FELLESKATALOGEN
Flutiform
Adrenergikum + kortikosteroid.
INHALASJONSAEROSOL, suspensjon 50 µg/5 µg, 125 µg/5 µg og 250 µg/10 µg: Hver dose inneh.: Flutikasonpropionat 50 µg, resp. 125 µg og 250 µg, formoterolfumaratdihydrat 5 µg, resp. 5 µg og 10 µg, natriumkromoglikat, vannfri etanol, apafluran HFA 227.
Indikasjoner
Jevnlig behandling av astma der bruk av et kombinasjonspreparat (inhalert kortikosteroid og langtidsvirkende β2-agonist) er egnet: Til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig kontroll med inhalerte kortikosteroider og inhalerte korttidsvirkende β2-agonister etter behov, eller til pasienter som allerede har oppnådd tilstrekkelig kontroll med både inhalert kortikosteroid og langtidsvirkende β2-agonist. 50 µg/5 µg er indisert for voksne, ungdom og barn ≥5 år. 125 µg/5 µg er indisert for voksne og ungdom ≥12 år. 250 µg/10 µg er kun indisert for voksne.Dosering
Astmaen må vurderes jevnlig av lege, og dosen bør titreres til laveste effektive dose. Når astmaen er under kontroll med laveste styrke gitt 2 ganger daglig, bør bruk av inhalert kortikosteroid alene vurderes. Regelmessig kontroll under behandlingsreduksjon er ekstremt viktig. Styrken 50 µg/5 µg er ikke egnet ved kraftig astma. Flutikasonpropionat er like effektivt ved astma som andre inhalerte steroider, når det gis i omtrent halvparten av den totale døgndosen. Ved behov for doser utenfor anbefalt doseregime må β2-agonist og inhalert kortikosteroid i separate inhalatorer eller kun inhalert kortikosteroid forskrives. Inhalerte kortikosteroider alene er førstelinjebehandling. Ved kraftig astma bør behandling med inhalert kortikosteroid etableres før forskriving av et preparat med fastdosekombinasjon. Andre langtidsvirkende β2-agonister må ikke brukes samtidig. Ved astmasymptomer i perioden mellom doser, må en inhalert, korttidsvirkende β2-agonist brukes for umiddelbar lindring. Ved bruk av middels til høye doser inhalert kortikosteroid ved sykdom i en alvorlighetsgrad som tydelig tilsier behandling med 2 vedlikeholdsterapier, er anbefalt startdose 2 inhalasjoner 2 ganger daglig av styrken 125 µg/5 µg.
Voksne, ungdom og barn ≥5 år
50 µg/5 µg: 2 inhalasjoner 2 ganger daglig, vanligvis morgen og kveld.
Voksne og ungdom ≥12 år
125 µg/5 µg: 2 inhalasjoner 2 ganger daglig hvis astmaen fortsatt er dårlig kontrollert med styrken 50 µg/5 µg.
Voksne ≥18 år
250 µg/10 µg: 2 inhalasjoner 2 ganger daglig hvis astmaen fremdeles er dårlig kontrollert med lavere styrker. Når astmaen er tilstrekkelig kontrollert kan det brukes lavere styrke.
Spesielle pasientgrupper
- Nedsatt lever- eller nyrefunksjon: Pasienten bør overvåkes jevnlig for å sikre titrering til laveste effektive dose. Flutikason og formoterol elimineres primært via levermetabolisme, og økt eksponering kan forventes ved sterkt nedsatt leverfunksjon.
- Barn og ungdom <18 år: Styrken 250 µg/10 µg skal ikke brukes. Barn ≥12 år skal kun bruke styrkene 50 µg/5 µg og 125 µg/5 µg. Barn ≥5-12 år skal kun bruke styrken 50 µg/5 µg.
Administrering Til inhalasjon via spraydoseringsinhalator (pMDI) med integrert teller med fargekoder. Pasienten må læres opp i bruk av inhalatoren, se pakningsvedlegg.
Forsiktighetsregler
Astmabehandling skal vanligvis følge et trinnvis program, og responsen må overvåkes klinisk og ved lungefunksjonstester. Må ikke brukes til å behandle akutte astmasymptomer. Til dette trengs en rask og korttidsvirkende bronkodilatator. Pasienten må alltid ha legemiddel for lindring av akutt astmaanfall tilgjengelig. Profylaktisk bruk ved anstrengelsesutløst astma er ikke undersøkt, og en separat hurtigvirkende bronkodilatator bør vurderes. Pasienten må gjøres oppmerksom på at daglig bruk er nødvendig, selv uten symptomer. Behandling må ikke startes under eksaserbasjon, ved signifikante forverringer eller akutt dårligere astma. Alvorlige, astmarelaterte bivirkninger og eksaserbasjoner kan oppstå. Pasienten bør fortsette behandlingen, men oppsøke lege hvis astmasymptomene vedvarer ukontrollert eller forverres. Hvis det er nødvendig å øke bruken av korttidsvirkende bronkodilatatorer, hvis korttidsvirkende bronkodilatatorer blir mindre effektive eller ineffektive, eller dersom astmasymptomene vedvarer, må pasienten vurderes av lege så snart som mulig, da dette kan bety dårligere astmakontroll og at behandlingsendring er nødvendig. Plutselig og progressiv forringing av astmakontrollen er potensielt livstruende, og pasienten bør undersøkes av lege umiddelbart. Økning av kortikosteroidbehandlingen bør vurderes. Pasienten bør også vurderes medisinsk hvis aktuell dose ikke gir tilstrekkelig astmakontroll. Ytterligere kortikosteroidbehandling bør vurderes. Behandlingen bør ikke stanses brått pga. risiko for eksaserbasjoner. En eksaserbasjon kan skyldes akutt bakterieinfeksjon i luftveiene som kan kreve antibiotika, økt mengde inhalerte kortikosteroider og et kort behandlingsforløp med orale kortikosteroider. En hurtigvirkende inhalert bronkodilatator bør brukes som nødmedisin. Bør brukes med forsiktighet ved pulmonal tuberkulose, latent tuberkulose eller sopp-, virus- eller andre luftveisinfeksjoner, og alle slike infeksjoner må behandles. Brukes med forsiktighet ved tyreotoksikose, feokromocytom, diabetes mellitus, ukorrigert hypokalemi og disposisjon for lave nivåer av serumkalium, hypertrof obstruktiv kardiomyopati, idiopatisk subvalvulær aortastenose, alvorlig hypertensjon, aneurisme eller annen alvorlig hjerte-/karsykdom, som iskemisk hjertesykdom, arytmi eller alvorlig hjertesvikt. Potensielt alvorlig hypokalemi kan oppstå ved bruk av høye doser av β2-agonister. Samtidig bruk av β2-agonister og legemidler som kan fremkalle hypokalemi eller forsterke hypokalemisk effekt, f.eks. xantinderivater, steroider og diuretika, kan øke mulig hypokalemisk effekt av β2-agonisten. Spesiell forsiktighet bør utvises ved ustabil astma med varierende bruk av bronkodilatatorer som nødmedisin ved akutt, alvorlig astma, da risiko kan forsterkes av hypoksi og ved andre lidelser der sannsynligheten for hypokalemibivirkninger er økt. Overvåkning av serumkaliumnivåene anbefales. Forsiktighet må utvises ved QTC-forlengelse. Formoterol kan i seg selv fremkalle QTC-forlengelse. Ytterligere blodsukkerkontroll bør vurderes ved diabetes. Forsiktighet bør utvises ved overgang til Flutiformbehandling, særlig hvis det er grunn til å anta at den adrenale funksjonen er svekket etter tidligere systemisk steroidterapi. Paradokse bronkospasmer kan oppstå, med en umiddelbar økning i trangpustethet og kortpustethet etter dosering. Disse pasientene responderer på en hurtigvirkende inhalert bronkodilatator og må behandles umiddelbart. Behandlingen må seponeres umiddelbart, pasienten vurderes og alternativ terapi igangsettes om nødvendig. Synsforstyrrelser er sett ved bruk av systemiske/topikale kortikosteroider. Ved tåkesyn eller andre synsforstyrrelser skal henvisning til øyelege vurderes for å evaluere mulig årsak, som grå stær, grønn stær eller sjeldne sykdommer som sentral serøs chorioretinopati (CSCR). Systemiske effekter kan oppstå med inhalerte kortikosteroider, særlig når høye doser gis over lange perioder. Det er derfor viktig at pasienten undersøkes regelmessig, og at dosen av inhalerte kortikosteroider reduseres til laveste effektive dose. Det er mye mindre sannsynlig at systemiske effekter forekommer med inhalerte enn med orale kortikosteroider. Langvarig behandling med høye doser inhalerte kortikosteroider kan føre til adrenal suppresjon og akutt adrenal krise. Barn og ungdom <16 år som tar høye doser flutikasonpropionat (vanligvis ≥1000 µg/dag) kan ha spesiell risiko. Svært sjelden er det også beskrevet tilfeller av adrenal suppresjon ved doser av flutikasonpropionat på 500-1000 µg. Situasjoner som potensielt kan utløse akutt adrenal krise er traume, kirurgi, infeksjon og rask dosereduksjon. Symptomene er vanligvis utydelige og kan omfatte anoreksi, magesmerter, vekttap, tretthet, hodepine, kvalme, oppkast, hypotensjon, nedsatt bevissthetsnivå, hypoglykemi og krampeanfall. Ytterligere systemisk kortikosteroidbehandling bør vurderes i perioder med stress eller elektiv kirurgi. Fordelene ved inhalert flutikasonpropionat bør kunne redusere behovet for orale steroider, men pasienter som bytter fra orale steroider kan fortsatt ha risiko for nedsatt adrenal reserve i en betydelig periode. Tidligere behov for akuttbehandling med høye kortikosteroiddoser kan også innebære risiko, og bør alltid tas hensyn til i akuttsituasjoner og elektive situasjoner som kan fremkalle stress, og egnet kortikosteroidbehandling må vurderes. Adrenal svekkelse kan ha et slikt omfang at spesialistveiledning kan være nødvendig før elektive inngrep. I situasjoner med mulig nedsatt adrenalfunksjon bør HPA-aksen overvåkes regelmessig. Regelmessig overvåkning av høyden til barn som får langtidsbehandling anbefales. Ved veksthemming bør dosereduksjon av inhalerte kortikosteroider vurderes, om mulig, til laveste effektive dose. I tillegg bør henvisning til pediatrisk lungespesialist vurderes. Ved en ev. overfølsomhetsreaksjon bør det ved behov gis standardbehandling, som bl.a. kan omfatte antihistaminer. Omgående seponering kan være nødvendig, og ved behov startes alternativ astmabehandling. Dysfoni og candidiasis kan lindres ved å gurgle eller skylle munnen med vann eller pusse tennene etter bruk. Symptomatisk candidiasis kan behandles med topiske antifungale midler. Hjelpestoffer: Inneholder 2 mg etanol i hver dose (2 inhalasjoner). Dette tilsvarer <1 ml øl/vin og vil ikke gi merkbare effekter.Interaksjoner
Graviditet, amming og fertilitet
GraviditetDyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Anbefales ikke under graviditet, og bør kun vurderes dersom fordelene for moren anses å være større enn mulig risiko for fosteret. Laveste effektive dose skal da brukes. Betaagonister kan påvirke uteruskontraktiliteten, og bør kun brukes under fødsel dersom fordelene oppveier risikoen.
AmmingOvergang i morsmelk er ukjent. Risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes. Fordelene av amming/behandling avgjør om amming/behandling skal avsluttes.
FertilitetUkjent om virkestoffene påvirker fertilitet. Dyrestudier har ikke vist noen påvirkning.
Bivirkninger
Frekvensintervaller: Svært vanlige (≥1/10), vanlige (≥1/100 til <1/10), mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100), sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000), svært sjeldne (<1/10 000) og ukjent frekvens.
Overdosering/Forgiftning
SymptomerFormoterol: Angina, hypertensjon, hypotensjon, palpitasjoner, takykardi, arytmi, QTC-forlengelse, hodepine, tremor, nervøsitet, muskelkramper, munntørrhet, søvnløshet, tretthet, uvelhet, krampeanfall, metabolsk acidose, hypokalemi, hyperglykemi, kvalme og oppkast. Flutikason: Sjeldne tilfeller av akutt adrenal krise med nedsatt bevissthetsnivå, hypoglykemi og/eller krampeanfall samt utydelige symptomer (anoreksi, magesmerter, vekttap, tretthet, hodepine, kvalme, oppkast og hypotensjon). Kronisk bruk av svært høye doser kan gi atrofi i binyrebarken og HPA-aksesuppresjon med mulige systemiske bivirkninger som Cushings syndrom, cushingoide trekk, adrenal suppresjon, veksthemming hos barn og ungdom, redusert benmineraltetthet, katarakt og glaukom.
BehandlingFormoterol: Seponering og igangsetting av egnet symptomatisk behandling. Forsiktig bruk av kardioselektive betablokkere kan vurderes. Hjerteovervåking anbefales. Erstatningsterapi med steroider må vurderes. Serumkaliumnivåene bør overvåkes og kaliumerstatning vurderes. Flutikason: Orale/systemiske kortikosteroider kan være nødvendig i situasjoner med stress. Alle som anses å være kronisk overdosert bør behandles som steroidavhengige, med vedlikeholdsdose av systemisk kortikosteroid. Etter stabilisering fortsettes behandlingen med et inhalert kortikosteroid i anbefalt dose. Overvåking av de adrenale reservene kan være nødvendig pga. fare for HPA-aksesuppresjon.
Egenskaper og miljø
KlassifiseringKombinasjon av inhalert kortikosteroid (flutikason) og selektiv, langtidsvirkende β2-agonist (formoterol) med additive effekter mht. reduksjon av astmaeksaserbasjon.
VirkningsmekanismeFlutikasonpropionat: Syntetisk, trifluorinert glukokortikoid med potent antiinflammatorisk aktivitet i lungene ved inhalasjon. Reduserer symptomer og eksaserbasjon av astma med mindre bivirkninger enn systemiske kortikosteroider. Formoterolfumarat: Langtidsvirkende, selektiv β2-agonist som ved inhalasjon har en bronkodilaterende effekt som starter raskt, innen 1-3 minutter, og varer i minst 12 timer etter enkeltdose.
AbsorpsjonFlutikason: Hovedsakelig via lungene, lineær i doseområdet 500-2000 µg, først raskt, deretter forsinket. Absolutt oral systemisk biotilgjengelighet <1% pga. ufullstendig GI-absorpsjon og omfattende first pass-metabolisme. Formoterol: Øker lineært med dosen. Cmax innen 5 minutter etter inhalasjon.
ProteinbindingFlutikason: 91%. Formoterol: 61-64% (34% primært til albumin).
FordelingFlutikason: Vd ca. 300 liter.
HalveringstidFlutikason: Ca. 7,8 timer. Plasmaclearance 1093 ml/minutt, hvorav nyreclearance <0,02%. Formoterol: Ca. 13 timer, maks. utskilling innen 1,5 timer. Nyreclearance 150 ml/minutt.
UtskillelseFlutikason: 87-100% av en oral dose i feces, opptil 75% uendret. Formoterol: Ca. 6-10% uendret i urin etter inhalasjon, 59-62% av en oral dose utskilles i urin, 32-34% i feces.
Pakninger, priser og refusjon
Flutiform, INHALASJONSAEROSOL, suspensjon:
| Styrke | Pakning Varenr. |
Refusjon | Pris (kr) | R.gr. |
|---|---|---|---|---|
| 50 µg/5 µg | 120 doser 466875 |
318,30 | C | |
| 125 µg/5 µg | 120 doser 097627 |
462,70 | C | |
| 250 µg/10 µg | 120 doser 131423 |
678,10 | C |
SPC (preparatomtale)
Flutiform INHALASJONSAEROSOL, suspensjon 50 µg/5 µg |
Flutiform INHALASJONSAEROSOL, suspensjon 125 µg/5 µg |
Flutiform INHALASJONSAEROSOL, suspensjon 250 µg/10 µg |
Basert på SPC godkjent av DMP/EMA:
28.06.2021
Sist endret: 07.07.2021
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)