Forsiktighetsregler: 

Oppstart av behandling fører til forbigående reduksjon av hjertefrekvensen og kan også være forbundet med forsinket atrioventrikulær overledning. Alle pasienter bør derfor overvåkes for tegn og symptomer på bradykardi i en periode på 6 timer. Dersom bradyarytmirelaterte symptomer oppstår etter dosering, bør nødvendige kliniske tiltak igangsettes og observasjon fortsette inntil symptomene har opphørt. Etter første dose oppstår reduksjon i hjertefrekvensen innen 1 time og er maks. etter ca. 4-5 timer. Når behandlingen fortsetter går hjertefrekvensen tilbake til baseline innen 1 måned. Ledningsforstyrrelser er typisk forbigående og asymptomatiske, trenger vanligvis ingen behandling og opphører i løpet av de første 24 timene med behandling. Fingolimod er ikke undersøkt hos pasienter med sittende hjertefrekvens <55 slag pr. minutt, pasienter som får samtidig betablokkerbehandling eller hos de som tidligere har hatt synkope. Fingolimod er heller ikke undersøkt hos pasienter med AV-blokk ≥grad 2, «Sick sinus»-syndrom, iskemisk hjertesykdom, kongestiv hjertesvikt eller signifikant kardiovaskulær sykdom. Bruk hos slike pasienter bør baseres på en total nytte-/risikovurdering. Nøye observasjon anbefales ved behandlingsoppstart, pga. risikoen for alvorlige rytmeforstyrrelser. Råd fra kardiolog anbefales før behandlingsoppstart hos disse pasientene. Dersom behandling avbrytes i >2 uker, kan effektene på hjertefrekvens og atrioventrikulær overledning komme tilbake ved gjenopptak av behandling, og samme forsiktighet som ved behandlingsoppstart skal utvises. Legemidler som kan forlenge QT_C-intervallet bør unngås ved relevante risikofaktorer, f.eks. hypokalemi, medfødt QT-forlengelse, kongestiv hjertesvikt, samtidig administrering av antiarytmika klasse IA (f.eks. kinidin, disopyramid) eller klasse III (f.eks. amiodaron, sotalol). En viktig farmakodynamisk effekt av fingolimod er doseavhengig reduksjon av perifert antall lymfocytter til 20-30% av baselineverdien. Før oppstart bør nylig (dvs. innen 6 måneder) hematologisk status (CBC) være tilgjengelig. Periodiske vurderinger av CBC er også anbefalt under behandling og i tilfeller med tegn til infeksjon. Bekreftet absolutt antall lymfocytter <0,2 × 10⁹/liter, bør føre til seponering inntil bedring. Behandlingsoppstart bør utsettes ved alvorlig aktiv infeksjon inntil bedring. Pasienter som ikke har hatt vannkopper eller ikke er vaksinert mot Varicella zoster-virus (VZV), bør testes for antistoffer mot VZV før behandlingsoppstart. VZV-vaksinering av antistoffnegative pasienter bør vurderes før behandling initieres. Behandlingsoppstart bør deretter utsettes i 1 måned, til vaksinen har full effekt. Fingolimods effekt på immunsystemet kan øke risikoen for infeksjoner. Effektive diagnostiske og terapeutiske strategier bør benyttes hos pasienter med symptomer på infeksjon under behandlingen. Seponering bør vurderes dersom pasienten utvikler alvorlig infeksjon og nytte-/risikoforholdet bør vurderes før behandlingen gjenopptas. Eliminasjon av fingolimod etter avsluttet behandling kan ta opptil 2 måneder og overvåkning av infeksjoner bør derfor forsette i denne perioden. Pasienten bør anmodes om å rapportere infeksjonssymptomer under behandling og opptil 2 måneder etter seponering. Makulaødem med eller uten synlige symptomer er rapportert, hovedsaklig i løpet av de første 3-4 månedene. Oftalmologisk vurdering er derfor anbefalt 3-4 måneder etter oppstart. Dersom pasienten rapporterer synsforstyrrelser, bør evaluering av fundus, inkl. makula, utføres. Pasienter som tidligere har hatt uveitt og pasienter med diabetes mellitus har økt risiko for makulaødem. MS-pasienter med diabetes mellitus eller tidligere uveitt bør gjennomgå oftalmologisk evaluering før behandlingsstart og følges opp med evalueringer under behandlingen. Seponering anbefales ved makulaødem. Gjenopptagelse av behandling etter bedring av makulaødem, må vurderes ut i fra individuell nytte/risiko. Behandlingsoppstart bør utsettes ved aktiv viral hepatitt, inntil bedring. Nye (dvs. innen siste 6 måneder) transaminase- og bilirubinverdier bør være tilgjengelige før behandlingsoppstart. I fravær av kliniske symptomer bør levertransaminasenivået monitoreres ved behandlingsmåned 1, 3, 6, 9 og 12, og deretter periodevis. Dersom levertransaminasenivået stiger >5 × ULN bør hyppigere overvåkning igangsettes, inkl. måling av serumbilirubin og alkalisk fosfatase (ALP). Ved gjentatt bekreftelse av levertransaminasenivå >5 × ULN, bør behandlingen seponeres og kun gjenopptas ved normalisering av levertransaminaseverdiene. Ved symptomer på leverdysfunksjon, som uforklarlig kvalme, oppkast, magesmerte, utmattelse, anoreksi, eller gulsott og/eller mørk urin, bør leverenzymenivået sjekkes og fingolimod seponeres ved signifikant leverskade (f.eks. levertransaminasenivåer >5 × ULN og/eller forhøyet serumbilirubinnivå). Fortsatt behandling vil være avhengig av om andre årsaker til leverskade foreligger eller ikke, samt fordelen for pasienten versus risiko for tilbakefall av leverdysfunksjon. Forsiktighet bør utvises ved bruk ved tidligere signifikant leversykdom. Fingolimod reduserer antall lymfocytter i blodet via redistribusjon til sekundære lymfoide organer, og antall lymfocytter i perifert blod kan derfor ikke benyttes til å bestemme status for undertyper av lymfocytter hos en behandlet pasient. Ved laboratorietester som involverer bruk av sirkulerende mononuklære celler, er større blodvolum nødvendig pga. reduksjon i antall sirkulerende lymfocytter. Spesiell forsiktighet er indisert ved behandling av pasienter med ukontrollert hypertensjon. Blodtrykk bør monitoreres jevnlig under behandlingen. Bør brukes med forsiktighet ved alvorlig luftveissykdom, lungefibrose eller kronisk obstruktiv lungesykdom. Dersom behandlingen skal avbrytes, er det nødvendig med en 6-ukers periode uten behandling for å fjerne fingolimod fra sirkulasjonen. Antall lymfocytter går progressivt tilbake til normalt nivå innen 1-2 måneder etter avsluttet behandling. Bruk av immunsuppressiver rett etter avsluttet fingolimodbehandling kan føre til additiv effekt på immunsystemet og forsiktighet må derfor utvises.