Forsiktighetsregler: 

Symptomgivende hypotensjon og elektrolytt-/væskeforstyrrelser: Som ved all antihypertensiv terapi kan symptomatisk hypotensjon oppstå hos noen pasienter. Pasienter bør observeres for kliniske tegn på væske-/elektrolyttforstyrrelser. Hypotensjon oppstår fortrinnsvis hos volum- og/eller saltdepleterte pasienter (grunnet diuretikabehandling, saltrestriksjon i dietten, dialyse, brekninger, diaré). Jevnlige kontroller av serumelektrolytter bør foretas hos slike pasienter. Pasienter med iskemisk hjertesykdom eller cerebrovaskulær sykdom bør holdes under nøye observasjon. Kraftig blodtrykksfall kan hos disse pasientene resultere i hjerteinfarkt eller cerebrovaskulært insult. Dersom hypotensjon oppstår, legges pasienten ned, og om nødvendig gis infusjon av fysiologisk saltvann. En forbigående hypotensjon er vanligvis ikke en kontraindikasjon for fortsatt behandling. Etter at plasmavolum og blodtrykk er korrigert, kan behandlingen fortsettes med redusert dose, eller en av komponentene administreres alene. Aortastenose/Hypertrofisk kardiomyopati: Bør gis med forsiktighet til pasienter hvor passasjen fra venstre ventrikkel er obstruert. Nedsatt nyrefunksjon: Tiazider kan være uegnet hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, og er ineffektive ved kreatininclearance 30 ml/minutt eller mindre (dvs. moderat/alvorlig nedsatt nyrefunksjon). Bør ikke gis til pasienter med kreatininclearance <80 ml/minutt med mindre titrering har vist at det er behov for de doser som inngår i kombinasjonen. Noen hypertensive pasienter uten åpenbar preeksisterende nyresykdom har utviklet vanligvis små og forbigående økninger av blodurinstoff og serumkreatinin når enalapril er blitt gitt samtidig med et diuretikum. Dersom dette skjer må behandlingen avsluttes. Behandlingen kan senere gjenopptas med redusert dosering eller med enalapril eller hydroklortiazid alene. Hos noen pasienter med nyrearteriestenose er økt blodurinstoff og serumkreatinin observert med ACE-hemmere. Økningene er vanligvis reversible etter seponering. Leversykdom: Tiazider skal brukes med forsiktighet hos pasienter med nedsatt leverfunksjon eller progressive leversykdommer, da selv små forandringer i væske- og elektrolyttbalansen kan utløse leverkoma. Kirurgi/anestesi: Da enalaprilat kan blokkere angiotensin II-dannelsen sekundært til kompensatorisk reninfrigjøring, kan det oppstå hypotensjon under større kirurgiske inngrep eller ved anestesi med midler som gir blodtrykkssenking. Kan korrigeres ved økning av plasmavolumet. Metabolske og endokrine effekter: Tiazidterapi kan gi nedsatt glukosetoleranse. Dosejustering av antidiabetika, inkl. insulin, kan være nødvendig. Tiazidbehandling kan redusere kalsiumutskillelsen i urinen og forårsake en intermitterende og svak økning av serumkalsium. Markert hyperkalsemi kan tyde på skjult hyperparatyreoidisme. Tiazider bør seponeres før undersøkelse av parathyreoideafunksjonen. Tiazidbehandling kan utløse hyperurikemi og/eller urinsyregikt hos noen pasienter. Imidlertid kan enalapril øke urinutskillelsen av urinsyre og derved motvirke den hyperurikemiske effekt av hydroklortiazid. Hyperurikemisk effekt er ikke sett ved hydroklortiazid 6 mg. Angionevrotisk ødem: Angionevrotisk ødem med hevelse i ansikt, ekstremiteter, lepper, tunge, glottis og/eller larynks er rapportert (sjelden), og kan forekomme når som helst i løpet av behandlingen. Krever øyeblikkelig seponering og nøye observasjon av pasienten til hevelsen forsvinner. Selv i tilfeller der tungen er opphovnet uten at respirasjonen er påvirket, kan pasienten ha behov for forlenget observasjon fordi behandling med antihistaminer og kortikosteroider kan være utilstrekkelig. Dødsfall er svært sjelden rapportert. Dersom tunge, glottis eller larynks er påvirket, vil pasienten sannsynligvis oppleve luftveisobstruksjon, og det kreves umiddelbart akutt medisinsk behandling, som adrenalin. Dette gjelder særlig pasienter som tidligere har gjennomgått luftveiskirurgi. Pasienter som tidligere har opplevd angioødem, kan ha økt risiko for dette. Overfølsomhet/desensibilisering: Hos pasienter som behandles med tiazider, kan overømfintlighetsreaksjoner oppstå, med eller uten allergi eller bronkialastma i anamnesen. Eksaserbasjon eller aktivering av systemisk lupus erythematosus er rapportert ved tiazidbruk. I forbindelse med desensibilisering med insektgift har det forekommet livstruende anafylaktoide reaksjoner hos pasienter som samtidig behandles med ACE-hemmere (sjelden). De samme pasientene unngikk reaksjonene hvis ACE-hemmeren ble midlertidig seponert før hver desensibilisering. Ved feilaktig reinstitusjon av ACE-hemmer under desensibilisering vendte reaksjonen tilbake. Hemodialyse: Ikke indisert hos pasienter som må hemodialyseres pga. nyresvikt. Anafylaktoide reaksjoner er sett hos pasienter som ble dialysert med «high flux»-membraner (f.eks. AN69) og samtidig behandlet med ACE-hemmer. Hos disse pasienter bør en annen type dialysemembran eller en annen gruppe antihypertensiver overveies. Anafylaktoide reaksjoner ved LDL-aferese: Det har sjelden oppstått anafylaktoide reaksjoner hos pasienter som gjennomgår LDL-aferese og som samtidig behandles med ACE-hemmer. Dette kan unngås ved å seponere ACE-hemmerbehandlingen før hver aferese. Hyperkalemi: Risikofaktorer for utvikling av hyperkalemi omfatter nyreinsuffisiens, diabetes mellitus, samtidig bruk av kaliumsparende diuretikum (f.eks. spironolakton, eplerenon, triamteren eller amilorid), kaliumtilskudd eller kaliumholdige salterstatninger. Dersom samtidig bruk av Renitec Comp/Renitec Comp Mite og noen av stoffene nevnt ovenfor anses nødvendig, må de brukes med forsiktighet og med hyppig kontroll av serumkalium. Hoste: Er rapportert ved bruk av ACE-hemmere. Karakteristisk sett uproduktiv, vedvarende og opphører ved avsluttet behandling. ACE-hemmer-indusert hoste må tas i betraktning ved differensialdiagnostisering av hoste. Påvirkning av evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner: Pasienter bør informeres om at preparatene kan gi svimmelhet og tretthet, særlig i starten av behandlingen, som gjør at reaksjonsevnen kan nedsettes. Barn: Sikkerhet og effekt hos barn er ikke klarlagt. Laktose: Tablettene inneholder laktose, og bør ikke tas ved sjelden arvelig galaktoseintoleranse, lapp-laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon.