Methotrexate

Teva


Cytostatikum, folsyreanalog.

L01B A01 (Metotreksat)



KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE 100 mg/ml: 1 ml inneh.: Metotreksat 100 mg, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker til 1 ml.


Indikasjoner

Akutt leukemi, høymaligne lymfomer, bensarkom, maligne trofoblastsvulster og metastaserte svulster, særlig brystkreft og plateepitelsvulster i lunge-, hode- og halsregionen. Høydosebehandling ved akutt leukemi hos barn, høymaligne lymfomer, bensarkomer, enkelte plateepitelkarsinomer i halsregionen, bronkialcancer og profylakse mot CNS-affeksjon ved akutt leukemi og høymaligne lymfomer.

Dosering

Metotreksat må bare foreskrives av leger som har kjennskap til preparatets egenskaper og virkningsmåte. Brukes vanligvis i kombinasjonsterapi. Ved akutt leukemi brukes ofte peroral vedlikeholdsbehandling. Ellers foretrekkes parenteral dosering, som kan gis i.v. og intraarterielt. Dosen beregnes pr. m2 kroppsoverflate. Ved nedsatt nyre- og benmargsfunksjon (f.eks. hos eldre), hos pasienter som tidligere er strålebehandlet mot større deler av benmargen, og til pasienter som har fått langvarig kjemoterapi eller har uttalt benmargsinfiltrasjon (metastaser) doseres med forsiktighet. Metotreksat kan retineres ekstracellulært i pleuravæske, ascites og store tumormasser. Dette kan virke som et reservoar for metotreksat og føre til høye plasmakonsentrasjoner i lang tid og derved store bivirkninger. Antidot (kalsiumfolinat) må gis ved metotreksatdoser overstigende 100 mg. Høydosebehandling defineres som doser >1000 mg. Doseringen er individuell og varierer innen meget vide grenser. Høydoseterapi gis vanligvis som infusjon i løpet av 24 timer. Slik behandling forutsetter tilførsel av kalsiumfolinat samt mulighet for måling av metotreksatkonsentrasjonen i serum.
Akutt lymfatisk leukemi: Voksne: 500 mg/m2 kroppsoverflate gis 2 ganger i løpet av induksjonsfasen. Barn: Avhengig av risikogruppe gis inntil 8000 mg/m2 kroppsoverflate i.v. Se også Forsiktighetsregler.
Brystkreft, plateepitelsvulster i lunge- øre-, nese- og halsregionen: Gis i.v. i kombinasjonsterapi ofte i doser på 30-50 mg/m2.
Osteogent sarkom: Kan gis i.v. i doser fra 60-12 000 mg/m2.
Maligne lymfomer: Individuell dosering avhengig av risikogruppe.
Trofoblast tumores: Inntil 1000 mg/m2 kombinert med andre cytostatika med 7-14 dagers intervall. Det gis ytterligere 2 kurer etter at HCG-verdiene er normalisert.
Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Doseres med forsiktighet. Se også Kontraindikasjoner og Forsiktighetsregler. Eldre: Pga. nedsatt lever- og nyrefunksjon og reduserte folatlagre, bør metotreksat brukes med ekstrem forsiktighet til eldre. En dosereduksjon bør vurderes, og disse pasientene bør monitoreres tett for tidlige tegn på toksisitet.
Tilberedning/Håndtering: Skal fortynnes før bruk. Kan direkte tilsettes intravenøs infusjon. Blandbart med natriumklorid 9 mg/ml og glukose 50 mg/ml infusjonsvæske. Blandingen skal skje aseptisk, se pakningsvedlegg for ytterligere informasjon.
Administrering: Gis som i.v. infusjon eller intraarterielt, avhengig av indikasjon, se over.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene. Alvorlig nedsatt lever- og/eller nyrefunksjon. Alvorlig benmargsskade/hematologisk påvirkning. Amming, alkoholisme. Revmatoide lungeforandringer eller lungelidelser. Ved høydosebehandling: Nedsatt nyrefunksjon, ascites og omfattende pleuraeksudat.

Forsiktighetsregler

Dødsfall er rapportert ved bruk av metotreksat i behandling av malignitet, bør derfor kun brukes ved livstruende neoplastiske sykdommer. Bør brukes med ekstrem forsiktighet ved nyresvikt, magesår, ulcerøs kolitt, ulcerøs stomatitt, diaré og hos unge barn og eldre. Symptomer på gastrointestinal toksisitet, vanligvis først manifestert som diaré og ulcerøs stomatitt, gjør det nødvendig å avbryte behandlingen. Hvis ikke, kan hemoragisk enteritt og død pga. intestinal perforering forekomme. Dersom det oppstår oppkast, diaré eller stomatitt som resulterer i dehydrering, bør metotreksat avbrytes inntil bedring. Som for andre cytostatika kan metotreksat indusere «tumor lysis syndrom» hos pasienter med hurtigvoksende tumorer. Passende støttende og farmakologiske tiltak kan forebygge eller lindre denne tilstanden. Alvorlige, noen ganger fatale hudreaksjoner som Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og erythema multiforme er rapportert etter noen dager etter administrering av en enkelt eller flere doser av metotreksat. Lungesymptomer og tegn som f.eks. en tørr ikke-reproduktiv hoste, feber, hoste, brystsmerter, dyspné, hypoksemi og et infiltrat sett ved lungerøntgen, eller en ikke-spesifikk pneumonitt, kan også være indikasjon på en potensiell farlig lesjon, og kreve avbrudd av behandlingen og en grundig undersøkelse. Lungelesjoner kan forekomme ved alle doser. Metotreksatindusert lungelidelse kan oppstå på ethvert tidspunkt av behandlingen, og er rapportert ved doser så lave som 7,5 mg/uke. Det er ikke alltid fullstendig reversibelt. Det er behov for å ekskludere infeksjon (inkl. pneumoni). Den immunologiske responsen ved samtidig vaksinasjon kan bli nedsatt da metotreksat har en noe immunsuppressiv aktivitet. En kraftig reaksjon kan bli resultatet av samtidig bruk av en levende vaksine, og dette er derfor vanligvis ikke anbefalt. Disseminerte vaksineinfeksjoner etter koppervaksinering hos pasienter som fikk metotreksatbehandling er rapportert. Metotreksat kan forårsake hepatotoksisitet, leverfibrose og levercirrhose, men vanligvis kun etter langvarig bruk. Behandling bør ikke startes opp og bør avbrytes dersom enhver unormal leverfunksjonstest er tilstede eller utvikles under behandling. Akutt forhøyede verdier av leverenzymer sees ofte. Disse er vanligvis forbigående og asymptomatiske og synes ikke å være prediktive for påfølgende leversykdom. Vedvarende leverabnormiteter og/eller reduksjon av serumalbumin kan være indikatorer på alvorlig levertoksisitet. Leverbiopsi etter vedvarende bruk viser ofte histologiske endringer, og leverfibrose og levercirrhose er rapportert. Malignt lymfom kan forekomme hos pasienter som får lavdose metotreksat. I slike tilfeller må behandling avbrytes. Dersom ikke lymfomet viser tegn på spontan regresjon er det nødvendig med oppstart av annen cytostatikabehandling. Folatmangel kan øke toksisiteten av metotreksat. Lever- og nyrefunksjonstester bør utføres før og under behandlingen, og røntgen av thorax bør tas før behandlingen starter. Full blodstatus bør kontrolleres minst 1 gang i uken og særlig bør senkning i antall leukocytter overvåkes. Ved tegn til leukopeni bør behandlingen avsluttes eller dosen reduseres. Benmargsbiopsi bør utføres ved behov. Lungefunksjonstester kan være hensiktsmessig ved mistanke om metotreksatindusert lungelidelse. Metotreksat bør brukes med stor forsiktighet når det foreligger aktiv infeksjon. Metotreksat har immunsuppressiv aktivitet og kan føre til alvorlige eller fatale infeksjoner. Ved høydosebehandling bør plasmakonsentrasjonen av metotreksat bestemmes regelmessig. Høydosebehandling skal alltid kombineres med kalsiumfolinat (antidot) som doseres individuelt. Når metotreksat gis i høye doser bør det sørges for en alkalisk diurese med høy væskegjennomstrømning. Dette er et forebyggende tiltak mot utfelling av metotreksat eller dens metabolitter i de renale tubuli, se Overdosering/Forgiftning. Evaluering av mental evne med spesifikke kognitive tester er nødvendig for å oppdage tidlige tegn på kognitiv svikt. Metotreksat gitt sammen med strålebehandling kan gi økt risiko for bløtdels- og benvevsnekroser. Se for øvrig spesiallitteratur.

Interaksjoner

Gå til interaksjonsanalyse

Ved høydosebehandling bør kombinasjon med NSAID unngås, da NSAID hemmer renal prostaglandinsyntese og derved renal gjennomblødning og tubulær sekresjon av metotreksat, noe som gir økt toksisitet. Ved lavdosebehandling bør forsiktighet utvises og nyrefunksjonen kontrolleres. Som hovedregel bør kombinasjonen unngås. Penicilliner, probenecid og salisylderivater kan hemme tubulær sekresjon av metotreksat og gi økt toksisitet. Metotreksat kan hemme metabolismen av teofyllin. Ved samtidig behandling bør plasmakonsentrasjonen av teofyllin følges og dosen ev. reduseres. Behandling med trimetoprim/sulfametoksazol etter metotreksatbehandling har i sjeldne tilfeller forårsaket akutt megaloblastisk pancytopeni. Pasienter på samtidig behandling med metotreksat og etretinat eller andre retinoider, bør overvåkes nøye pga. mulig økt risiko for hepatotoksisitet. Cisplatin og metotreksat hemmer hverandres renale sekresjon. Metotreksat gitt sammen med strålebehandling, kan gi økt risiko for bløtdels- og benvevsnekroser. Protonpumpehemmere kan hemme den tubulære sekresjonen av metotreksat og gi økt toksisitet. Pasienter som får samtidig behandling med metotreksat og andre potensielle hepatotoksiske midler (f.eks. alkohol, leflunomid, azatioprin, sulfasalazin) bør monitoreres tett for mulig økt risiko for hepatotoksisitet. Legemidler med høy grad av plasmaproteinbinding (slike som salisylater, sulfonamider, tetrasykliner, fenytoin, paraaminobenzosyre) kan fortrenge metotreksat som er proteinbundet i stor grad, og øke potensialet for toksisitet ved samtidig administrering. Samtidig bruk av folatantagonister som f.eks. trimetoprim, kotrimoksazol kan gi benmargssuppresjon. Orale antibiotika, som tetrasykliner og ikke-absorberbare bredspektrede antibiotika kan nedsette intestinal absorpsjon av metotreksat eller interferere med den enterohepatiske sirkulasjonen ved å hemme tarmfloraen og undertrykke den bakterielle metabolismen av metotreksat.

Graviditet, amming og fertilitet

Graviditet: Metotreksat er embryotoksisk og kan indusere abort. Misdannelser hos barn født etter metotreksatbehandling i 1. trimester er også rapportert. Fertile kvinner bør ikke starte med metotreksat før graviditet er utelukket. Metotreksat skal ikke brukes under graviditet.
Amming: Se Kontraindikasjoner. Metotreksat går over i morsmelk og skal ikke brukes under amming.
Fertilitet: Metotreksat påvirker spermatogenesen og pasienter som bruker metotreksat og deres partnere bør gis passende råd. Befruktning bør unngås i minst 6 måneder etter at behandling med metotreksat er stoppet.

 

Bivirkninger

Bivirkningsfrekvens og alvorlighetsgrad er avhengig av tilført dose, eksposisjonstid og administreringsmåte. Tilførsel av kalsiumfolinat etter høydosebehandling med metotreksat motvirker eller reduserer de fleste bivirkninger.

Ved tegn til leukopeni anbefales det at behandlingen midlertidig avsluttes.
OrganklasseBivirkning
Blod/lymfe
VanligeBenmargshemming (i form av leukopeni, nøytropeni, trombocytopeni og anemi, selv ved lave doser), benmargssuppresjon, pancytopeni
Svært sjeldneLymfoproliferativt syndrom (delvis reversibelt)
Gastrointestinale
VanligeAnoreksi, diaré, kvalme, oppkast, stomatitt (særlig ved høydosebehandling)
Mindre vanligeGastrointestinal blødning, gastrointestinal enteritt, gastrointestinale sår
SjeldneEnteritt, gingivitt, melena
Generelle
VanligeFeber, frysninger, hodepine, malaise, mukositt, svimmelhet, tretthet
Hud
VanligeAlopesi, urticaria, utslett i form av erytem (ved høydosebehandling)
Mindre vanligeKløe, reaktivering av fototoksisitet (ved høydosebehandling), Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse
SjeldneAkne, ekkymose, hyperpigmentering av hud
Immunsystemet
Mindre vanligeAllergisk reaksjon, immunsuppresjon
Infeksiøse
VanligeHerpes zoster, infeksjon, pneumoni
Mindre vanligeOpportunistiske infeksjoner (inkl. fatale infeksjoner)
SjeldneSepsis
Kar
SjeldneHypotensjon, perikardeffusjon, perikarditt, tromboemboliske hendelser (arterietrombose, cerebral trombose, dyp venetrombose, lungeemboli), tromboembolisme, vaskulitt i hender og føtter
Kjønnsorganer/bryst
Mindre vanligeFertilitetsforstyrrelser (som defekt oogenese og spermatogenese), forbigående oligospermi, infertilitet, menstruasjonsforstyrrelse
SjeldneErektil dysfunksjon, redusert libido
Lever/galle
VanligeForbigående økte transaminaser1, hepatitt (ved høydosebehandling)
Mindre vanligeIrreversibel leverfibrose og levercirrhose2, langvarige økte transaminaser uten leverpåvirkning3, redusert albumin i blod
Luftveier
VanligeInterstitiell pneumonitt
Mindre vanligeLungefibrose, pneumonitt med ikke-produktiv hoste
Muskel-skjelettsystemet
Mindre vanligeArtralgi/myalgi, osteoporose
Ukjent frekvensKjeveosteonekrose (sekundært til lymfoproliferativt syndrom)
Nevrologiske
VanligeKjemisk araknoiditt, nekrotiserende demyeliniserende leukoencefalopati, subakutt nevrotoksisitet
Mindre vanligeEpileptiske anfall og hodepine (ved høydoseterapi), hemiparese
SjeldneParese, taleforstyrrelser (inkl. dysartri og afasi)
Nyre/urinveier
VanligeNedsatt nyrefunksjon (særlig ved høydosebehandling)
Mindre vanligeNedsatt nyrefunksjon (ved konvensjonelle doser), nefropati
Psykiske
SjeldneDepresjon, forvirring, humørforandringer
Stoffskifte/ernæring
Mindre vanligeDiabetes
Svulster/cyster
Mindre vanligeLymfom
Øye
Mindre vanligeKonjunktivitt
SjeldneSynsforstyrrelse, tåkesyn

1Kan oppstå ved enkeltinjeksjoner.

2Kan oppstå ved lave metotreksatdoser gitt hyppigere enn 12 dager pr. måned.

3Kan oppstå ved lave metotreksatdoser gitt sjeldnere enn 12 dager pr. måned.

Lungelidelse forårsaket av metotreksat er en potensielt farlig komplikasjon som kan oppstå når som helst under behandlingen og er sett ved så små doser som 7,5 mg pr. uke, og er ikke alltid fullstendig reversibel. Symptomer fra lungene kan bety at behandlingen må avsluttes og at en grundig lungeundersøkelse bør gjennomføres. Dødsfall har forekommet.
CNS-bivirkninger er vanligst og alvorligst etter intratekal tilførsel. Kjemisk araknoiditt kan opptre noen timer etter slik tilførsel og kjennetegnes av hodepine, ryggsmerter, oppkast, feber og pleocytose i cerebrospinalvæsken lignende den ved bakteriell meningitt.
Kjemisk araknoiditt forsvinner gjerne etter noen dager.
Subakutt nevrotoksisitet av metotreksat, vanligvis etter hyppig gjentatt intratekal tilførsel, påvirker hovedsakelig motoriske funksjoner i hjerne og ryggmarg. Paraplegi, kvadriplegi, dysfunksjon i lillehjernen, kranial nerveparalyse og krampeanfall kan forekomme.
Nekrotiserende demyeliniserende leukoencefalopati kan oppstå måneder eller år etter påbegynt intratekal behandling. Tilstanden kjennetegnes av progressiv nevrologisk forverring med snikende forløp. Til slutt kan alvorlig demens, dysartri, ataksi, spastisitet, krampeanfall og koma opptre. Leukoencefalopati utvikles først og fremst ved store intratekale doser metotreksat kombinert med kranial stråleterapi og/eller systemisk tilført metotreksat.

Bivirkningsfrekvens og alvorlighetsgrad er avhengig av tilført dose, eksposisjonstid og administreringsmåte. Tilførsel av kalsiumfolinat etter høydosebehandling med metotreksat motvirker eller reduserer de fleste bivirkninger.

Ved tegn til leukopeni anbefales det at behandlingen midlertidig avsluttes.
FrekvensBivirkning
Vanlige
Blod/lymfeBenmargshemming (i form av leukopeni, nøytropeni, trombocytopeni og anemi, selv ved lave doser), benmargssuppresjon, pancytopeni
GastrointestinaleAnoreksi, diaré, kvalme, oppkast, stomatitt (særlig ved høydosebehandling)
GenerelleFeber, frysninger, hodepine, malaise, mukositt, svimmelhet, tretthet
HudAlopesi, urticaria, utslett i form av erytem (ved høydosebehandling)
InfeksiøseHerpes zoster, infeksjon, pneumoni
Lever/galleForbigående økte transaminaser1, hepatitt (ved høydosebehandling)
LuftveierInterstitiell pneumonitt
NevrologiskeKjemisk araknoiditt, nekrotiserende demyeliniserende leukoencefalopati, subakutt nevrotoksisitet
Nyre/urinveierNedsatt nyrefunksjon (særlig ved høydosebehandling)
Mindre vanlige
GastrointestinaleGastrointestinal blødning, gastrointestinal enteritt, gastrointestinale sår
HudKløe, reaktivering av fototoksisitet (ved høydosebehandling), Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse
ImmunsystemetAllergisk reaksjon, immunsuppresjon
InfeksiøseOpportunistiske infeksjoner (inkl. fatale infeksjoner)
Kjønnsorganer/brystFertilitetsforstyrrelser (som defekt oogenese og spermatogenese), forbigående oligospermi, infertilitet, menstruasjonsforstyrrelse
Lever/galleIrreversibel leverfibrose og levercirrhose2, langvarige økte transaminaser uten leverpåvirkning3, redusert albumin i blod
LuftveierLungefibrose, pneumonitt med ikke-produktiv hoste
Muskel-skjelettsystemetArtralgi/myalgi, osteoporose
NevrologiskeEpileptiske anfall og hodepine (ved høydoseterapi), hemiparese
Nyre/urinveierNedsatt nyrefunksjon (ved konvensjonelle doser), nefropati
Stoffskifte/ernæringDiabetes
Svulster/cysterLymfom
ØyeKonjunktivitt
Sjeldne
GastrointestinaleEnteritt, gingivitt, melena
HudAkne, ekkymose, hyperpigmentering av hud
InfeksiøseSepsis
KarHypotensjon, perikardeffusjon, perikarditt, tromboemboliske hendelser (arterietrombose, cerebral trombose, dyp venetrombose, lungeemboli), tromboembolisme, vaskulitt i hender og føtter
Kjønnsorganer/brystErektil dysfunksjon, redusert libido
NevrologiskeParese, taleforstyrrelser (inkl. dysartri og afasi)
PsykiskeDepresjon, forvirring, humørforandringer
ØyeSynsforstyrrelse, tåkesyn
Svært sjeldne
Blod/lymfeLymfoproliferativt syndrom (delvis reversibelt)
Ukjent frekvens
Muskel-skjelettsystemetKjeveosteonekrose (sekundært til lymfoproliferativt syndrom)

1Kan oppstå ved enkeltinjeksjoner.

2Kan oppstå ved lave metotreksatdoser gitt hyppigere enn 12 dager pr. måned.

3Kan oppstå ved lave metotreksatdoser gitt sjeldnere enn 12 dager pr. måned.

Lungelidelse forårsaket av metotreksat er en potensielt farlig komplikasjon som kan oppstå når som helst under behandlingen og er sett ved så små doser som 7,5 mg pr. uke, og er ikke alltid fullstendig reversibel. Symptomer fra lungene kan bety at behandlingen må avsluttes og at en grundig lungeundersøkelse bør gjennomføres. Dødsfall har forekommet.
CNS-bivirkninger er vanligst og alvorligst etter intratekal tilførsel. Kjemisk araknoiditt kan opptre noen timer etter slik tilførsel og kjennetegnes av hodepine, ryggsmerter, oppkast, feber og pleocytose i cerebrospinalvæsken lignende den ved bakteriell meningitt.
Kjemisk araknoiditt forsvinner gjerne etter noen dager.
Subakutt nevrotoksisitet av metotreksat, vanligvis etter hyppig gjentatt intratekal tilførsel, påvirker hovedsakelig motoriske funksjoner i hjerne og ryggmarg. Paraplegi, kvadriplegi, dysfunksjon i lillehjernen, kranial nerveparalyse og krampeanfall kan forekomme.
Nekrotiserende demyeliniserende leukoencefalopati kan oppstå måneder eller år etter påbegynt intratekal behandling. Tilstanden kjennetegnes av progressiv nevrologisk forverring med snikende forløp. Til slutt kan alvorlig demens, dysartri, ataksi, spastisitet, krampeanfall og koma opptre. Leukoencefalopati utvikles først og fremst ved store intratekale doser metotreksat kombinert med kranial stråleterapi og/eller systemisk tilført metotreksat.

Rapportering av bivirkninger


Overdosering/Forgiftning

Antidot: Kalsiumfolinat.

Egenskaper

Virkningsmekanisme: Inhiberer enzymet dihydrofolatreduktase som omdanner folsyre til tetrahydrofolat som er nødvendig for DNA- syntese og celledeling. Metotreksat tas opp i cellen via samme transportsystem som folatene, og virker derfor også ved å konkurrere om transportsystemet inn i cellen. Meget høye doser metotreksat kan gis fordi en kan oppheve effekten ved å gi kalsiumfolinat.
Absorpsjon: Cmax 1/2-1 time etter i.v. tilførsel.
Proteinbinding: Ca. 50%.
Fordeling: Høyest konsentrasjon i nyre, galleblære, milt, lever og hud. Ved konvensjonell dosering, i liten grad til cerebrospinalvæsken, ved høydosebehandling overgang til cerebrospinalvæsken.
Halveringstid: Trefasisk: 0,75 time, 2-3 timer og 10 timer.
Utskillelse: Ved lav dose utskilles ca. 90% uomdannet i urinen i løpet av 24 timer. Ved høydosebehandling utskilles 7-30% som 7-OH-metotreksat i urinen.

Oppbevaring og holdbarhet

Hetteglassene er ikke tilsatt konserveringsmiddel, og er beregnet til engangsbruk. Ev. overskytende oppløsning eller oppløsning med utfelt substans kasseres. Pga. faren for mikrobiell kontaminasjon bør bruksferdig oppløsning benyttes snarest mulig etter tilberedning. Oppbevaringstid etter tilberedning i LAF-benk inntil 24 timer.

Andre opplysninger

Advarsel til personale som håndterer preparatet: Se spesiallitteratur, f.eks.: Cytostatika i behandling av maligne sykdommer, utgitt av Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, samt Arbeidstilsynets forskrifter.

 

Pakninger, priser, refusjon og SPC

Methotrexate, KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE:

StyrkePakning
Varenr.
SPC1Refusjon2
Byttegruppe
Pris (kr)3R.gr.4
100 mg/ml10 ml (hettegl.)
099412
-
-
909,30C

1Lenkene går til godkjente preparatomtaler (SPC) på Legemiddelverkets nettside. Legemidler sentralt godkjent i EU/EØS lenkes til preparatomtaler på nettsiden til The European Medicines Agency (EMA). For sentralt godkjente legemidler ligger alle styrker og legemiddelformer etter hverandre i samme dokument.

2Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO.

3Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne *. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

4Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.


Sist endret: 01.07.2020
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)


Basert på SPC godkjent av SLV/EMA:

11.10.2019