Opdivo

Forsiktighetsregler

Sikkerhetsinformasjon: Alle som forskriver Opdivo skal være kjent med spesiell sikkerhetsinformasjon for leger og retningslinjer for behandling. Risiko ved behandling skal diskuteres med pasient. Undersøkelse av PD‑L1‑status: Ved undersøkelse av tumorens PD-L1‑status er det viktig å bruke godt validert og robust metodologi. Immunrelaterte bivirkninger: Se preparatomtalene før behandlingsstart for de andre legemidlene det skal kombineres med når nivolumab skal gis i kombinasjon. Immunrelaterte bivirkninger har forekommet hyppigere når nivolumab ble gitt i kombinasjon med ipilimumab, sammenlignet med nivolumab som monoterapi. Immunrelaterte bivirkninger har forekommet med samme hyppighet når nivolumab ble gitt i kombinasjon med kabozantinib som ved monoterapi med nivolumab. Veiledningen nedenfor om immunrelaterte bivirkninger gjelder derfor for nivolumab-komponenten i kombinasjonen, bortsett fra der annet er spesifikt nevnt. De fleste immunrelaterte bivirkningene ble bedre eller gikk tilbake med hensiktsmessig behandling, inkl. oppstart med kortikosteroider og behandlingsmodifikasjoner. Immunrelaterte bivirkninger som påvirker >1 system i kroppen, kan oppstå samtidig. Kardiale og pulmonale bivirkninger, inkl. lungeembolier, rapportert ved kombinasjonsterapi. Pasienten bør overvåkes kontinuerlig for kardiale og pulmonale bivirkninger, i tillegg til kliniske tegn, symptomer og unormale laboratoriefunn som indikerer elektrolyttforstyrrelser og dehydrering før og regelmessig under behandlingen. Nivolumab i kombinasjon med ipilimumab bør seponeres ved livstruende eller tilbakevendende alvorlige kardiale og pulmonale bivirkninger. Pasienten bør overvåkes kontinuerlig (og i minst 5 måneder etter siste dose), da bivirkninger kan oppstå når som helst under eller etter seponering av behandling. Ved mistenkte immunrelaterte bivirkninger bør tilstrekkelig evaluering gjøres for å bekrefte etiologi eller utelukke andre årsaker. Basert på alvorlighetsgraden av bivirkningen bør nivolumab eller nivolumab​/​ipilimumab holdes tilbake og kortikosteroider gis. Hvis det brukes immunsuppresjon med kortikosteroider til behandling av en bivirkning og denne er bedret, bør en nedtrapping på minst 1 måneds varighet igangsettes. Immunsuppressiv behandling uten kortikosteroider bør legges til ved en forverring eller ingen forbedring til tross for bruk av kortikosteroider. Nivolumab eller nivolumab​/​ipilimumab bør ikke gjenopptas mens pasienten får immunsuppressive doser med kortikosteroider eller annen immunsuppressiv behandling. Profylaktiske antibiotika bør benyttes for å forebygge opportunistiske infeksjoner hos pasienter som får immunsuppressiv behandling. Nivolumab eller nivolumab​/​ipilimumab skal seponeres permanent ved enhver alvorlig immunrelatert bivirkning som gjenoppstår og ved enhver livstruende immunrelatert bivirkning. Immunrelatert pneumonitt: Alvorlig pneumonitt eller interstitiell lungesykdom, inkl. fatale hendelser, er sett. Pasienten skal overvåkes for tegn og symptomer på pneumonitt slik som radiografiske endringer, dyspné og hypoksi. Immunrelatert kolitt: Alvorlig diaré eller kolitt er sett. Pasienten skal overvåkes for diaré og tilleggssymptomer fra kolitt, slik som abdominalsmerter og slim eller blod i avføring. Cytomegalovirus (CMV)-infeksjon/reaktivering er rapportert hos pasienter med kortikosteroid-refraktær immunrelatert kolitt. Infeksiøs diaré og diaré av annet opphav skal utelukkes, og hensiktsmessige laboratorieprøver og undersøkelser må utføres. Ved kortikosteroid-refraktær immunrelatert kolitt skal det vurderes om det skal legges til et immunsuppressivt legemiddel til kortikosteriodbehandlingen eller om kortikosteriodbehandlingen skal erstattes med annen behandling. Immunrelatert hepatitt: Alvorlig hepatitt er sett. Pasienten skal overvåkes for tegn​/​symptomer på hepatitt, slik som økning i transaminaser og totalbilirubin. Immunrelatert nefritt og nyredysfunksjon: Alvorlig nefritt og nyredysfunksjon er sett. Pasienten skal overvåkes for tegn​/​symptomer på nefritt eller nyredysfunksjon. De fleste pasientene har asymptomatiske økninger i serumkreatinin. Immunrelaterte endokrinopatier: Alvorlige endokrinopatier, inkl. hypotyreose, hypertyreose, binyreinsuffisiens (inkl. sekundær binyrebarksvikt), hypofysitt (inkl. hypopituitarisme), diabetes mellitus og diabetisk ketoacidose er sett. Pasienten bør overvåkes for kliniske tegn​/​symptomer på endokrinopatier og for hyperglykemi og endringer i thyreoideafunksjon (ved oppstart av behandling, periodisk under behandling, og som indisert basert på klinisk evaluering). Pasienten kan oppleve fatigue, hodepine, endringer i mental status, abdominalsmerter, uvanlig avføringsmønster og hypotensjon, eller uspesifikke symptomer som kan ligne andre årsaker, som f.eks. hjernemetastaser eller underliggende sykdom. Med mindre alternativ etiologi er identifisert, bør dette anses som immunrelatert. Immunrelaterte hudbivirkninger: Alvorlig utslett er sett, se Dosering. Sjeldne tilfeller av SJS og TEN, noen med dødelig utfall, er sett. Dersom symptomer eller tegn på SJS eller TEN oppstår, bør behandlingen med nivolumab eller nivolumab​/​ipilimumab seponeres og pasienten henvises til et spesialistsenter for utredning og behandling. Ved SJS eller TEN anbefales permanent seponering av behandlingen. Forsiktighet bør utvises hos pasient med tidligere alvorlig eller livstruende hudbivirkning, tidligere behandlet med andre immunstimulerende kreftlegemidler. Andre immunrelaterte bivirkninger: Tilfeller av Vogt-Koyanagi-Haradas syndrom, hypoparatyreose og ikke‑infeksiøs cystitt er rapportert. Tilfeller av myotoksisitet (myositt, myokarditt og rabdomyolyse), noen med fatalt utfall, er rapportert med nivolumab eller nivolumab​/​ipilimumab. Hvis en pasient utvikler tegn​/​symptomer på myotoksisitet, skal nøye overvåkning igangsettes og pasienten umiddelbart henvises til spesialist for vurdering og behandling. Ut ifra alvorlighetsgraden av myotoksisiteten, skal nivolumab eller nivolumab​/​ipilimumab holdes tilbake eller seponeres (se Dosering) og egnet behandling innledes. En grundig vurdering må gjøres dersom diagnosen myokarditt mistenkes. Pasienter med hjerte- eller hjerte-lungesymptomer bør utredes for potensiell myokarditt. Ved mistanke om myokarditt, bør behandling med en høy dose steroider (prednison 1-2 mg/kg​/​dag eller metylprednisolon 1-2 mg/kg​/​dag) raskt igangsettes, og en kardiologisk konsultasjon med diagnostisk undersøkelse iht. gjeldende kliniske retningslinjer skal raskt utføres. Så snart en myokardittdiagnose er fastslått, skal behandling med nivolumab, eller nivolumab i kombinasjon med ipilimumab, holdes tilbake eller seponeres permanent (se Dosering). Transplantatavstøtning av solide organer er sett hos pasienter behandlet med PD-1-hemmere. Behandling med nivolumab kan øke risikoen for transplantatavstøtning hos mottakere av solide organer. Fordelen av behandling med nivolumab vs. risiko for mulig transplantatavstøtning bør vurderes hos disse pasientene. Hemofagocytisk lymfohistiocytose (HLH) er sett ved monoterapi og ved kombinasjon med ipilimumab, og forsiktighet skal utvises når nivolumab administreres som monoterapi eller i kombinasjon med ipilimumab. Ved bekreftet HLH, skal nivolumab eller nivolumab i kombinasjon med ipilimumab seponeres, og behandling for HLH initieres. Infusjonsreaksjoner: Alvorlige infusjonsreaksjoner er rapportert. Ved alvorlig eller livstruende infusjonreaksjon skal infusjonen avsluttes og hensiktsmessig medisinsk behandling igangsettes. Pasienter med milde eller moderate infusjonsreaksjoner kan få nivolumab eller nivolumab​/​ipilimumab med tett oppfølging. Sykdomsspesifikke forholdsregler: Avansert melanom: Pga. manglende data bør forsiktighet utvises hos pasienter med funksjonsscore ≥2 ved baseline, aktive hjerne- eller leptomeningeale metastaser, okulært​/​uvealt melanom, autoimmun sykdom, pasienter som tidligere har mottatt systemiske immunsuppressiver, og pasienter med grad 4-bivirkninger relatert til anti-CTLA-4-behandling. Sammenlignet med nivolumab som monoterapi gir kombinasjon av nivolumab med ipilimumab en økning i PFS kun hos pasienter med lav PD-L1-ekspresjon i tumor. Forbedringen i OS var tilsvarende for nivolumab i kombinasjon med ipilimumab og nivolumab som monoterapi hos pasienter med høy PD-L1-ekspresjon i tumor (PD-L1 >1%). Før oppstart av kombinasjonsbehandlingen rådes leger til å evaluere de individuelle pasient- og tumorkarakteristikkene nøye, og ta i betraktning de observerte fordeler og toksisiteten til kombinasjonen i forhold til nivolumab som monoterapi. Melanompasienter med raskt progredierende sykdom: Vurder den forsinkede innsettende effekten av nivolumab før behandling startes opp hos denne pasientgruppen. Adjuvant behandling av melanom: Data mangler vedrørende adjuvant behandling hos melanompasienter med følgende risikofaktorer: Tidligere autoimmun sykdom, enhver tilstand som krever systemisk behandling med enten kortikosteroider (≥10 mg prednison eller tilsv. daglig) eller andre immunsuppressiver, tidligere behandling mot melanom (med unntak av pasienter behandlet med kirurgi, adjuvant radioterapi etter nevrokirurgisk reseksjon av lesjoner i CNS og tidligere adjuvant interferon fullført ≥6 måneder før randomisering), tidligere behandling med anti-PD‑1-, anti-PD‑L1-, anti-PD‑L2-, anti-CD137- eller anti-CTLA‑4-antistoff (inkl. ipilimumab eller annet antistoff eller legemiddel som retter seg spesifikt mot T-celle-kostimulering eller sjekkpunktsignalveier) og pasienter <18 år. Pga. manglende data bør nivolumab brukes med forsiktighet og etter nøye nytte-​/​risikovurdering hos disse. Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): Førstelinjebehandling: Nivolumab i kombinasjon med ipilimumab og kjemoterapi skal brukes med forsiktighet etter nøye vurdering av potensiell nytte​/​risiko på individuell basis hos pasienter med aktiv autoimmun sykdom, symptomatisk interstitiell lungesykdom, medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon, aktive (ubehandlede) hjernemetastaser, som tidligere hadde fått behandling for avansert sykdom, eller som hadde sensitiviserende EGFR-mutasjoner eller ALK-translokasjoner og hos eldre ≥75 år. Behandling etter tidligere kjemoterapi: Pga. manglende data bør forsiktighet utvises hos pasienter med funksjonsscore ≥2 ved baseline, aktive hjernemetastaser eller autoimmune sykdommer, symptomatisk interstitiell lungesykdom og pasienter som mottatt systemiske immunsuppressiver før inklusjon. Ta hensyn til den forsinkede innsettende effekten av nivolumab før oppstart av behandling hos pasienter med dårlige prognoser og​/​eller aggressiv sykdom. Ved NSCLC av typen ikke-plateepitelkarsinom ble det sett et høyere antall dødsfall innen 3 måneder med nivolumab sammenlignet med docetaksel. Faktorer assosiert med tidlig død var dårligere prognostiske faktorer og​/​eller mer aggressiv sykdom, kombinert med lav eller ingen PD-L1-ekspresjon i tumor. Neoadjuvant behandling av NSCLC: Pasienter med funksjonsscore ≥2 ved baseline, aktiv autoimmun sykdom, symptomatisk interstitiell lungesykdom, medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon, inoperabel eller metastatisk sykdom, som tidligere hadde fått kreftbehandling for operabel sykdom, eller som hadde kjente EGFR‑mutasjoner eller ALK‑translokasjoner, ble ekskludert fra den pivotale studien på neoadjuvant behandling av operabel NSCLC. I fravær av data skal nivolumab i kombinasjon med kjemoterapi brukes med forsiktighet hos disse populasjonene etter nøye vurdering av potensiell nytte​/​risiko på individuell basis. Malignt pleuralt mesoteliom: Pasienter med primitivt peritoneal, perikardial, testikulær eller tunica vaginalis-mesoteliom, interstitiell lungesykdom, aktiv autoimmun sykdom, medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon og hjernemetastase (med mindre kirurgisk resektert eller behandlet med stereotaktisk stråleterapi og ingen utvikling de siste 3 månedene før inklusjon i studien) ble ekskludert fra den pivotale studien på førstelinjebehandling av MPM. Pga. manglende data skal nivolumab i kombinasjon med ipilimumab brukes med forsiktighet og etter nøye, individuell nytte-​/​risikovurdering hos disse populasjonene. Nyrecellekarsinom (RCC): Nivolumab eller nivolumab i kombinasjon med ipilimumab: Pga. manglende data bør forsiktighet utvises ved behandling med nivolumab, inkl. kombinasjonsbehandling, hos pasienter med tidligere samtidige hjernemetastaser, aktiv autoimmun sykdom eller medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon. Nivolumab i kombinasjon med kabozantinib: I fravær av data bør forsiktighet utvises ved behandling med nivolumab i kombinasjon med kabozantinib hos pasienter med aktive hjernemetastaser, autoimmun sykdom eller medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon, etter nøye vurdering av potensiell nytte​/​risiko på et individuelt grunnlag. Når nivolumab er gitt sammen med kabozantinib, er det rapportert større hyppighet av ALAT- og ASAT-økninger grad 3 og 4 i forhold til ved monoterapi med nivolumab ved avansert RCC. Leverenzymer bør overvåkes før oppstart av og periodisk gjennom behandlingen. Retningslinjer for medisinsk håndtering bør følges for begge legemidlene. Klassisk Hodgkins lymfom (klassisk HL): Pga. manglende data bør forsiktighet utvises hos pasienter med aktiv autoimmun sykdom og symptomatisk interstitiell lungesykdom. Komplikasjoner ved allogen hematopoetisk stamcellebehandling (HSCT) ved klassisk HL: Tilfeller av akutt transplantat-mot-vert-sykdom (GVHD) og transplantasjonsrelatert mortalitet (TRM) er sett hos pasienter med klassisk HL som gjennomgår allogen HSCT etter tidligere eksponering for nivolumab. Nøye vurdering av potensiell nytte av HSCT og mulig økt risiko for transplantasjonsrelaterte komplikasjoner vurderes individuelt. Behandling kan øke risikoen for alvorlig GVHD og død hos pasienter som har gjennomgått allogen HSCT, hovedsakelig hos dem som har hatt GVHD tidligere. Hos disse pasientene bør nytten av behandling med nivolumab vurderes opp mot den potensielle risikoen. Hode- og halskreft: Pasienter med funksjonsscore ≥2 ved baseline, aktive hjerne- eller leptomeningeale metastaser, aktiv autoimmun sykdom, medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon eller karsinom i nasofarynks eller spyttkjertel som de primære tumorstedene, ble ekskludert fra den kliniske studien på SCCHN. Pga. manglende data bør nivolumab brukes med forsiktighet i disse populasjonene etter nøye vurdering av potensiell nytte​/​risiko på individuell basis. En bør ta hensyn til den forsinkede innsettende effekten av nivolumbab før oppstart av behandling hos pasienter med dårlige prognoser og​/​eller aggressiv sykdom. Ved hode- og halskreft ble det observert et høyere antall dødsfall innen 3 måneder med nivolumab sammenlignet med docetaksel. Faktorer assosiert med tidlig død var ECOG-funksjonsstatus, rask progressiv sykdom etter tidligere platinaterapi og høy tumorbyrde. Urotelialt karsinom: Behandling av avansert urotelialt karsinom: Pasienter med funksjonsscore ≥2 ved baseline, aktive hjerne- eller leptomeningeale metastaser, aktiv autoimmun sykdom eller medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon ble ekskludert fra de kliniske studiene på urotelialt karsinom. Pga. manglende data bør nivolumab brukes med forsiktighet i disse populasjonene etter nøye individuell vurdering av potensiell nytte​/​risiko. Adjuvant behandling av urotelialt karsinom: Pasienter med funksjonsscore ≥2 ved baseline (unntatt pasienter med funksjonsscore på 2 ved baseline som ikke har mottatt neoadjuvant cisplatinbasert kjemoterapi og som anses som ikke kvalifisert for adjuvant kjemoterapi med cisplatin), tegn på sykdom etter kirurgi, aktiv autoimmun sykdom eller medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon ble ekskludert fra klinisk studie på adjuvant behandling av urotelialt karsinom. Pga. manglende data bør nivolumab brukes med forsiktighet i disse populasjonene etter nøye vurdering av potensiell nytte​/​risiko. dMMR eller MSI-H kolorektalkreft: Pasienter med funksjonsscore ≥2 ved baseline, aktive hjernemetastaser eller leptomeningeale metastaser, aktiv autoimmun sykdom eller medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon, ble ekskludert fra klinisk studie. Pga. manglende data bør nivolumab i kombinasjon med ipilimumab brukes med forsiktighet i disse populasjonene etter nøye vurdering av potensiell nytte​/​risiko på individuell basis. Plateepitelkarsinom i øsofagus (ESCC): Førstelinjebehandling av ESCC: Pasienter med funksjonsscore ≥2 ved baseline, enhver hjernemetastase i anamnesen, aktiv autoimmun sykdom, medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon eller høy risiko for blødning eller fistel pga. tydelig tumorinvasjon i organer nærliggende øsofagus, ble ekskludert fra klinisk studie. Pga. manglende data bør nivolumab i kombinasjon med ipilimumab eller kjemoterapi brukes med forsiktighet i disse populasjonene etter nøye vurdering av potensiell nytte​/​risiko. I studien på førstelinjebehandling av ESCC ble det sett et høyere antall dødsfall innen 4 måneder med nivolumab i kombinasjon med ipilimumab sammenlignet med kjemoterapi. Den forsinkede innsettende effekten av nivolumab i kombinasjon med ipilimumab bør vurderes før behandlingsstart hos pasienter med dårligere prognostiske faktorer og​/​eller aggressiv sykdom. Behandling av ESCC etter tidligere førstelinje kjemoterapi: Majoriteten av kliniske data er fra pasienter av asiatisk opprinnelse. Pasienter med funksjonsscore ≥2 ved baseline, symptomatiske eller behandlingskrevende hjernemetastaser, tydelig tumorinvasjon i organer nærliggende øsofagus (f.eks. aorta eller luftveier), aktiv autoimmun sykdom, eller medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon, ble ekskludert fra klinisk studie. Pga. manglende data bør nivolumab brukes med forsiktighet i disse populasjonene og etter nøye vurdering av individuell nytte​/​risiko. Den forsinkede innsettende effekten av nivolumab bør vurderes før behandling startes opp hos pasienter med ESCC. Et større antall dødsfall ble sett innen 2,5 måneder etter randomisering med nivolumab sammenlignet med kjemoterapi. Ingen spesifikke faktorer assosiert med tidlig død kunne identifiseres. Adjuvant behandling av kreft i øsofagus eller den gastroøsofageale overgangen: Pasienter med funksjonsscore ≥2 ved baseline, som ikke hadde fått samtidig kjemoradioterapi (CRT) forut for kirurgi, med operabel sykdom i stadium IV, aktiv autoimmun sykdom eller medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon ble ekskludert fra klinisk studie. Pga. manglende data bør nivolumab brukes med forsiktighet i disse populasjonene etter nøye vurdering av potensiell nytte​/​risiko på individuell basis. Adenokarsinom i ventrikkel, gastroøsofageal overgang (GEJ) eller øsofagus: Pasienter med ECOG‑funksjonsscore ≥2 ved baseline, ubehandlet metastase i CNS, aktiv, kjent eller mistenkt autoimmun sykdom eller medisinsk tilstand som krevde systemisk immunsuppresjon ble ekskludert fra den kliniske studien på adenokarsinom i ventrikkel, GEJ eller øsofagus. I fravær av data skal nivolumab i kombinasjon med kjemoterapi brukes med forsiktighet hos disse populasjonene etter nøye individuell vurdering av potensiell nytte​/​risiko. Hjelpestoffer: 1 ml inneholder 0,1 mmol (2,5 mg) natrium, dvs. 10 mg natrium pr. 4 ml hetteglass, 25 mg natrium pr. 10 ml hetteglass og 60 mg natrium pr. 24 ml hetteglass, tilsvarende hhv. 0,5%, 1,25% og 3% av WHOs anbefalte maks. daglige inntak av natrium. Bilkjøring og bruk av maskiner: Kan ha en liten påvirkning på evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Pasienten bør tilrådes å utvise forsiktighet ved kjøring eller bruk av maskiner pga. potensielle bivirkninger, som fatigue, til reaksjonen på preparatet er kjent.