Forsiktighetsregler: 

Ribavirin monoterapi skal ikke benyttes. Ved eksisterende eller tidligere alvorlige psykiatriske lidelser, skal behandlingen kun startes etter individuell diagnose og hensiktsmessig terapeutisk behandling av den psykiatriske lidelsen. Alvorlige CNS-effekter, spesielt depresjon, selvmordstanker og selvmordsforsøk, samt aggressiv atferd (noen ganger rettet mot andre, sånn som drapstanker), bipolare lidelser, mani, forvirring og endret mental status er observert, også etter avsluttet behandling, hovedsakelig under den 6 måneders lange oppfølgingsperioden. Pasienter skal kontrolleres nøye for tegn og symptomer på psykiatriske lidelser. Ved psykiatriske eller CNS-relaterte problemer, inkl. klinisk depresjon, anbefales tett oppfølging fra behandlende lege. Potensiell alvorlighet må tas i betraktning. Hvis symptomene vedvarer eller forverres, bør behandlingen seponeres. Gjeldende retningslinjer for behandling bør konsulteres med hensyn på om leverbiopsi før behandlingsstart er nødvendig. Ved normal ALAT vil utvikling av fibrose vanligvis foregå med lavere hastighet enn ved forhøyede verdier. Dette må vurderes i sammenheng med andre kriterier (genotype, alder, ekstrahepatiske manifestasjoner, risiko for smitteoverføring etc.) før avgjørelse om behandling tas. Ribavirin har teratogent potensiale, se graviditet og amming. Ribavirin er mutasjonsfremmende i noen in vivo og in vitro gentoksisitetstester. En mulig karsinogen effekt av ribavirin kan ikke utelukkes. Risiko for utvikling av anemi er minst ved bruk av lave doser (800 mg) ribavirin, og er høyere hos kvinner enn hos menn. Utvikling av anemi kan føre til svekket hjertefunksjon og/eller forverring av symptomer på koronarsykdom. Ribavirin skal derfor gis med forsiktighet ved tidligere hjertesykdom. Hjertestatus skal vurderes før behandlingen innledes og overvåkes klinisk under behandlingen. Dersom forverring oppstår, skal behandlingen seponeres. Pasienter med kongestiv hjertesvikt, tidligere myokardinfarkt, og/eller tidligere eller nåværende hjerterytmeforstyrrelser i anamnesen skal overvåkes nøye. Det anbefales at EKG utføres før og under behandling ved tidligere hjerteabnormaliteter. Hjertearytmier (primært supraventrikulære) vil vanligvis respondere på konvensjonell behandling, men kan kreve at behandlingen må avbrytes. Pancytopeni og benmargsuppresjon er rapportert i litteraturen til å forekomme innen 3-7 uker etter administrering av ribavirin og et peginterferon sammen med azatioprin. Denne myelotoksisiteten var reversibel innen 4-6 uker etter seponering av HCV antiviral behandling inkl. azatioprin, og gjentok seg ikke ved gjeninnføring av hver behandling alene. Bruk av kombinasjonsbehandling hos HCV-pasienter der tidligere behandling har sviktet, er ikke tilstrekkelig undersøkt hos pasienter som seponerte tidligere behandling pga. hematologiske bivirkninger. Leger som vurderer behandling av disse pasientene bør nøye vurdere risikoen opp mot nytten av ny behandling. Ved en akutt overfølsomhetsreaksjon (f.eks. urticaria, angioødem, bronkokonstriksjon, anafylaksi) må behandlingen avbrytes umiddelbart og nødvendig medisinsk behandling gis. Ved forbigående utslett behøver ikke behandlingen avbrytes. Hos pasienter som utvikler hepatisk dekompensasjon, bør behandlingen seponeres. Hvis ALAT-nivåene øker progressivt og i klinisk signifikant grad, trass i dosereduksjon, eller følges av samtidig økning i bilirubin, bør behandlingen avbrytes. Farmakokinetikken for ribavirin er endret ved nedsatt nyrefunksjon. Det anbefales derfor at nyrefunksjonen undersøkes hos alle pasienter før behandlingen startes, fortrinnsvis ved å måle kreatininclearance. En betydelig økning i plasmakonsentrasjonen for ribavirin er observert ved anbefalt doseringsregime hos pasienter med serumkreatinin >2 g/dl eller med kreatininclearance <50 ml/minutt. Ekstrem forsiktighet er påkrevd hos disse pasientene. Hemoglobinkonsentrasjonen må overvåkes nøye under behandlingen og korrigerende tiltak iverksettes om nødvendig. Pga. sjeldne tilfeller av øyeforandringer ved kombinasjonsbehandling med alfa-interferoner, bør øyeundersøkelse utføres før oppstart av behandling og ev. oppfølging. Behandlingen bør avbrytes ved utvikling av nye eller forverrede oftalmologiske lidelser. Sikkerhet og effekt av behandling hos pasienter med levertransplantasjon eller andre transplantasjoner er ikke utredet. Avstøtning av lever og nyre er rapportert med peginterferon alfa-2a, alene eller i kombinasjon ribavirin. Kronisk hepatitt C-pasienter koinfisert med hiv, og som derfor behandles med «Highly Active Anti-Retroviral Theraphy» (HAART), kan ha en økt risiko for alvorlige bivirkninger (f.eks. melkesyreacidose, perifer nevropati, pankreatitt). Koinfiserte pasienter med fremskreden cirrhose som behandles med HAART, har økt risiko for leverdekompensasjon og muligens død ved kombinasjonsbehandling med ribavirin og interferoner. Ved oppstart av behandling hos koinfiserte pasienter med cirrhose, kan følgende settes i sammenheng med leverdekompensasjon: Økt serum bilirubin, redusert hemoglobin, økt alkalisk fosfatase eller redusert antall blodplater, og behandling med didanosin (se Interaksjoner). Forsiktighet skal derfor utvises når peginterferon alfa-2a og ribavirin adderes til HAART-terapi. Samtidig bruk av ribavirin og zidovudin anbefales ikke pga. økt risiko for anemi. Under behandling skal koinfiserte pasienter monitoreres nøye med hensyn til tegn og symptomer på leverdekompensasjon (inkl. ascites, encefalopati, blødende varicer, nedsatt syntetisk leverfunksjon, f.eks. «Child-Pugh»-verdi på 7 eller høyere). «Child-Pugh»-verdien kan påvirkes av faktorer som er relatert til behandlingen (dvs. indirekte hyperbilirubinemi, nedsatt albumin) og kan ikke nødvendigvis tilskrives leverdekompensasjon. Behandling med ribavirin i kombinasjon med peginterferon alfa-2a eller interferon alfa-2a skal avbrytes umiddelbart ved leverdekompensasjon. Hematologiske og biokjemiske standardtester (blodstatus og differensialtelling, trombocyttall, elektrolytter, serumkreatinin, leverfunksjonstester, urinsyre) må utføres på alle pasienter før oppstart av behandlingen. Akseptable utgangsverdier som kan betraktes som retningslinjer før innledning av behandling er: Hemoglobin ≥12 g/dl (kvinner), ≥13 g/dl (menn), trombocytter ≥90 000/mm³, nøytrofiler ≥1500/ mm³. Laboratorieundersøkelsene skal videre utføres i uke 2 og 4 av behandlingen, og deretter periodevis etter klinisk skjønn. Forsiktighet bør utvises ved behandling av hiv-HCV koinfiserte pasienter med lave CD4-tall (<200 celler/μl). Urinsyrenivået kan øke under behandlingen pga. hemolyse. Muligheten for utvikling av urinsyregikt må følges opp hos predisponerte pasienter. Dentale og periodontale sykdommer, samt munntørrhet, kan forekomme ved langtidsbehandling i kombinasjonsterapi med peginterferon alfa-2a. Pasienten bør pusse tenner nøye 2 ganger daglig og ha jevnlig tannlegeundersøkelse. Munnen bør skylles godt etter ev. oppkast.