioksid (E 171).


Indikasjoner

  • Angina pectoris.
  • Hypertensjon.
  • Langvarig profylakse mot nytt hjerteinfarkt etter restitusjon fra akutt hjerteinfarkt.
  • Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati.
  • Essensiell tremor.
  • Supraventrikulær hjertearytmi.
  • Ventrikulære hjertearytmier.
  • Hypertyreose og tyreotoksikose.
  • Feokromocytom (med en alfablokker).
  • Migrene.
  • Profylakse av øvre gastrointestinal blødning hos pasienter med portal hypertensjon og øsofageale varicer.
Norsk legemiddelhåndbok: Migrene
Norsk legemiddelhåndbok: Essensiell tremor
Norsk legemiddelhåndbok: Hypertensjon
Norsk legemiddelhåndbok: Øsofagusvaricer
Norsk legemiddelhåndbok: Thyreoideasykdommer

Dosering

Hypertensjon
Voksne: Startdose 40 mg 2-3 ganger daglig, som kan økes med 80 mg​/​døgn med 1 ukes mellomrom ut ifra pasientens respons. Normalt doseområde er 160-320 mg​/​døgn. Ved samtidig bruk av diuretika/andre antihypertensiver oppnås ytterligere blodtrykksreduksjon.
Angina pectoris og essensiell tremor
Voksne: Startdose 40 mg 2-3 ganger daglig, som kan økes med 80 mg​/​døgn med 1 ukes mellomrom ut ifra pasientens respons. Normalt doseområde er 160-320 mg​/​døgn. Ved samtidig bruk av diuretika/andre antihypertensiver oppnås ytterligere blodtrykksreduksjon.
Migrene
Voksne: Startdose 40 mg 2-3 ganger daglig, gradvis økning med 1 ukes mellomrom ut ifra respons. En adekvat respons ses som regel i området 80-160 mg​/​døgn. Barn og ungdom: <12 år: 20 mg 2 eller 3 ganger daglig. >12 år: Dosering som for voksne, se over.
Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati og tyreotoksikose
Voksne: Doseområde 10-40 mg 3-4 ganger daglig gir som regel ønsket respons.
Arytmier
Voksne: Doseområde 10-40 mg 3-4 ganger daglig gir som regel ønsket respons. Barn og ungdom: Dosen skal fastsettes ut fra pasientens hjertestatus og omstendighetene som nødvendiggjør behandling. Dosen skal justeres individuelt iht. klinisk respons og følgende er kun ment som en veiledning: 0,25-0,5 mg/kg 3-4 ganger daglig.
Etter hjerteinfarkt
Voksne: Behandling skal startes mellom dag 5 og 21 etter et hjerteinfarkt, med en startdose på 40 mg 4 ganger daglig i 2-3 dager. For bedre etterlevelse kan den daglige dosen deretter gis som 80 mg 2 ganger​/​døgn.
Hypertyreose
Voksne: Dosen justeres ut fra klinisk respons.
Portal hypertensjon
Voksne: Dosen skal titreres for å oppnå ca. 25% reduksjon i hjerterytmen ved hvile. Dosering skal startes med 40 mg 2 ganger​/​døgn og økes til 80 mg 2 ganger​/​døgn avhengig av hjerterytmerespons. Ved behov kan dosen økes trinnvis til maks. 160 mg 2 ganger​/​døgn.
Feokromocytom
Voksne: (Kun til bruk med en alfablokker). Preoperativt: 60 mg daglig i 3 dager anbefales. Ikke-operable maligne tilfeller: 30 mg​/​døgn.
SeponeringNorsk legemiddelhåndbok: Forslag til nedtrapping og seponering

Interaksjonsanalyse av legemiddellisten anbefales før seponering. Opphør av interaksjoner ved seponering kan gi økt​/​redusert virkning av gjenværende legemidler.

Skal ikke seponeres brått, men gradvis over en periode på 7-14 dager. Enten bør dosen erstattes med en tilsvarende dose av en annen adrenerg betablokker, ellers bør seponeringen av propranolol skje gradvis. Pasienten skal overvåkes under seponering, spesielt ved iskemisk hjertesykdom. Risiko​/​fordeler ved å stanse behandlingen skal overveies individuelt. Ved seponering før kirurgi, se Forsiktighetsregler.
Spesielle pasientgrupper
  • Nedsatt leverfunksjon: Biotilgjengeligheten kan øke ved nedsatt leverfunksjon, og dosejustering kan være påkrevd. Ved alvorlig leversykdom (f.eks. cirrhose) anbefales lav startdose (maks. 20 mg 3 ganger​/​døgn) med nøye overvåkning av behandlingsrespons (f.eks. effekt på hjerterytme).
  • Nedsatt nyrefunksjon: Propranololkonsentrasjonen kan være høyere ved signifikant nedsatt nyrefunksjon og hemodialyse. Forsiktighet skal utvises ved behandlingsoppstart og valg av startdose.
  • Eldre: Holdepunkter vedrørende forholdet mellom blodnivå og alder er motstridende. Skal brukes med forsiktighet hos eldre. Ved behandlingsoppstart bør laveste dose benyttes. Optimal dose skal fastsettes individuelt ut fra klinisk respons.
Administrering Tas før mat. Svelges hele med et glass vann. Skal ikke tygges. Kan deles (delestrek), men kun for å lette svelging, ikke for å dele i like doser.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene. Kardial dekompensasjon som ikke er adekvat behandlet. Syk sinus-syndrom​/​SA-blokk. Anamnese med bronkialspasme eller bronkialastma, kronisk obstruktiv lungesykdom (kols). Metabolsk acidose. Hjerteblokk grad II og III. Pasienter som er utsatt for hypoglykemi, f.eks. pga. langvarig fasting eller begrenset motregulerende reserve. Kardiogent sjokk. Ubehandlet feokromocytom. Alvorlig bradykardi. Alvorlig hypotensjon. Alvorlige forstyrrelser i perifere arterier. Prinzmetals angina.

Forsiktighetsregler

Hjerte​/​kar: Preparatet kan, selv om bruk er kontraindisert ved ukontrollert hjertesvikt, brukes der tegn på hjertesvikt er kontrollert. Forsiktighet må utvises ved dårlig kardial reserve. Preparatet skal ikke brukes i kombinasjon med kalsiumkanalblokkere med negative inotrope effekter, se Interaksjoner. Preparatet kan forverre mindre alvorlige sirkulasjonsforstyrrelser i perifere arterier (selv om det er kontraindisert ved alvorlige sirkulasjonsforstyrrelser i perifere arterier). Preparatet må, pga. negativ effekt på ledingstid, gis med forsiktighet til pasienter med hjerteblokk grad I. Preparatet reduserer hjerterytmen pga. dens farmakologiske virkning; i sjeldne tilfeller, når en behandlet pasient utvikler symptomer som kan være assosiert med langsom hjerterytme, kan dosen reduseres. Hypoglykemi: Preparatet kan blokkere​/​endre tegn​/​symptomer på hypoglykemi (spesielt takykardi), og kan av og til gi hypoglykemi, selv hos ikke-diabetikere. Alvorlig hypoglykemi opptrer i sjeldne tilfeller med anfall og​/​eller koma hos isolerte pasienter. Forsiktighet må utvises ved samtidig bruk av propranolol og hypoglykemisk behandling hos pasienter med diabetes. Propranolol kan forlenge den hypoglykemiske responsen på insulin. Tyreotoksikose: Preparatet kan maskere tegn på tyreotoksikose. Feokromocytom: Skal ikke brukes ved ubehandlet feokromocytom (kontraindisert). Hos pasienter med feokromocytom kan imidlertid en alfablokker gis samtidig. Anafylaksi: Ev. anafylaktisk reaksjon på ulike allergener kan forsterkes; adrenalin vil da ikke alltid gi ventet effekt. Seponering før kirurgi: Når kirurgi er planlagt og en beslutning tas om å seponere preparatet, skal dette gjøres minst 48 timer før prosedyren. Risiko​/​fordeler ved å stanse behandlingen skal vurderes individuelt. Ved behandling med betablokkere bør det velges et bedøvelsesmiddel (narkose) som har en så liten negativ inotropisk effekt som mulig. Nedsatt lever-​/​nyrefunksjon: Siden t1/2 kan være økt ved betydelig nedsatt lever- eller nyrefunksjon, må forsiktighet utvises ved behandlingsstart og valg av startdose, se Dosering. Preparatet må brukes med forsiktighet ved dekompensert cirrhose. Ved portal hypertensjon kan leverfunksjonen forverres, og hepatisk encefalopati kan utvikles. Data antyder at bruk av propranolol kan øke risikoen for å utvikle hepatisk encefalopati. Kols: Preparatet kan forverre den obstruktive tilstanden hos kolspasienter og skal derfor ikke brukes. Bronkospasme: Bronkospasme, pga. betablokker, kan vanligvis reverseres med en β2-agonist (f.eks. salbutamol). Både i.v. administrering og inhalasjon av β2-agonist bør vurderes. Dosetitrering etter klinisk respons; høye doser kan være nødvendig. Bruk av i.v. aminofyllin og​/​eller bruk av ipratropium (gitt via nebulisator) kan også vurderes. Glukagon (1-2 mg i.v.) er også rapportert å produsere en bronkodilatoreffekt hos astmatiske pasienter. Oksygen eller kunstig ventilasjon kan være nødvendig i alvorlige tilfeller. Myasthenia gravis: Isolerte rapporter om myasthenia gravis-lignende syndrom eller forverring av myasthenia gravis er rapportert. Sekundærprofylakse mot blødninger: Bruk som sekundærprofylakse mot blødninger i øsofagusvaricer skal utføres under oppsyn av spesialistavdeling med kunnskap om administrering og potensielle risikoer i denne pasientgruppen (seponeringsblødning, leversvikt grunnet nedsatt blodomløp leveren, problemer med gjenopplivning pga. blokkering av betareseptorer). Psoriasis: Ved tidligere psoriasis, personlig eller i familien, skal propranolol kun forskrives etter en grundig risiko-​/​nyttevurdering. Hjertearytmi hos barn: Preparatet kan brukes hos barn med hjertearytmi, men det er viktig å være spesielt nøye i fastsettelse av enkeltdose ved gradvis å øke dosen. Reduksjon av tåreproduksjon: Brukes med forsiktighet hos pasienter som bruker kontaktlinser da preparatet reduserer tåreproduksjon. Interferens med laboratorietester: Propranolol kan forstyrre beregningen av serumbilirubin ved bruk av diazo-metoden og bestemmelse av katekolaminer ved bruk av metoder som benytter fluorescens. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Ingen eller ubetydelig påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Muligheten for periodisk svimmelhet eller tretthet skal tas i betraktning.

Interaksjoner

Gå til interaksjonssøk

Samtidig bruk anbefales ikke: Kalsiumkanalblokkere med negativ inotrop effekt (f.eks. verapamil, diltiazem): Samtidig bruk kan føre til en forverring av disse effektene (fare for alvorlig hypotensjon, bradykardi og hjertesvikt); dette gjelder spesielt ved nedsatt ventrikkelfunksjon og​/​eller ledningsforstyrrelser (SA- eller AV-ledningsanomalier). Kombinasjonen med propranolol bør unngås, spesielt hos pasienter med kardial dekompensasjon. Hverken betablokkere eller kalsiumkanalblokkere skal gis i.v. innen 48 timer etter at en av disse er seponert. Sympatomimetika (f.eks. adrenalin): Samtidig bruk kan motvirke virkningen av betablokkere; forsiktighet må utvises ved parenteral administrering av adrenalinpreparater til pasienter som bruker betablokkere, ettersom det i sjeldne tilfeller kan oppstå vasokonstriksjon, hypertensjon og bradykardi.. Ikke-kardioselektive betablokkere: Motvirker bronkodilatoreffektene til betaagonistbronkodilatatorer og propranolol er kontraindisert hos pasienter med astma. Fingolimod: Bruk av fingolimod skal ikke initieres hos pasienter som bruker betablokkere pga. forsterkning av bradykardieffekter med potensielt fatale utfall. Ved kombinert bruk er egnet overvåkning ved behandlingsoppstart anbefalt, i det minste om natten. Barbiturater: Reduserer plasmanivået og effekten av betablokkere og kan øke metabolismen av propranolol. Propafenon: Propranololnivåer i plasma kan økes opptil 100% av propafenon; denne kombinasjonen er heller ikke anbefalt, siden propafenon har negative inotrope effekter. Warfarin: Propranolol kan gi redusert clearance og økt plasmakonsentrasjon av warfarin. MAO-hemmere (bortsett fra MAO-B-hemmere): Samtidig bruk kan redusere antihypertensiv effekt og gi hypertensive reaksjoner. Glykosider: Digitalisglykosider, i bruk med betablokkere, kan øke AV-ledningstid. Kombinasjoner som skal brukes med forsiktighet, dosejustering kan være nødvendig: Amiodaron: Økt risiko for alvorlig sinusbradykardi ved kombinasjon med amiodaron. Amiodaron har en ekstremt lang t1/2 (ca. 50 dager) som betyr at interaksjoner kan forekomme lenge etter seponering. Antiarytmika klasse I (disopyramid, kinidin): Samtidig bruk med betablokkere har negative inotrope effekter, som kan resultere i hypotensjon og alvorlige hemodynamiske bivirkninger ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon. NSAID (f.eks. indometacin): Motvirker antihypertensiv effekt av betablokkere (i en studie med diklofenak ble ikke en slik interaksjon påvist. Data for COX-2-hemmere mangler). Cimetidin: Øker nivåer av propranolol i plasma, antagelig ved å hemme dens første passasjemetabolisme. Det kan være en risiko for f.eks. bradykardi med oral dosering. Alkohol: Samtidig bruk kan øke plasmakonsentrasjonen av propranolol. Anestetika: Samtidig bruk av betaadrenerge antagonister og anestetika kan redusere reflekstakykardi og øke risikoen for hypotensjon. Som en generell regel bør plutselig seponering av betablokkere unngås. Anestesilegen skal informeres når pasienten bruker betaadrenerge antagonister. Anestesimidler som gir myokarddepresjon bør unngås. Adrenalin: Samtidig bruk kan gi alvorlig hypertensjon og bradykardi. Det er også antydet at intravaskulær administrering av adrenalin kan utløse disse reaksjonene. Fluvoksamin: Hemmer oksidativ metabolisme og øker plasmakonsentrasjonen av propranolol; dette kan resultere i alvorlig bradykardi. Sentraltvirkende antihypertensiver (klonidin, moksonidin, metyldopa): Samtidig bruk kan forverre hjertesvikt ved å redusere sentral sympatisk tonus. Plutselig seponering, spesielt betablokkere, kan øke risikoen for rebound-hypertensjon. Ved samtidig administrering, skal betablokkeren seponeres flere dager før klonidin seponeres. Hvis klonidin erstattes av betablokker, skal oppstarten av betablokkeren utsettes i flere dager etter at klonidin seponeres. Rifampicin: Metabolismen av propranolol kan økes av den potente leverenzyminduktoren rifampicin. Alfablokkere: Samtidig bruk øker risikoen for hypotensjon, spesielt ortostatisk hypotensjon, samt takykardi og palpitasjoner. Dihydropyridin-kalsiumkanalblokkere (f.eks. nifedipin): Samtidig bruk kan øke risikoen for hypotensjon, og hjertesvikt kan forekomme hos pasienter med latent hjerteinsuffisiens. Klorpromazin: Samtidig bruk kan resultere i en markert økning i plasmakonsentrasjonen av begge legemidlene, og øker dermed virkningen på hjertefrekvens og blodtrykk i tillegg til en forsterket antipsykotisk effekt av klorpromazin og en økt antihypertensiv effekt av propranolol. Lidokain: Bruk av propranolol under infusjon av lidokain kan øke plasmakonsentrasjonen av lidokain med ca. 30%. Pasienter som allerede bruker propranolol, har ofte høyere lidokainnivåer enn kontrollene. Kombinasjonen bør unngås. Rizatriptan: Ved samtidig bruk hemmet det den første passasjemetabolisme av rizatriptan, hvor AUC øker med 70-80%. En dose på 5 mg rizatriptan anbefales ved kombinasjonsbehandling. Ergotamin: Kombinasjon med propranolol har ført til rapporter om vasospastisk effekt hos enkelte pasienter. Teofyllin: Propranolol reduserer metabolsk clearance av teofyllin med ca. 30% ved en dose på 120 mg​/​døgn og 50% ved en dose på 720 mg​/​døgn. Insulin, orale antidiabetika: Samtidig bruk kan maskere enkelte symptomer på hypoglykemi (palpitasjoner, takykardi). Propranolol kan forlenge den hypoglykemiske responsen på insulin.Tobakk: Tobakksrøyking kan redusere betablokkernes gunstige effekter på hjerterytme og blodtrykk.

Graviditet, amming og fertilitet

GraviditetSkal ikke gis under graviditet, med mindre helt nødvendig. Ingen holdepunkter for teratogenisitet. Reduserer imidlertid placentaperfusjon og kan gi intrauterin fosterdød og umoden og prematur fødsel. Bivirkninger kan forekomme (spesielt hypoglykemi og bradykardi hos nyfødte og bradykardi hos fosteret). Økt risiko for hjerte- og lungekomplikasjoner hos nyfødte i den postnatale perioden.
AmmingUtskilles i morsmelk, men i varierende grad. Amming anbefales derfor ikke.
FertilitetIngen data.

 

Bivirkninger

Gå til bivirkningssøk

Frekvensintervaller: Svært vanlige (≥1​/​10), vanlige (≥1/100 til <1​/​10), mindre vanlige (≥1/1000 til <1​/​100), sjeldne (≥1/10 000 til <1​/​1000), svært sjeldne (<1/10 000) og ukjent frekvens.

Rapportering av bivirkninger


Overdosering​/​Forgiftning

SymptomerIndividuell respons varierer sterkt. Dødsfall hos voksne har forekommet ved ca. 2 g, og inntak av >40 mg kan gi alvorlige problemer hos barn. Bradykardi, hypotensjon, lungeødem, synkope og kardiogent sjokk kan utvikles. AV-blokk grad I-II kan oppstå. I sjeldne tilfeller kan arytmier oppstå. Utvikling av kardiovaskulære komplikasjoner er mer sannsynlig ved inntak av andre kardioaktive legemidler, spesielt kalsiumkanalblokkere, digoksin, sykliske antidepressiver eller antipsykotika. Eldre og personer med underliggende iskemisk hjertesykdom har risiko for å utvikle alvorlig kardiovaskulær sykdom. Søvnighet, forvirring, krampeanfall, hallusinasjoner, utvidede pupiller og, i alvorlige tilfeller, koma, kan også forekomme. Koma eller manglende pupillrespons er upålitelige prognostiske indikatorer under gjenopplivning. Bronkospasme, oppkast og, av og til, CNS-mediert respirasjonsdepresjon. Kardioselektivitet gjelder i langt mindre grad i situasjoner med overdosering, og systemiske effekter av betablokade inkluderer bronkospasme og cyanose. Spesielt ved eksisterende luftveissykdom. Hypoglykemi og hypokalsemi forekommer sjelden, og av og til kan generaliserte spasmer også oppstå.
BehandlingI tillegg til primære tiltak for gifteliminasjon må vitale parametre overvåkes og korrigeres etter behov i intensivpleien. Ved hjertestans kan gjenopplivning på flere timer være nødvendig. Vurder bruk av aktivert kull (50 g for voksne, 1 g/kg for barn) hvis en voksen får overdosesymptomer <1 time etter inntak av >1 terapeutisk dose, eller et barn etter inntak av enhver mengde. For alvorlig bradykardi gis atropin (voksne 3 mg i.v. og barn 0,04 mg/kg) og​/​eller en pacemaker. Ved alvorlig hypotensjon, hjertesvikt eller kardiogent sjokk hos voksne skal en 5-10 mg i.v. bolus med glukagon (50-150 µg/kg hos barn) gis over 10 minutter for å redusere sannsynligheten for oppkast, etterfulgt av en infusjon på 1-5 mg/time (50 µg/kg​/​time), titrert til klinisk respons. Hvis glukagon ikke er tilgjengelig, eller ved alvorlig bradykardi og hypotensjon som ikke forbedres med glukagon, kan den betablokkerende effekten motvirkes med langsom i.v. administrering av isoprenalinhydroklorid, dopamin eller noradrenalin. Ved alvorlig hypotensjon kan ytterligere inotrop støtte med en betaagonist være nødvendig, f.eks. dobutamin 2,5-40 µg/kg/minutt (voksne og barn). Disse dosene vil sannsynligvis ikke være tilstrekkelig til å reversere hjerteeffektene av betablokade ved betydelig overdosering. Dosen av dobutamin skal derfor økes ved behov for å oppnå ønsket respons ut fra pasientens kliniske tilstand. Nebulisert salbutamol 2,5-5 mg skal gis ved bronkospasme. I.v. aminofyllin kan være fordelaktig i alvorlige tilfeller (5 mg/kg over 30 minutter, etterfulgt av en infusjon på 0,5-1 mg/kg​/​time). Gi ikke startdosen på 5 mg/kg hvis pasienten tar oralt teofyllin eller aminofyllin. Hjertepacing kan også være effektivt for å øke hjerterytmen, men korrigerer ikke alltid hypotensjon sekundært til myokarddepresjon. Ved generaliserte spasmer kan en langsom i.v. dose av diazepam benyttes (0,1-0,3 mg​/​kg).

Egenskaper og miljø

VirkningsmekanismeKompetitiv antagonist ved både adrenerge β1- og β2-reseptorer. Har ingen betaadrenerg agonistaktivitet, men har membranstabiliserende aktivitet ved konsentrasjoner >1-3 mg​/​liter, selv om slike konsentrasjoner sjelden oppnås under oral behandling.
AbsorpsjonFullstendig. Tmax er 1-2 timer hos fastende pasienter.
Proteinbinding80-95%.
FordelingRask og omfattende distribusjon, med høyest nivå i lungene, leveren, nyrene, hjernen og hjertet.
HalveringstidCa. 2 timer etter i.v. administrering.

Oppbevaring og holdbarhet

Ingen spesielle oppbevaringsbetingelser.

 

Pakninger, priser og refusjon

Propranolol Accord, TABLETTER, filmdrasjerte:

Styrke Pakning
Varenr.		 Refusjon Pris (kr) R.gr.
10 mg 100 stk. (blister)
558413

Blå resept

 83,60 C
40 mg 100 stk. (blister)
183717

Blå resept

 97,40 C
80 mg 100 stk. (blister)
592810

Blå resept

 109,30 C

Individuell stønad

Propranolol
Legemidler: Propranolol tabletter
Indikasjon: Tyreotoksikose.


For blåreseptsøknad og -vedtak, se Tjenesteportal for helseaktører


SPC (preparatomtale)

Propranolol Accord TABLETTER, filmdrasjerte 10 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Propranolol Accord TABLETTER, filmdrasjerte 40 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Propranolol Accord TABLETTER, filmdrasjerte 80 mg

Gå til godkjent preparatomtale

Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på nettsiden til Direktoratet for medisinske produkter (DMP). Legemidler sentralt godkjent i EU​/​EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.


Basert på SPC godkjent av DMP/EMA:

30.04.2025


Sist endret: 03.06.2025
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)