Forsiktighetsregler: 

Pasienten må informeres grundig om at legemidlet skal administreres 1 gang ukentlig og ikke hver dag. Pasienten bør overvåkes nøye slik at tegn på toksiske effekter eller bivirkninger kan oppdages og evalueres med minst mulig forsinkelser. Bør kun administreres av eller under oppsyn av lege med kunnskap og erfaring med antimetabolittbehandling. Pasienten må informeres grundig om risikoen ved bruk og anbefalte forholdsregler vedrørende sikkerhet, pga. muligheten for alvorlige (inkl. fatale) toksiske reaksjoner. Doser >20 mg/uke kan være forbundet med signifikant økning i toksisitet, spesielt benmargssuppresjon. Kan forårsake nedsatt fertilitet, oligospermi, menstruasjonsforstyrrelser og amenoré under behandling og i kort tid etter seponering. Forårsaker embryotoksisitet, abort og føtale misdannelser. Risiko mht. effekter på reproduksjon diskuteres med fertile pasienter. Før igangsetting av behandling eller restart etter hvileperiode: Blodcelletelling av fullblod med differensial- og blodplatetelling, kontroll av leverenzymer, bilirubin, serumalbumin, brystrøntgen og nyrefunksjonstester. Hvis klinisk indisert bør tuberkulose og hepatitt ekskluderes. Under behandling (minst 1 gang i måneden de første 6 månedene og deretter hver 3. måned): Økt hyppighet av kontroller bør vurderes ved doseøkning. Undersøkelse av munn og hals for endringer i slimhinnen. Full blodcelletelling med differensial- og blodplatetelling. Hematopoetisk suppresjon forårsaket av metotreksat kan oppstå brått og ved tilsynelatende sikre doser. Betydelig fall i antall hvite blodceller eller blodplater indikerer umiddelbar seponering og passende støttende behandling. Pasienten skal rådes til å rapportere alle tegn og symptomer på infeksjon. Pasienter som samtidig får hematotoksiske legemidler (f.eks. leflunomid) bør overvåkes nøye med blodcelle- og blodplatetelling. Leverfunksjonstester: Spesiell forsiktighet bør utvises ved levertoksisitet. Behandling bør ikke igangsettes eller bør seponeres hvis unormale leverfunksjonstester eller unormal leverbiopsi foreligger eller utvikles under behandling. Slike tilstander bør normaliseres innen 2 uker etter seponering. Deretter kan behandling gjenopptas. Ingen data understøtter bruk av leverbiopsi for overvåking av levertoksisitet ved revmatoide indikasjoner. For psoriasispasienter er behov for leverbiopsi før og under behandling kontroversielt. Videre forskning er nødvendig for å klarlegge om flere kjemiske levertester eller propeptid av type III kollagen kan oppdage levertoksisitet i tilstrekkelig grad. Vurdering bør gjøres individuelt og skille mellom pasienter med og uten risikofaktorer, som tidligere stort alkoholinntak, vedvarende forhøyet leverenzymnivå, tidligere leversykdom, arvelig leversykdom i familien, diabetes mellitus, fedme og tidligere eksponering for levertoksiske legemidler eller kjemikalier, forlenget metotreksatbehandling eller kumulative doser på ≥1,5 g. Overvåking av leverenzymer i serum: Forbigående økninger i transaminaser til 2-3 × øvre normalområde er rapportert med en hyppighet på 13-20%. Ved vedvarende forhøyet leverenzymnivå bør dosereduksjon eller seponering vurderes. Pga. av potensielle toksiske levereffekter, bør andre levertoksiske legemidler unngås med mindre strengt nødvendig. Bruk av alkohol bør unngås eller minimeres. Ved samtidig bruk av andre levertoksiske legemidler (f.eks. leflunomid) eller hematotoksiske legemidler bør leverenzymene overvåkes nøyere. Overvåkning av nyrefunksjon: Nyrefunksjon bør overvåkes med nyrefunksjonstester og urinanalyser. Metotreksat elimineres hovedsakelig via nyrene og økte serumkonsentrasjoner er forventet ved nedsatt nyrefunksjon, noe som kan gi alvorlige bivirkninger. Kontroller bør foretas hyppigere hos eldre, ved samtidig bruk av legemidler som påvirker elimineringen av metotreksat, gir nyreskade (f.eks. NSAIDs) eller som kan nedsette dannelsen av blodceller. Dehydrering kan forverre toksisiteten av metotreksat. Respirasjonssystemet: Akutt eller kronisk interstitiell pneumoni, ofte forbundet med eosinofili, kan oppstå. Dødsfall er rapportert. Symptomer kan inkl. dyspné, hoste (spesielt ikke-produktiv tørrhoste) og feber. Pasienten bør derfor overvåkes mht. dette ved hvert oppfølgingsbesøk. Pasienten bør informeres om risiko for pneumoni og rådes til å kontakte lege umiddelbart ved utvikling av vedvarende hoste og dyspné. Metotreksat bør seponeres ved lungesymptomer, og grundig undersøkelse (inkl. brystrøntgen) gjennomføres for å utelukke infeksjon. Dersom metotreksatindusert lungesykdom mistenkes, bør kortikosteroidbehandling igangsettes og metotreksatbehandlingen bør ikke restartes. Lungesymptomer krever rask diagnostisering og seponering. Pneumonitt kan forekomme ved alle doser. Metotreksat kan nedsette responsen på vaksinering og påvirke immunologiske testresultater. Spesiell forsiktighet bør utvises ved inaktive kroniske infeksjoner (f.eks. Herpes zoster, tuberkulose, hepatitt B/C) pga. mulig aktivering. Maligne lymfomer kan opptre ved lave doser, og behandlingen må seponeres. Ved mangel på spontan regresjon av lymfomer bør cellegiftbehandling igangsettes. Pleural effusjon og ascites bør tappes før metotreksatbehandling igangsettes. Diaré og ulcerøs stomatitt kan være toksiske effekter som krever seponering, hvis ikke kan blødende enteritt og dødsfall forårsaket av intestinal perforasjon forekomme. Dermatitt forårsaket av strålebehandling samt solbrenthet kan komme tilbake under metotreksatbehandling («recall»-reaksjon). Psoriatiske lesjoner kan forverres ved UV-stråling og samtidig bruk av metotreksat. Bruk hos barn <3 år er ikke anbefalt.