Forsiktighetsregler: 

Progressiv multifokal leukoencefalopati: Alle pasienter behandlet med MabThera for revmatoid artritt må få utdelt pasientkortet ved hver infusjon. Pasientkortet inneholder viktig sikkerhetsinformasjon til pasientene angående potensielt økt risiko for infeksjoner, inkl. progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Bruk av MabThera kan være forbundet med økt risiko for PML. Pasienten skal overvåkes jevnlig mht. nye eller forverrede nevrologiske symptomer eller tegn på PML. Hvis PML mistenkes, bør videre behandling seponeres inntil PML-diagnose er utelukket. Legen bør evaluere pasienten for å avgjøre om symptomene tyder på nevrologisk dysfunksjon og ev. PML. Konsultasjon med nevrolog skal betraktes som klinisk indisert. Ved tvil, bør videre undersøkeler vurderes, inkl. MR, fortrinnsvis med kontrast, testing av cerebrospinalvæske for JC-virus-DNA og gjentatt nevrologisk evaluering. Legen bør særlig være oppmerksom på symptomer på PML som pasienten selv kanskje ikke legger merke til (f.eks. kognitive, nevrologiske eller psykiatriske symptomer). Pasienter bør rådes til å informere partner/omsorgspersoner om behandlingen, fordi disse kan legge merke til symptomer som pasienten selv ikke er klar over. Ved utvikling av PML må behandlingen seponeres permanent. Når immunsystemet er gjenopprettet hos immunkompromitterte pasienter med PML, er stabilisering og forbedret utfall sett. Det er fortsatt ukjent om tidlig oppdagelse av PML og seponering av MabThera kan gi samme stabilisering og forbedret resultat. Ved non-Hodgkins lymfom og kronisk lymfatisk leukemi: Pasienter med et høyt antall (>25 000/mm³) sirkulerende maligne celler, som pasienter med KLL, som kan ha høyere risiko for å utvikle særlig alvorlig cytokin frigjøringssyndrom («cytokine release syndrome»), bør behandles med meget stor forsiktighet. Under 1. infusjon må disse pasientene følges svært nøye, og redusert infusjonshastighet eller deling av dosen over 2 dager i den 1. syklusen og følgende sykluser, bør vurderes dersom lymfocyttellingen fortsatt er >25 000/m³. Alvorlig cytokin frigjøringssyndrom er karakterisert ved uttalt dyspné, ofte i sammenheng med bronkospasme og hypoksi, i tillegg til feber, frysninger, skjelvinger, urticaria og angioødem. Syndromet kan være assosiert med noen elementer av tumorlysesyndrom slik som hyperurikemi, hyperkalemi, hypokalsemi, hyperfosfatemi, akutt nyresvikt, forhøyet laktatdehydrogenase (LDH), og akutt respirasjonssvikt og død. Akutt respirasjonssvikt kan være kombinert med funn av lungeinfiltrasjon eller lungeødem, synlig på et røntgenbilde av lungene. Pasienter med redusert lungekapasitet eller med tumorinfiltrasjon i lungene bør behandles med forsiktighet. Infusjonen må stoppes umiddelbart ved alvorlig cytokin frigjøringssyndrom, og omfattende symptomatisk behandling må igangsettes. Da innledende bedring i kliniske symptomer kan følges av ny forverring av tilstanden, bør disse pasientene monitoreres nøye inntil tumorlysesyndrom og infiltrasjon av lungene er avdekket eller utelukket. Videre MabThera-behandling etter fullstendig restitusjon har sjelden ført til gjentatt cytokin frigjøringssyndrom. Cytokin frigjøringssyndrom sammen med hypotensjon og bronkospasme er vanligvis reversible symptomer når infusjonen avbrytes, og det administreres et antipyretikum, et antihistamin, samt av og til også oksygen, i.v. saltvann eller bronkodilaterende midler og glukokortikoider ved behov. Legemidler, som f.eks. adrenalin, antihistaminer og kortikosteroider, til behandling av overfølsomhetsreaksjoner skal finnes tilgjengelig for umiddelbar bruk i tilfelle en allergisk reaksjon inntreffer under MabThera-administrering. Klinisk manifestasjon av anafylaksi og cytokin frigjøringssyndrom kan synes lik. Reaksjoner som følge av overfølsomhet er mindre hyppige enn reaksjoner knyttet til cytokinfrigjøring. Ettersom hypotensjon kan forekomme under MabThera-infusjon, bør det overveies å avbryte behandlingen med antihypertensiver 12 timer før infusjonen. Angina pectoris eller hjertearytmier (som atrieflutter eller -flimmer), hjertesvikt eller hjerteinfarkt, har forekommet hos pasienter med tidligere hjertesykdom i anamnesen. Disse pasientene bør overvåkes nøye. Periodisk kontroll av blodstatus, inkl. trombocyttelling bør overveies under behandling, ettersom klinisk erfaring fra nøytropene og/eller trombocytopene pasienter er begrenset. MabThera skal ikke administreres hos pasienter med en aktiv alvorlig infeksjon (f.eks. tuberkulose, sepsis og opportunistiske infeksjoner). Forsiktighet bør utvises ved bruk av MabThera hos pasienter med tilbakevendende eller kroniske infeksjoner i anamnesen, eller med underliggende forhold som ytterligere kan predisponere pasienten for alvorlige infeksjoner. Tilfeller av hepatitt B reaktivering, inkl. dødelig fulminant hepatitt, er rapportert ved MabThera-behandling, primært hos pasienter eksponert for cytotoksisk kjemoterapi. Begrenset informasjon hos residiverende/refraktære KLL-pasienter, antyder at MabThera-behandling kan forverre utfallet ved primær hepatitt B-infeksjon. Screening av hepatitt B-virus (HBV) skal alltid utføres på pasienter med risiko for HBV-infeksjon før oppstart av behandling. Bærere av hepatitt B og pasienter med hepatitt B i anamnesen skal følges opp tett for kliniske- og laboratorietegn på aktiv HBV-infeksjon i løpet av behandlingen og i flere måneder etter endt terapi. Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) er i svært sjeldne tilfeller rapportert ved bruk innen NHL og KLL. Ved revmatoid artritt: Metotreksatnaive-populasjoner: MabThera er ikke anbefalt til pasienter som ikke tidligere har fått behandling med metotreksat, siden et gunstig nytte-risikoforhold ikke er etablert for denne pasientgruppen. Infusjonsrelaterte reaksjoner relatert til frigivelse av cytokiner og/eller andre kjemiske mediatorer kan forekomme. Premedisinering med i.v. glukokortikoid reduserer signifikant insidens og alvorlighetsgrad av disse hendelsene og bør bli administrert før MabThera. De vanligste symptomene er hodepine, kløe, irritasjon i halsen, flushing, urticaria, annet utslett, hypertensjon og feber. Generelt er andelen som opplever infusjonsreaksjoner høyere etter 1. infusjon enn etter 2. infusjon i behandlingssyklusene. Forekomsten av infusjonsrelaterte reaksjoner er lavere ved senere sykluser. Reaksjonene er vanligvis reversible ved reduksjon av infusjonshastigheten, eller avbrytelse av MabThera-infusjonen, og administrering av et antipyretikum, et antihistamin, samt av og til også oksygen, i.v. saltvann eller bronkodilaterende midler og glukokortikoider ved behov. Pasienter med allerede eksisterende kardiologiske tilstander og de som tidligere har opplevd kardiopulmonære bivirkninger skal overvåkes nøye. Avhengig av alvorlighetsgrad på de infusjonsrelaterte reaksjonene og behovet for intervensjoner, skal MabThera seponeres midlertidig eller permanent. Når symptomene er gått fullstendig tilbake, kan infusjonen i de fleste tilfeller gjenopptas med en 50% redusert infusjonshastighet (f.eks. fra 100 mg/time til 50 mg/time). Legemidler til behandling av overfølsomhetsreaksjoner, som f.eks. adrenalin, antihistaminer og kortikosteroider, skal finnes tilgjengelig for umiddelbar bruk i tilfelle en allergisk reaksjon inntreffer under administrering av MabThera. Det er rapportert symptomer fra preeksisterende iskemiske hjertelidelser, som angina pectoris, forkammerflimmer og flutter, hjertefeil-/svikt og/eller myokardialt hjerteinfarkt. Ved kjent hjerteanamnese, og ved tidligere kardiopulmonære bivirkninger, bør risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner forårsaket av infusjonsreaksjoner vurderes før behandling igangsettes, og pasienten overvåkes nøye under infusjon. Siden hypotensjon kan oppstå under infusjon, bør det overveies å holde tilbake antihypertensiver i 12 timer før infusjonen. Alvorlige infeksjoner, inkl. dødsfall, kan forekomme under behandling med MabThera. MabThera skal ikke administreres til pasienter med en aktiv alvorlig infeksjon (f.eks. tuberkulose, sepsis og opportunistiske infeksjoner) eller til alvorlig immunsupprimerte pasienter (f.eks. ved svært lave nivåer av CD4 eller CD8). Leger bør utvise forsiktighet når de vurderer bruk av MabThera hos pasienter med tilbakevendende eller kroniske infeksjoner i anamnesen, eller underliggende tilstander som kan predisponere pasienter ytterligere for alvorlig infeksjon, for eksempel hypogammaglobulinemi. Det anbefales å fastslå immunglobulinnivået før initierende behandling med MabThera. Pasienter som rapporterer tegn og symptomer på infeksjon etter MabThera-behandling, bør snarest undersøkes og gis hensiktsmessig behandling. Før det gis en ny syklus med MabThera-behandling, bør pasienter undersøkes på nytt mht. mulig risiko for infeksjoner. Svært sjeldne tilfeller av dødelig progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) er rapportert etter bruk av MabThera for behandling av revmatoid artritt og autoimmune sykdommer, inkl. systemisk lupus erythematosus (SLE) og vaskulitt. Tilfeller av hepatitt B-reaktivering, inkl. dødelige utfall, er rapportert hos pasienter med revmatoid artritt som er behandlet med MabThera. Bærere av hepatitt B og pasienter med hepatitt B i anamnesen, skal følges opp tett mht. kliniske tegn og med blodprøver, ved tegn på aktiv HBV-infeksjon i løpet av behandlingen og flere måneder etter endt terapi. Legen bør gjennomgå vaksinasjonsstatus for pasient som vurderes for MabThera-behandling, og følge lokale/nasjonale retningslinjer for vaksinering av voksne mot smittsomme sykdommer. Vaksinasjon bør være fullført minst 4 uker før 1. MabThera-infusjon. Levende vaksiner er ikke anbefalt hos pasienter mens de er deprivert for B-celler. Samtidig bruk av MabThera og antirevmatiske legemidler andre enn de som er spesifisert under revmatoid artritt indikasjons- og doseringsavsnittene er ikke anbefalt. Pasienter bør observeres nøye for tegn på infeksjon dersom biologiske legemidler og/eller DMARDs blir brukt etter MabThera-behandling. Immunmodulerende legemidler kan øke risikoen for kreftutvikling. Tilgjengelige data, basert på en begrenset erfaring med bruk av MabThera til pasienter med revmatoid artritt, synes så langt å ikke gi holdepunkt for økt kreftrisiko. En mulig økt risiko for utvikling av solide tumorer kan imidlertid ikke utelukkes.