Forsiktighetsregler: 

Symptomatisk hypotensjon: Nøye oppfølging er påkrevd ved bruk av enalapril ved alvorlig hypotensjon med systolisk blodtrykk <90 mm Hg og dekompensert hjertesvikt. Symptomatisk hypotensjon er sjelden sett hos ukompliserte hypertensive pasienter. Hos hypertensive pasienter som får enalapril er det mest sannsynlig at symptomatisk hypotensjon inntreffer dersom pasienten er volumdepletert f.eks. ved diuretikabehandling, saltrestriksjon, dialyse, diaré eller oppkast. Hos pasienter med hjertesvikt, med eller uten tilhørende nedsatt nyrefunksjon, er symptomatisk hypotensjon observert. Det er mest sannsynlig at dette inntreffer ved alvorlig grad av hjertesvikt, noe som reflekteres ved bruk av høye doser loopdiuretika, hyponatremi eller funksjonell nedsatt nyrefunksjon. Hos disse pasientene bør behandling igangsettes under medisinsk overvåkning, og pasientene bør følges opp nøye ved dosejustering av enalapril og/eller diuretika. Lignende vurderinger kan være aktuelt ved iskemisk hjertesykdom eller cerebrovaskulær sykdom, der et betydelig blodtrykksfall kan føre til myokardinfarkt eller cerebrovaskulær skade. Dersom hypotensjon inntreffer, bør pasienten plasseres i liggende posisjon og om nødvendig få i.v. infusjon av fysiologisk/isotont saltvann. Forbigående hypotensiv respons er ikke kontraindiserende for videre dosering, som vanligvis kan gis uten problemer så snart blodtrykket er økt etter volumekspansjon. Hos noen hjertesviktpasienter med normalt eller lavt blodtrykk, kan ytterligere blodtrykksreduksjon oppstå med enalapril. Effekten er forventet og vanligvis ikke grunn til seponering. Ved symptomatisk hypotensjon kan dosereduksjon og/eller seponering av diuretika og/eller enalapril være nødvendig. «Sick-sinus»-syndrom (uten pacemaker): Spesiell forsiktighet anbefales ved bruk av lerkanidipin. Venstre ventrikkeldysfunksjon og iskemisk hjertesykdom: Forsiktighet bør utvises ved lerkanidipinbehandling av pasienter med venstre ventrikkeldysfunksjon. Det antydes at pasienter med iskemisk hjertesykdom viser økt kardiovaskulær risiko ved behandling med visse korttidsvirkende dihydropyridiner. Det bør utvises forsiktighet ved lerkanidipinbehandling, selv om lerkanidipin er langtidsvirkende. I sjeldne tilfeller kan enkelte dihydropyridiner forårsake prekordial smerte eller angina pectoris. Pasienter med eksisterende angina pectoris kan i svært sjeldne tilfeller få anfall med økt frekvens, varighet eller alvorlighetsgrad. Isolerte tilfeller av myokardinfarkt kan observeres. Nedsatt nyrefunksjon: Se Dosering og Kontraindikasjoner. Rutinemessig overvåkning av kalium og kreatinin i blodet ved enalaprilbehandling. Nyresvikt assosiert med enalaprilbruk er rapportert spesielt ved alvorlig hjertesvikt og underliggende nyresykdom, inkl. nyrearteriestenose. Ved hurtig diagnostisering og riktig behandling vil nyresvikt under enalaprilbehandling vanligvis være reversibel. Hos noen hypertensive pasienter uten eksisterende nyresykdom, vil kombinasjonen av enalapril og diuretika kunne føre til økt blodurea og kreatinin. Dosereduksjon av enalapril og/eller seponering av diuretikabehandling kan være nødvendig. I slike tilfeller bør muligheten for underliggende nyrearteriestenose vurderes. Spesiell risiko for utvikling av hypotensjon eller nyresvikt ved behandling med ACE-hemmere, ved bilateral nyrearteriestenose eller stenose i arterien til en enkeltfungerende nyre. Hos disse pasientene bør behandling igangsettes under streng medisinsk overvåkning med lave doser og forsiktig titrering. Nyrefunksjonen bør vurderes ved baseline og følges tett i løpet av behandlingen. Ingen erfaring med bruk av lerkanidipin/enalapril til pasienter som nylig har gjennomgått nyretransplantasjon, og Zanipressbehandling anbefales derfor ikke. Nedatt leverfunksjon: Se Dosering og Kontraindikasjoner. Lerkanidipins antihypertensive effekt kan forsterkes ved nedsatt leverfunksjon. Et syndrom som starter med kolestatisk gulsott og utvikler seg til fullstendig hepatisk nekrose (noen ganger med fatal utgang) er observert sjeldent ved behandling med ACE-hemmere. Mekanismen er uklar. Ved gulsott eller markert økning i leverenzymnivåene under behandling med ACE-hemmere, må behandlingen avsluttes og pasienten bør få annen passende behandling. Nøytropeni/agranulocytose: Nøytropeni/agranulocytose, trombocytopeni og anemi er rapportert under behandling med ACE-hemmere. Nøytropeni sees sjeldent hos pasienter med normal nyrefunksjon og uten spesielle risikofaktorer. Enalapril bør brukes med ekstrem forsiktighet ved kollagen vaskulær sykdom, under behandling med immunsuppressiver, allopurinol, prokainamid eller dersom flere risikofaktorer er tilstede, særlig ved allerede nedsatt nyrefunksjon. Alvorlige infeksjoner har forekommet hos noen av disse pasientene, og i noen få tilfeller responderte de ikke på intensiv antibiotikabehandling. Dersom enalapril brukes av slike pasienter, anbefales regelmessig leukocyttmåling og pasienten må instrueres i å rapportere ethvert infeksjonstegn. Overfølsomhetsreaksjoner: Angionevrotisk ødem med hevelse i ansikt, ekstremiteter, lepper, tunge, glottis og/eller larynks er rapportert under enalaprilbehandling, og kan forekomme når som helst i løpet av behandlingen. I slike tilfeller må behandlingen seponeres umiddelbart. Pasienten må overvåkes nøye for å være sikker på at symptomene er gått fullstendig over før utskriving fra sykehuset. I de tilfeller hvor ødemene er begrenset til ansikt og lepper går symptomene vanligvis over uten behandling. Antihistaminer er imidlertid nyttig for å lindre symptomene. Angionevrotisk ødem som omfatter larynks kan være fatal. Når tunge, glottis eller larynks er påvirket og sannsynligvis kan føre til respiratorisk obstruksjon, må passende behandling igangsettes umiddelbart (f.eks. s.c. adrenalinadministrering, fortynnet 1:1000) og/eller tiltak som sikrer frie luftveier. Høyere forekomst av angioødem er rapportert hos svarte pasienter. Pasienter som har hatt angioødem ikke relatert til ACE-hemmere, kan ha høyere risiko for utvikling av angioødem under behandling med ACE-hemmer. Sjeldne tilfeller av livstruende anafylaktiske reaksjoner har inntruffet ved desensibilisering mot insektgifter ved samtidig bruk av ACE-hemmer. Reaksjonene kan unngås ved midlertidig seponering av ACE-hemmer før hver desensibilisering. Sjeldne tilfeller av livstruende anafylaktiske reaksjoner har inntruffet ved LD-lipoprotein (LDL)-aferese med dekstransulfat ved samtidig bruk av ACE-hemmer. Reaksjonene kan unngås ved midlertidig seponering av ACE-hemmer før hver aferese. Diabetes: Blodglukosenivået bør overvåkes nøye 1. måned ved behandling med ACE-hemmere hos diabetespasienter som bruker orale antidiabetika eller insulin. Hoste: Hoste er rapportert i forbindelse med bruk av ACE-hemmere. Hosten er typisk ikke-produktiv, vedvarende og avtar etter at behandling med ACE-hemmere er avsluttet. Hoste indusert av en ACE-hemmer bør tas med i vurderingen ved differensialdiagnose av hoste. Kirurgi/anestesi: Hos pasienter som gjennomgår store kirurgiske inngrep eller anestesi med midler som reduserer blodtrykket, hemmer enalapril dannelsen av angiotensin II, som ellers ville ha forekommet pga. kompensert reninsekresjon. Hypotensjon som utvikles pga. denne mekanismen kan korrigeres ved volumekspansjon. Hyperkalemi: Økt serumkaliumnivå er observert under enalaprilbruk. Risikofaktorer for hyperkalemi er: Nyresvikt, diabetes mellitus, samtidig behandling med kaliumsparende diuretika, kaliumtilskudd eller saltsubstitutter som inneholder kalium og samtidig behandling med andre legemidler som kan føre til økt serumkaliumnivå (f.eks. heparin). Dersom samtidig behandling med en av de ovenfor nevnte forbindelser er indisert, bør serumkaliumnivået måles regelmessig. Fertilitet: Hos noen pasienter behandlet med kanalblokkere er det rapportert reversible biokjemiske forandringer i spermatozas hodeseksjon, som kan hemme befruktningen. I tilfeller hvor gjentatt in vitro-fertilisering ikke lykkes og der man ikke finner annen forklaring, bør muligheten for at årsaken er kalsiumblokkere vurderes. Laktose: Tablettene inneholder laktose. Pasienter med sjeldne arvelige problemer med galaktoseintoleranse, lapp-laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon bør ikke bruke preparatet.