Epirubicin medac

Forsiktighetsregler

Generelt: Skal bare administreres under oppsyn av kvalifisert lege som har erfaring med cytotoksisk terapi. Pasienten skal komme seg tilstrekkelig fra akutt giftighet (f.eks. stomatitt, mukositt, nøytropeni, trombocytopeni og generelle infeksjoner) fra tidligere kreftbehandling, før de starter epirubicinbehandling. Behandling med høydose epirubicinhydroklorid (f.eks. ≥90 mg​/​m² hver 3.-4. uke) forårsaker bivirkninger som sees ved standarddoser (<90 mg​/​m² hver 3.-4. uke), men alvorlighetsgraden av nøytropeni og stomatitt/mukositt kan øke. Behandling med høydose epirubicinhydroklorid krever spesiell oppfølging for mulige kliniske komplikasjoner pga. omfattende myelosuppresjon. Hjertefunksjon: Kardiotoksisitet kan vise seg ved tidlige (dvs. akutte) eller sene (dvs. forsinkede) bivirkninger. Tidlige (dvs. akutte bivirkninger): Tidlig kardiotoksisitet av epirubicin består hovedsakelig av sinustakykardi og​/​eller abnormaliteter ved EKG, f.eks. ikke-spesifikke ST-T-bølgeendringer. Takyarytmi, inkl. premature ventrikulære sammentrekninger, ventrikkeltakykardi og bradykardi, i tillegg til AV-blokk og grenblokk, er også rapportert. Disse bivirkningene fører vanligvis ikke til påfølgende utvikling av forsinket kardiotoksisitet, er sjelden av klinisk betydning og er generelt forbigående, reversible og gir ikke grunnlag for seponering av behandlingen. Sene (dvs. forsinkede bivirkninger: Forsinket kardiotoksisitet utvikles vanligvis sent i behandlingsforløpet eller i løpet av 2-3 måneder etter at behandlingen er avsluttet, men senere bivirkninger (flere måneder til år etter at behandlingen ble fullført) er også rapportert. Forsinket kardiomyopati vises ved redusert venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF) og​/​eller tegn og symptomer på kongestiv hjertesvikt (CHF), f.eks. dyspné, pulmonalt ødem, perifere ødem, kardiomegali og hepatomegali, oliguri, ascites, pleural effusjon og galopprytme. Livstruende CHF er den mest alvorlige formen for antrasyklinindusert kardiomyopati. Risikoen for å utvikle CHF øker raskt med økende totale kumulative doser av epirubicinhydroklorid >900 mg​/​m². En kumulativ dose på 900-1000 mg​/​m² må bare overskrides med den ytterste forsiktighet (se Egenskaper). Overvåkning av hjertefunksjon: Hjertefunksjonen må vurderes før epirubicinbehandling og overvåkes gjennom behandlingen for å minimere faren for alvorlig nedsatt hjertefunksjon. Risikoen kan reduseres ved regelmessig overvåkning av LVEF under behandlingen, med rask seponering ved første tegn på nedsatt funksjon. Forskriftsmessig, kvantitativ metode for gjentatt vurdering av kardial funksjon (evaluering av LVEF) inkl. «multi gated» radionuklidangiografi (MUGA) eller ekkokardiografi (ECHO). En baseline kardial evaluering med et EKG og enten en MUGA-skanning eller ECHO anbefales, særlig ved risikofaktorer for økt kardial toksisitet. Gjentatt MUGA- eller ECHO-bestemmelser av LVEF skal utføres, spesielt ved høyere, kumulative antrasyklindoser. Teknikken som benyttes til vurdering skal være den samme i oppfølgingen. Kardiomyopati indusert av antrasykliner er forbundet med vedvarende reduksjon av QRS-spenning, forlengning ut over normale grenser av systoliske intervall (PEP) og reduksjon av ejeksjonsfraksjonen (LVET). EKG-endringer kan være indikative på antrasyklinindusert kardiomyopati, men EKG er ikke en sensitiv eller spesifikk metode for å følge antrasyklinrelatert kardiotoksisitet. Risikofaktorer for kardial toksisitet inkl. aktiv eller sovende kardiovaskulærsykdom, tidligere eller samtidig strålebehandling av mediastinalt​/​perikardialt område, tidligere behandling med andre antrasykliner eller antracendioner, samtidig bruk av andre legemidler som kan hemme hjertets kontraktilitet eller kardiotoksiske legemidler, f.eks. trastuzumab (se Interaksjoner) med en økt risiko hos eldre. Overvåkning av hjertefunksjonen må være spesielt streng hos pasienter som får høye kumulative doser og som har risikofaktorer. Kardiotoksisitet kan imidlertid oppstå ved lavere kumulative doser uansett om kardiale risikofaktorer er til stede. Toksisiteten av epirubicin og andre antrasykliner eller antracendioner er sannsynligvis additiv. Føtale​/​neonatale kardiotoksiske hendelser, inkl. fosterdød, er sett etter eksponering for epirubicin in utero (se Graviditet, amming og fertilitet). Kardiotoksisitet i kombinasjon med trastuzumab: Hjertesvikt (NYHA-klasse II-IV) er sett ved behandling med trastuzumab alene eller i kombinasjon med epirubicin. Denne kan være moderat til alvorlig og har vært forbundet med død. Trastuzumab og epirubicin bør for tiden ikke brukes som kombinasjon, bortsett fra i et godt kontrollert klinisk studiemiljø med hjerteovervåkning. Pasienter som tidligere har mottatt antrasykliner har også en risiko for kardiotoksisitet ved trastuzumabbehandling, selv om risikoen er lavere enn ved samtidig bruk av trastuzumab og antrasykliner. Den rapporterte halveringstiden til trastuzumab er variabel Substansen kan forbli i sirkulasjonen i opptil 7 måneder. Derfor skal leger unngå antrasyklinbasert terapi i opptil 7 måneder etter avsluttet trastuzumabbehandling, når det er mulig. Hvis antrasykliner brukes før dette tidspunktet, anbefales nøye monitorering av hjertefunksjonen. Hvis symptomatisk hjertesvikt utvikles i løpet av trastuzumabbehandling etter epirubicinbehandling, bør det behandles med legemidler som er vanlig å bruke for dette formålet. Hematologisk toksisitet: Epirubicin kan gi myelosuppresjon. Hematologiske profiler skal vurderes før og under hver behandlingssyklus med epirubicin, inkl. differensialtelling av hvite blodceller. Doseavhengig, reversibel leukopeni og​/​eller granulocytopeni (nøytropeni) er overveiende utslag av hematologisk toksisitet forårsaket av epirubicin og er vanligste, akutte dosebegrensende toksisitet. Leukopeni og nøytropeni er generelt alvorligere ved høydoseregimer, og når nadir i de fleste tilfeller mellom dag 10 og 14 etter administrering. Vanligvis er dette forbigående og antall hvite blodceller​/​nøytrofiler er i de fleste tilfeller normalt igjen innen dag 21. Trombocytopeni og anemi kan også oppstå. Kliniske konsekvenser av alvorlig myelosuppresjon inkl. feber, infeksjon, sepsis/septikemi, septisk sjokk, blødninger, vevshypoksi eller dødsfall. Sekundær leukemi: Sekundær leukemi, med eller uten en preleukemisk fase, er rapportert for antrasykliner, inkl. epirubicin. Sekundær leukemi er vanligere når slike legemidler gis i kombinasjon med DNA-skadelige antineoplastiske midler, i kombinasjon med strålebehandling, hvis pasientene er omfattende forbehandlet med cytotoksiske legemidler eller når antrasyklindosene er trappet opp. Disse leukemiene kan ha 1-3 års latenstid (se Egenskaper). Gastrointestinalt: Epirubicin er emetisk. Mukositt​/​stomatitt oppstår vanligvis tidlig etter administrering og kan, hvis alvorlig, utvikle seg til mukosale ulcerasjoner i løpet av få dager. De fleste pasienter kommer seg fra denne bivirkningen innen 3. behandlingsuke. Leverfunksjon: Elimineres hovedsakelig via det hepatobiliære systemet. Serumbilirubin- og ASAT-nivåer bør evalueres før og under behandling. Pasienter med økt bilirubin eller ASAT kan oppleve nedsatt clearance av epirubicin med økning i generell toksisitet. Lavere doser er anbefalt for disse pasientene (se Dosering og Egenskaper). Epirubicin bør ikke gis ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (se Kontraindikasjoner). Påvirkning på injeksjonsstedet: Flebosklerose kan oppstå etter injeksjon i et lite blodkar eller gjentatte injeksjoner i samme vene. Anbefalte administreringsprosedyrer kan minimere risikoen for flebitt/tromboflebitt på injeksjonsstedet (se Dosering). Ekstravasasjon: Ekstravasasjon av epirubicin under i.v. injeksjon kan produsere lokale smerter, alvorlige vevslesjoner (vesikler, alvorlig cellulitt) og nekrose. Dersom tegn eller symptomer på ekstravasasjon oppstår under i.v. administrering, skal infusjonen umiddelbart seponeres. Bivirkninger fra ekstravasasjon av antrasykliner kan forebygges eller reduseres med umiddelbar bruk av spesifikk behandling, f.eks. deksrazoksan. Pasientens smerter kan lettes ved å kjøle ned området og holde det kaldt, bruk av hyaluronsyre og DMSO. Pasienten bør overvåkes nøye den påfølgende tidsperioden, ettersom nekrose kan oppstå etter flere uker. Dersom ekstravasasjon oppstår bør en plastikkirurg kontaktes for å vurdere mulig eksisjon. Tumorlysesyndrom (TLS): Epirubicin kan indusere hyperurikemi pga. omfattende purin katabolisme, som medfølger rask lysering av neoplastiske celler (TLS), indusert av legemidlet. Urinsyrenivåer i blodet, kalium, kalsiumfosfat og kreatinin bør evalueres etter initial behandling. Hydrering, urinalkalisering og profylakse med allopurinol for å forhindre hyperurikemi kan minimere potensielle komplikasjoner ved TLS. Immunsuppressive effekter​/​økt mottakelighet for infeksjoner: Vaksinering med levende vaksine bør unngås hos pasienter som er immunkompromitterte av kjemoterapimidler inkl. epirubicin, da det kan føre til alvorlige eller fatale infeksjoner (se Interaksjoner). Dette gjelder også i 6 måneder etter at kjemoterapi har blitt avsluttet. Drepte eller inaktiverte vaksiner kan gis til pasienter som mottar epirubicin, men en slik vaksine kan gi redusert respons. Kontakt med personer som nylig har blitt vaksinert mot polio skal unngås. Forplantningssystem: Epirubicin kan forårsake gentoksisitet. Sikre prevensjonsmidler bør tas i bruk av både menn og kvinner som behandles. Genetisk rådgivning bør anbefales til pasienter som ønsker barn etter fullført behandling. Intravesikal administrering: Intravesikal administrering kan gi symptomer på kjemisk cystitt (f.eks. dysuri, polyuri, nokturi, stranguri, hematuri, blæreubehag, nekrose av blæreveggen) og blærekonstriksjon. Spesiell oppmerksomhet er nødvendig for kateteriseringsproblemer (f.eks. uretral obstruksjon pga. massive intravesikale tumorer). Skulle det være urinrefluks fra blæren inn i nyrebekken (vesikoureteral refluks), er det nødvendig med regelmessig overvåkning av nyrefunksjonen. Hjelpestoffer: Preparatet inneholder 0,154 mmol (3,54 mg) natrium pr. ml, som det må tas hensyn til ved natriumbegrenset diett. Hetteglass 5 ml inneholder <1 mmol natrium (23 mg), og er så godt som natriumfritt. Hetteglass 10 ml, 25 ml, 50 og 100 ml inneholder hhv. natriummengde (% angitt tilsv. WHOs anbefalte maks. daglige inntak for voksne) 35,42 mmol (tilsv. 1,77%), 88,55 mmol (4,43%), 177,1 mmol (8,86%) og 354,21 mmol (17,71%). Bilkjøring og bruk av maskiner: Ikke systematisk undersøkt. Epirubicin kan føre til episoder med kvalme og oppkast som midlertidig kan føre til svekket evne til å kjøre bil eller bruke maskiner.