Forsiktighetsregler: 

Klozapin kan forårsake agranulocytose. Forekomsten av agranulocytose og dødeligheten hos de som utvikler agranulocytose har avtatt betydelig siden opprettingen av blodmonitorering. Følgende forsiktighetsregler knyttet til blodmonitorering er derfor obligatoriske: Før behandling initieres må legen forsikre seg om at pasienten ikke har hatt en hematologisk reaksjon på klozapin tidligere, som har krevd seponering. Preparatet skal ikke forskrives for lengre periode enn intervallet mellom 2 blodkontroller. Før behandling initieres skal det tas opp anamnese og gjøres en somatisk undersøkelse. Pasienter med tidligere hjertesykdom eller med unormale kardiale funn må henvises til spesialist for videre undersøkelser, som kan inkludere EKG. Pasienten skal bare behandles dersom forventet nytte tydelig oppveier risikoen. Behandlende lege bør vurdere EKG før behandling. Pasienter med tidligere forekomst av primære benmargsforstyrrelser bør kun behandles dersom terapeutiske fordeler oppveier risikoen. Denne pasientgruppen bør nøye undersøkes av en hematolog før behandlingen starter. Det bør tas spesielt hensyn til pasienter med lavt antall leukocytter som følge av godartet etnisk nøytropeni, og behandlingsstart skal kun skje i samråd med hematolog. Blodmonitorering: Det skal foretas telling av hvite blodlegemer og differensialtelling innen 10 dager før behandlingsstart. Preparatet skal bare gis til pasienter med normalt antall hvite blodlegemer (≥3,5 × 10⁹/liter) og normalt antall nøytrofile granulocytter (≥2,0 × 10⁹/liter). Telling av hvite blodlegemer og antall nøytrofile granulocytter skal foretas ukentlig de første 18 behandlingsukene og deretter minst hver 4. uke så lenge behandlingen pågår. Blodkontroller skal fortsette i minst 4 uker etter en ev. seponering, eller til normalverdier er gjenopprettet. Pasienten skal ved hver konsultasjon gjøres oppmerksom på at lege må kontaktes så fort tegn på infeksjon, feber, sår hals eller andre forkjølelseslignende symptomer oppstår. Kontroll av hvite blodlegemer og differensialtelling må utføres umiddelbart dersom det oppstår symptomer på eller tegn til infeksjon. Dersom antall hvite blodlegemer faller til mellom 3,5-3,0 × 10⁹/liter eller antall nøytrofile granulocytter faller til mellom 2,0-1,5 × 10⁹/liter er det nødvendig med minst 2 blodkontroller i uken inntil antall hvite blodlegemer og antall nøytrofile granulocytter er stabile, hhv. i områdene 3,0-3,5 × 10⁹/liter og 1,5-2,0 × 10⁹/liter eller høyere. Preparatet skal seponeres straks dersom antall hvite blodlegemer synker til under 3,0 × 10⁹/liter eller antall nøytrofile granulocytter synker til under 1,5 × 10⁹/liter på et hvilket som helst tidspunkt under behandlingen. Det anbefales at de hematologiske verdiene bekreftes ved at det utføres 2 blodtellinger på 2 påfølgende dager. Behandlingen skal imidlertid seponeres etter første telling. Telling av hvite blodlegemer og differensialtelling bør i slike tilfeller utføres daglig og pasienten bør overvåkes nøye, særlig med henblikk på tegn på infeksjon og influensalignende symptomer. Etter seponering må hematologiske evalueringer foretas helt til normaltilstand er gjenopprettet. Dersom antall hvite blodlegemer, til tross for seponering, faller til under 2,0 × 10⁹/liter og/eller antall nøytrofile granulocytter faller til under 1,0 × 10⁹/liter, må tilstanden håndteres under veiledning av en erfaren hematolog. Pasienter som tidligere har avsluttet behandling med klozapin som følge av nedsatt antall hvite blodlegemer eller nedsatt antall nøytrofile granulocytter (se ovenfor), skal ikke re-eksponeres for klozapin. Pasienter som er behandlet med klozapin i mer enn 18 uker, og som har avbrutt behandlingen i mer enn 3 dager, men mindre enn 4 uker, skal følges opp med måling av antall hvite blodlegemer og, om mulig, antall nøytrofile granulocytter ukentlig i ytterligere 6 uker. Dersom ingen hematologiske uregelmessigheter observeres, kan blodkontrollen fortsettes hver 4. uke. Dersom behandlingen med klozapin har vært avbrutt i 4 uker eller lengre må dosen re-titreres, og det er nødvendig med ukentlig blodkontroll i 18 uker. Ved tilfeller av eosinofili anbefales seponering dersom eosinofiltallet øker til over 3,0 × 10⁹/liter. Behandlingen kan gjenopptas etter at eosinofiltallet har sunket til under 1,0 ×10⁹/liter. Seponering anbefales også ved tilfeller av trombocytopeni dersom platetallet faller til under 50 × 10⁹/liter. Ortostatisk hypotensjon, med eller uten synkope, kan oppstå under behandlingen. I sjeldne tilfeller kan alvorlig kollaps, som kan være fulgt av hjertestans og/eller respirasjonsstans, oppstå. Slike tilfeller oppstår mer sannsynlig ved samtidig bruk av et benzodiazepin eller andre psykotrope midler, samt i løpet av initial titrering i sammenheng med rask doseøkning. For pasienter med Parkinsons sykdom må blodtrykket måles i både stående og liggende stilling de første ukene av behandlingen. Klozapin er forbundet med en økt risiko for myokarditt, særlig de første 2 månedene av behandlingen. Noen tilfeller av myokarditt har vært fatale. Perikarditt/perikardial effusjon og kardiomyopati er rapportert, noen ganger fatale. Myokarditt eller kardiomyopati må mistenkes hos pasienter som opplever vedvarende takykardi ved hvile (særlig de første 2 månedene av behandlingen), og/eller palpitasjoner, arytmier, brystsmerter og andre tegn og symptomer på hjertesvikt (f.eks. uforklarlig tretthet, dyspné, takypné), eller symptomer som ligner på hjerteinfarkt. Andre symptomer, inkl. influensalignende symptomer, kan oppstå i tillegg. Dersom myokarditt eller kardiomyopati mistenkes må behandlingen med klozapin raskt seponeres og pasienten må umiddelbart henvises til kardiolog. Pasienter med klozapinindusert myokarditt eller kardiomyopati skal ikke re-eksponeres for klozapin. Pasienter med tidligere forekomst av epilepsi skal overvåkes nøye, da doserelaterte kramper er rapportert. I slike tilfeller skal dosen reduseres, og dersom nødvendig skal antikonvulsiv behandling initieres. Pasienter med stabile preeksisterende leverforstyrrelser kan behandles med klozapin, men da under nøye kontroll av leverfunksjonen. Dersom det oppstår symptomer på mulig nedsatt leverfunksjon som kvalme, oppkast og/eller anoreksi, bør det umiddelbart utføres leverfunksjonstester. Dersom økning av leverenzymer er klinisk relevant (>3 × øvre normalgrense), eller dersom det oppstår symptomer på gulsott, skal behandlingen avsluttes. Når leverfunksjonstestene igjen er normalisert, kan behandlingen gjenopptas, men da kun under nøye kontroll av leverfunksjonen. Klozapin har antikolinerg aktivitet. Forsiktighet må utvises ved behandling av pasienter med forstørret prostata og trangvinklet glaukom. Klozapin er assosiert med ulik grad av svekket tarmperistaltikk som spenner fra obstipasjon til tarmobstruksjon, fekal opphopning og paralytisk ileus. I sjeldne tilfeller har disse vært fatale. Det må utvises spesiell forsiktighet hos pasienter som samtidig bruker medikamenter som kan forårsake forstoppelse (særlig medikamenter med antikolinerge egenskaper, slik som noen antipsykotika, antidepressiver og antiparkinson-medikamenter), eller har hatt sykdom i kolon eller operative inngrep i nedre abdomen, da dette kan forverre situasjonen. Det er viktig at forstoppelse oppdages og behandles. Ved klozapinbehandling kan pasienten oppleve en forbigående temperaturøkning til over 38°C, som regel innen de 3 første ukene. Denne feberen er vanligvis benign. Den kan i noen tilfeller følges av en økning eller senkning i antall hvite blodlegemer. Pasienter med feber må observeres nøye for å utelukke muligheten for underliggende infeksjon eller utvikling av agranulocytose. Ved høy feber må muligheten for nevroleptisk malignt syndrom vurderes. Redusert glukosetoleranse og/eller utvikling eller forverring av diabetes mellitus forekommer i sjeldne tilfeller. Svært sjeldne tilfeller av alvorlig hyperglykemi med ketoacidose eller hyperosmolært koma er rapportert hos pasienter som ikke har hatt hyperglykemi tidligere, noen av tilfellene har vært fatale. Seponering av klozapin bør overveies hos pasienter der medisinsk behandling av hyperglykemien ikke lykkes. Klozapin er assosiert med tromboemboli og immobilisering av pasienten må unngås. Tilfeller av venøs tromboembolisme (VTE) er rapportert ved bruk av antipsykotika. Siden pasienter som behandles med antipsykotika ofte har ervervede risikofaktorer for VTE, bør alle mulige risikofaktorer for VTE identifiseres før og under behandling, og forebyggende tiltak igangsettes. Da akutte seponeringsreaksjoner er rapportert etter brå seponering av klozapin, anbefales gradvis seponering. Dersom brå seponering skulle være nødvendig (f.eks. pga. leukopeni), må pasienten observeres nøye mht. tilbakevendende psykotiske symptomer og symptomer relatert til kolinerg «rebound»-effekt som uttalt svetting, hodepine, kvalme, oppkast og diaré. Preparatet inneholder laktose og bør ikke brukes ved sjeldne, arvelige problemer med galaktoseintoleranse, lapp-laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Klozapin kan forårsake sedasjon og mulig redusert krampeterskel, og betjening av maskiner og motorkjøretøyer bør unngås, spesielt de første behandlingsukene. Tilnærmet 3 × økt risiko for cerebrovaskulære bivirkninger med noen atypiske antipsykotika er sett hos demente. Økt risiko for andre antipsykotika eller andre pasientpopulasjoner kan ikke utelukkes. Klozapin skal brukes med forsiktighet hos pasienter med risikofaktorer for slag. Forsiktighet skal utvises ved kjent kardiovaskulær sykdom eller QT-forlengelse i familiehistorien, og ved forskrivning sammen med legemidler som forlenger QT_C-intervallet, eller forårsaker elektrolyttforstyrrelser. Barn og ungdom <16 år: Preparatet skal ikke benyttes pga. manglende sikkerhets- og effektdata. Eldre: Se Dosering. Ortostatisk hypotensjon kan forekomme. Det er rapportert om tilfeller av takykardi. Eldre pasienter, særlig de med kardiovaskulær lidelse, kan være mer påvirkelige for disse effektene. Eldre pasienter kan også være særlig påvirkelige for de antikolinerge effektene av klozapin, som urinretensjon og obstipasjon. Eldre med demens som behandles med antipsykotika har en liten økt risiko for død sammenlignet med de som ikke behandles. Leponex er ikke godkjent for behandling av demensrelaterte atferdsforstyrrelser.