Forsiktighetsregler: 

Generelt: Skal bare administreres under oppsyn fra kvalifisert lege som har erfaring med cytotoksisk terapi. Pasienten skal komme seg tilstrekkelig fra akutt giftighet (f.eks. stomatitt, mukositt, nøytropeni, trombocytopeni og generelle infeksjoner) fra tidligere kreftbehandling, før de starter epirubicinbehandling. Behandling med høydose epirubicin (f.eks. ≥90 mg/m² hver 3.-4. uke) forårsaker bivirkninger som sees ved standarddoser (<90 mg/m² hver 3.-4. uke), men alvorlighetsgraden av nøytropeni og stomatitt/mukositt kan øke. Behandling med høydose epirubicin krever spesiell oppmerksomhet for mulige kliniske komplikasjoner pga. omfattende myelosuppresjon. Kardialfunksjon: Kardiotoksisitet kan vise seg ved tidlige (dvs. akutte) eller sene (dvs. forsinkede) bivirkninger. Tidlig kardiotoksisitet av epirubicin består hovedsakelig av sinustakykardi og/eller abnormaliteter ved EKG, f.eks. ikke-spesifikke ST-T-bølgeendringer. Takyarytmi, inkl. premature ventrikulære sammentrekninger, ventrikkeltakykardi og bradykardi, i tillegg til AV-blokk og grenblokk, er også rapportert. Disse bivirkningene fører vanligvis ikke til påfølgende utvikling av forsinket kardiotoksisitet, er sjelden av klinisk betydning og er generelt forbigående, reversible og gir ikke grunnlag for seponering av behandlingen. Forsinket kardiotoksisitet utvikles vanligvis sent i behandlingsforløpet eller i løpet av 2-3 måneder etter at behandlingen er avsluttet, men senere bivirkninger (flere måneder til år etter at behandlingen ble fullført) er også rapportert. Forsinket kardiomyopati vises ved redusert venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF) og/eller tegn og symptomer på kongestiv hjertesvikt (CHF), f.eks. dyspné, pulmonalt ødem, perifere ødem, kardiomegali og hepatomegali, oliguri, ascites, pleural effusjon og galopprytme. Livstruende CHF er den mest alvorlige formen for antracyklinindusert kardiomyopati. Risikoen for å utvikle CHF øker raskt med økende total kumulativ epirubicindose >900 mg/m². En kumulativ dose på 900-1000 mg/m² må bare overskrides med den ytterste forsiktighet (se Egenskaper). Overvåkning av hjertefunksjon: Hjertefunksjonen må vurderes før epirubicinbehandling og monitoreres gjennom behandlingen for å minimere faren for alvorlig nedsatt hjertefunksjon. Risikoen kan reduseres ved regelmessig monitorering av LVEF under behandlingen, med rask seponering ved første tegn på nedsatt funksjon. Forskriftsmessig, kvantitativ metode for gjentatt vurdering av kardial funksjon (evaluering av LVEF) inkl. «multi gated» radionuklidangiografi (MUGA) eller ekkokardiografi (ECHO). En baseline kardial evaluering med et EKG og enten en MUGA-skanning eller ECHO anbefales, særlig ved risikofaktorer for økt kardial toksisitet. Gjentatt MUGA- eller ECHO-bestemmelser av LVEF skal utføres, spesielt ved høyere, kumulative antracyklindoser. Teknikken som benyttes til vurdering skal være den samme i oppfølgingen. Kardiomyopati indusert av antracykliner er forbundet med vedvarende reduksjon av QRS-spenning, forlengning ut over normale grenser av systoliske intervall (PEP) og reduksjon av ejeksjonsfraksjonen (LVET). EKG-endringer kan være indikative på antracyklinindusert kardiomyopati, men EKG er ikke en sensitiv eller spesifikk metode for å følge antracyklinrelatert kardiotoksisitet. Risikofaktorer for kardial toksisitet inkl. aktiv eller sovende kardiovaskulærsykdom, tidligere eller samtidig strålebehandling av mediastinalt/perikardialt område, tidligere behandling med andre antracykliner eller antracenedioner og samtidig bruk av andre legemidler som kan hemme hjertets kontraktilitet eller kardiotoksiske legemidler, f.eks. trastuzumab (se Interaksjoner). Monitorering av hjertefunksjonen må være spesielt streng hos pasienter som får høye kumulative doser og som har risikofaktorer. Kardiotoksisitet kan imidlertid oppstå ved lavere kumulative doser uansett om kardiale risikofaktorer er til stede. Toksisiteten av epirubicin og andre antracykliner eller antracenedioner er sannsynligvis additiv. Hematologisk toksisitet: Epirubicin kan gi myelosuppresjon. Hematologiske profiler skal vurderes før og under hver behandlingssyklus med epirubicin, inkl. differensialtelling av hvite blodceller. Doseavhengig, reversibel leukopeni og/eller granulocytopeni (nøytropeni) er overveiende utslag av hematologisk toksisitet forårsaket av epirubicin og er vanligste, akutte dosebegrensende toksisitet. Leukopeni og nøytropeni er generelt alvorligere ved høydoseregimer, og når nadir i de fleste tilfeller mellom dag 10 og 14 etter administrering. Vanligvis er dette forbigående og antall hvite blodceller/nøytrofiler er i de fleste tilfeller normalt igjen innen dag 21. Trombocytopeni og anemi kan også oppstå. Kliniske konsekvenser av alvorlig myelosuppresjon inkl. feber, infeksjon, sepsis/septikemi, septisk sjokk, blødninger, vevshypoksi eller dødsfall. Sekundær leukemi: Sekundær leukemi, med eller uten en preleukemisk fase, er rapportert for antracykliner, inkl. epirubicin. Sekundær leukemi er vanligere når slike legemidler gis i kombinasjon med DNA-skadelige antineoplastiske midler, i kombinasjon med strålebehandling, hvis pasientene er omfattende forbehandlet med cytotoksiske legemidler eller når antracyklindosene er trappet opp. Disse leukemiene kan ha 1-3 års latenstid (se Egenskaper). Gastrointestinalt: Epirubicin er emetisk. Mukositt/stomatitt oppstår vanligvis tidlig etter administrering og kan, hvis alvorlig, utvikle seg til mukosale ulcerasjoner i løpet av få dager. De fleste pasienter kommer seg fra denne bivirkningen innen 3. behandlingsuke. Leverfunksjon: Elimineres hovedsakelig via det hepatobiliære systemet. Serumbilirubin- og AST-nivåer bør evalueres før og under behandling. Pasienter med økt bilirubin eller AST kan oppleve nedsatt clearance av epirubicin med økning i generell toksisitet. Lavere doser er anbefalt for disse pasientene (se Dosering og Egenskaper). Epirubicin skal ikke gis ved alvorlig hepatisk svekkelse (se Kontraindikasjoner). Påvirkning ved injeksjonsstedet: Flebosklerose kan oppstå etter injeksjon i et lite blodkar eller gjentatte injeksjoner i samme vene. Anbefalte administreringsprosedyrer kan minimere risikoen for flebitt/tromboflebitt på injeksjonsstedet (se Dosering). Ekstravasasjon: Ekstravasasjon av epirubicin under i.v. injeksjon kan produsere lokal smerte, alvorlige vevslesjoner (vesikler, alvorlig cellulitt) og nekrose. Dersom tegn eller symptomer på ekstravasasjon oppstår under i.v. administrering, skal infusjonen umiddelbart stanses. Pasientens smerter kan lettes ved å kjøle ned området og holde det kaldt i 24 timer. Pasienten bør overvåkes nøye den påfølgende tidsperioden, ettersom nekrose kan oppstå etter flere uker. Dersom ekstravasasjon oppstår bør en plastikkirurg kontaktes for å vurdere mulig eksisjon. Tumorlysesyndrom: Epirubicin kan indusere hyperurikemi pga. omfattende purin katabolisme, som medfølger rask legemiddelindusert lyse av neoplastiske celler (tumorlysesyndrom). Urinsyrenivåer i blodet, kalium, kalsiumfosfat og kreatinin bør evalueres etter initial behandling. Hydrering, urinalkalisering og profylakse med allopurinol for å forhindre hyperurikemi kan minimere potensielle komplikasjoner ved tumorlysesyndrom. Forplantningssystem: Epirubicin kan forårsake gentoksisitet. Forskriftsmessige prevensjonsmidler bør tas i bruk av både menn og kvinner som behandles. Genetisk rådgivning bør anbefales til pasienter som ønsker barn etter fullført behandling. Intravesikal administrering: Intravesikal administrering kan gi symptomer på kjemisk cystitt (f.eks. dysuri, polyuri, nokturi, stranguri, hematuri, blæreubehag, nekrose av blæreveggen) og blærekonstriksjon. Spesiell oppmerksomhet er nødvendig for kateteriseringsproblemer (f.eks. uretral obstruksjon pga. massive intravesikale tumorer).